Temat pracy :
„RZS –leczenie fizkoterapeutyczne ”

RZS ( reumatoidalne zapalenie stawów )
Jest zapalną, przewlekła układową chorobą tkanki łącznej o podłożu immunologicznym , której głównym objawem klinicznym jest zapalenie wielu stawów, zwykle symetrycznych , w tym zawsze drobnych stawów obu rąk. Chorobę charakteryzuje także występowanie zmian pozastawowych i powikłań układowych.
Może przebiegać w dwóch postaciach . Postać stawowa charakteryzuje się zapaleniem maziówki ( tu powstaje patologiczna tkanka –łuszczka) , uszkodzenie chrząstki, kości, kaletek i ścięgien. W postaci układowej dochodzi do zajęcia innych narządów ( serce, płuca, nerki, skóra, naczynia krwionośne , układ nerwowy , oczy, węzły chłonne i śledziona)
Przyczyny choroby nie sa dokładnie znane , wymienia się wiele czynników sprzyjających zachorowaniu ( predyspozycja genetyczna, płeć żeńska , kompleksy immunologiczne w stawach , zakażenia wirusowe, defekt immunologiczny )
Choroba ma charakter ciągły lub cykliczny z okresami zaostrzeń lub remisji. Rozwój RZS może ułożyć się według 3 schematów :
1. Typ I – monocykliczny – występuje rzut choroby , potem remisja
2. Typ II- policykliczny – może trwać bez przerwy
3. Typ III – postępujący- dotyczy złośliwych i układowych postaci RZS
Wczesne zmiany w RZS dotyczą błony maziowej stawów. Do stawów wnika ziarnina reumatoidalna niszcząc chrząstkę stawową i kość. Na powierzchni chrząstki widoczna jest patologiczna łuszczka. Z czasem dochodzi do niszczenia powierzchni stawowych, przy stawowej osteoporozy, uszkodzenia struktur okołostawowych ( łąkotek, więzadeł , ścięgien i ich przyczepów) oraz zaników mięśniowych . Dochodzi do patologicznych zmian w naczyniach krwionośnych oraz uszkodzenia nerwów obwodowych. Równocześnie przebiegają procesy naprawcze ( zrosty włókniste i kostne ) co prowadzi do deformacji i usztywnienia stawów. Typową zmianą w RZS jest guzek reumatoidalny , powstający najczęściej w tkance podskórnej a także miejscach narażonych na ucisk ( okolica kłykcia , potylica, nad wyrostkami kolczystymi kręgów , na ścięgnie piętowym , na rzepce) można je zlokalizować także w narządach wewnętrznych ( płuca, serce, nerki )
Początek choroby jest powolny , występują stany podgorączkowe , pobolewania stawów, mięśni, parestezje w kończynach. Obserwuje się także brak apetytu, spadek masy ciała oraz ogólne zmęczenie. Choroba występuje w różnym wieku, częściej u kobiet niż u mężczyzn. U większości pacjentów początek choroby charakteryzuje się zapaleniem stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych rąk oraz śródstopno-paliczkowych stóp. Skóra rąk staje się ścieńczała i nadmiernie potliwa, pojawiają się zaniki mięśni międzykostnych i glistowatych. W miarę postępu choroby proces zapalny obejmuje coraz większą liczbę stawów w kierunku od obwodu do linii środkowej ciała. RZS może także rozpocząć się nietypowo – zmianami zapalnymi jednego dużego stawu, zapaleniem pochewek ścięgnistych i ścięgien lub ostrym zapaleniem wielostawowym. Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie. Kryteria 1–4 muszą występować co najmniej przez 6 tygodni.

Charakterystyczne objawy kliniczne w RZS:
- bolesność uciskowa i ruchowa stawów,
-obrzęk stawów
-wysięki w stawach
-ograniczenie ruchomości
- sztywność poranna
-zanik mięśni
-guzki reumatoidalne
-zmiany destrukcyjne u deformacje stawów

Fizykoterapia w RZS
Fizykoterapia w rehabilitacji pacjenta z RZS stanowi metodę pomocniczą w leczeniu dolegliwości bólowych. Zabiegi fizykalne stosuje się najczęściej przed ćwiczeniami . Główne cele zabiegów to zmniejszenie bolesności stawów i sąsiednich tkanek , zmniejszenie stanu zapalnego , działanie resorpcyjne a także poprawa krążenia w kończynach.
Wśród wielu zabiegów fizykalnych za najskuteczniejsze stosowane u osób chorujących na RZS wymienia się termoterapię ( głównie krioterapie ) ultradźwięki , elektrostymulację TENS, jak również biostymulacje laserową. Z dobrym skutkiem stosuje się także prądy diadynamiczne , interferencyjne, pole magnetyczne , hydroterapię ( masaż podwodny, wirowy).
Zastosowanie powyższych zabiegów wpływa na skracanie czasu sztywności porannej stawów . Działa również przeciwbólowo .

Krioterapia miejscowa i ogólna
Zabieg ten szczególnie zalecany jest w stanach ostrych RZS, gdzie dokucza pacjentowi duża sztywność i ból stawów. W RZS wykorzystuje się następujące skutki krioterapii: działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne , przeciwkrwotoczne, zmniejszanie obrzęków zapalnych , obniżanie temperatury tkanek w procesach zapalnych.
W RZS najczęściej stosujemy zabieg o działaniu miejscowym z użyciem ciekłego azotu- temperatura u wylotu dyszy wynosi od -160 C do -196 C , CO2 (-78 C) , nadmuchu zimnego powietrza (-35 C) . Zabieg nie powinien obejmować więcej niż 5 stawów , przy czym ręka , stopa oraz kręgosłup traktowane są jako jeden zespół małych stawów. Odległość dyszy od ciała pacjenta powinna wynosić więcej niż 15 cm , czas trwania zabiegu wynosi od 30 sekund do 3 minut , Zaleca się od 10-20 zabiegów w cyklu terapeutycznym.

Ciepłolecznictwo
Do typowych zabiegów ciepłoleczniczych wykorzystuje się :gorące powietrze, parę wodną , wodę, parafinę, woreczki z piaskiem , peloidy ( borowina) .
W leczeniu wykorzystuje się następujące działanie ciepła : przeciwbólowe, rozluźniające napięte mięśnie i przeciwzapalne. Inne efekty powyższych zabiegów to : poprawa rozciągliwości tkanki kolagenowej , wzrost lepkości mazi stawowej , poprawa trofiki tkanek i zwiększenie ruchomości w stawach. Ciepło ma działanie kojące i uspokajające.
Należy pamiętać, że ciepło może również nasilać istniejące infekcje stanów zapalnych i zwiększać przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych wywołując obrzęk i krwawienie. Zabiegi ciepłolecznicze ogólne ( sauna, kąpiele i kąpiele borowinowe , całkowite kąpiele w gorącej wodzie lub piasku) są przeciwwskazane w RZS gdyż ogólne przegrzewanie chorego może obudzić uśpiony w okresie remisji proces zapalny.
W okresie podostrym i remisji stosuje się zabiegi o działaniu miejscowym ( okłady parafinowe, okłady ciepłym piaskiem )
okłady parafinowe aplikuje się w temperaturze 40-60 C , czas ich trwania wynosi 30-45minut. W zabiegu tym wykorzystuje się właściwośći fizyczne parafiny tj: duża pojemność cieplna oraz małe przewodnictwo cieplne. Pozwala to na stopniowe i w długim czasie przegrzewanie danej części ciała.

Światłolecznictwo
W RZS stosuje się promieniowanie podczerwone i helioterapie ( w okresach podostrych i remisji ). Najpopularniejszą stosowaną w terapii lampą jest lampa Sollux z kompletem filtrów. Czas trwania zabiegu wynosi 10-20 minut. Zabieg można wykonywać kilka razy dziennie. Żródło promieniowania umieszcza się w odległości od 30 do 120 cm od pacjenta. Rodzaj filtra dobiera się według wskazań . Filtr niebieski działa przeciwbólowo a czerwony stosuje się min. W stanach zapalnych tkanek miękkich , w leczeniu trudno gojących się ran. Wskazaniem do zabiegów są przewlekłe i podostre stany zapalne stawów, tkanek okołostawowych czy skóry.
Często spotykaną w terapii jest również lampa Bioptron , która emituje światło widzialne spolaryzowane. Światło to dociera do wnętrza stawu i wpływa na jego głębokie struktury ( błona maziowa) Jest szczególnie zalecane w chorobach o podłożu zapalnym .

Laseroterapia
Promieniowanie to wywołuje efekty fotochemiczne, mechaniczne i mieszane. Ma na celu zadziałać przeciwbólowo, przeciwobrzękowo oraz przeciwzapalnie. Używane w fizykoterapii lasery cechuje mała moc , najczęściej sa to lasery helowo-neonowe, neodymowych, generujące promieniowanie w zakresie widzialnego promieniowania czerwonego o długości fali 633 nm i mocy 5-25 mW. Penetrują one tkanki na głębokość 10-15 mm. Stosuje się także lasery półprzewodnikowe o długości fali 900 nm i mocy 5-30 mW, które przenikają głębiej . Stąd działając na struktury stawowe wybieramy dłuższe długości fali , działając przeciwobrzękowo wybieramy krótsze długości fali , które penetrują płycej .
W RZS zabiegi stosuje się codziennie , miejscowo lub metodą akupunkturową , czas zabiegu od 5-10 minut, wartość stosowanych energii nie powinna przekraczać 0,2 W/cm2, a częstotliwość impulsów 1000-2500 Hz.

Magnetoterapia
To oddziaływanie na tkanki falą elektromagnetyczną za pomocą pulsującego pola magnetycznego o małej częstotliwości która wnika równomiernie przez wszystkie części ciała, wpływając na potencjał blon komórkowych powodując nasilenie wymiany jonów , przyspieszając procesy elektroosmozy , stymuluje korzystne dla organizmu reakcje biochemiczne. Zmienne pole magnetyczne usprawnia również krążenie obwodowe krwi, powoduje lepsze zaopatrzenie tkanek w tlen i lepsze go wykorzystanie . W terapii wykorzystuje się działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe , a także wpływ na gojenie się ran i zlamań . w chorobach zapalnych stawów stosuje się dawkę : natężenie pola 2 mT , częstotliwość do 12 Hz, czas zabiegu 10-15 minut . Zabieg można wykonywać przez ubranie , bandaże , gips. Terapia ta nie jest termiczna.

Ultradźwięki i fonoforezą
Właściwości wykorzystywane w leczeniu to działanie przeciwbólowe, rozszerzające naczynia krwionośne, zmniejszające napięcie mięśniowe , zmniejszające przewodnictwo nerwowe , hamujące aktywność układu współczulnego , przyspieszające wchłanianie tkankowe ( przeciwobrzękowe).
W przypadku nadzwiekawiania okolic małych stawów rąk czy stóp należy dobrać odpowiednio małą głowicę i nanieść adekwatną ilość substancji sprzęgającej . Podczas zabiegu wykonuje się powolne, koliste ruchy po skórze. Najbezpieczniej jest prowadzić leczenie z zastosowaniem dawki 0,1-0,5 W/cm2 .
Właściwą dawkę terapeutyczna dopiera się w zależności od reakcji pacjenta na zabiegi wstępne . W okresie ostrym stosuje się mniejsze dawki , w okresie przewlekłym stosuje się dawki większe.
W zmianach stawów rąk , stóp i stawu łokciowego stosować należy dawkę 0,3-0,5 W/cm2. W zmianach większych stawów ( kolanowe , barkowe) można stosować większe dawki 0,5-0,8 W/cm2. Należy stosować falę ultradźwiękową o częstotliwości 1MHz gdyż wnika głębiej w tkanki .
Za pomocą UD można wprowadzić leki do tkanek ( fonoforeza ) W RZS stosuje się leki przeciwbólowe i przeciwzapalne w okolicach okołostawowych . Zaleca się następujące parametry : częstotliwość 3MHz, natężenie 0,5-0,8W/cm2, czas 3-4 minuty.

Elektroterapia
W RZS stosuję się głownie jonoforezę za pomocą której wprowadza się leki do tkanek przy pomocy prądu stałego. Stosuję się następujące roztwory leków : chlorowodorek lignokainy, chlorowodorek histaminy czy salicylan sodu. W praktyce u pacjentów z RZS stosuje się często żele i maści z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi tj: naproksen , ibuprofen, diklofenak. Wprowadza się je w okolicę stawu spod katody (+). Do zabiegu stosuje się prąd o natężeniu 10-20 mA prze ok 10 minut.
W RZS szersze zastosowanie znajdują prądy diadynamiczne które łączą działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz przeciwobrzękowe . Oddziaływują także na mięsnie – zwiększają przemianę materii i zwiększają ich siłę. Najsilniejsze działanie przeciwbólowe oraz zmniejszające napięcie mięśni mają prady DF o częstotliwości 100 Hz. W RZS stosuje się zabieg z użyciem prądów DF, CP, MF, LP na stawy kończyn górnych i dolnych oraz okolice kręgosłupa. Natężenie prądu stałego powinno wynosić 2-6 mA, natężenie prądy zmiennego nie powinno być dla pacjenta nieprzyjemne ani bolesne. Czas zabiegu wynosi 8-10 minut, zabieg wykonuje się codziennie , cały cykl obejmuje ok 10 zabiegów.
W praktyce reumatologicznej wykorzystuje się także prądy średniej częstotliwości , najczęściej interferencyjne prądy Nemecka. Mają one zdolność do głębszego przenikania tkanek , słabiej działają na receptory skóry , przez co są lepiej tolerowane przez pacjentów. Dla uzyskania efektu przeciwbólowego i rozluźniającego mięśnie stosuje się częstotliwość prądu od 50-100Hz. Czas zabiegu trwa od 10-15 minut.

Balneoterapia
W RZS stosuje się kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe , solankowe, radoczynne. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe poprawiają ukrwienie i wpływają na oś przysadkowo-nadnerczową i wzmagają wydzielanie glikokortykosteroidów. Kąpiele chlorkowo-sodowe z kolei zmniejszają pobudliwość nerwów oraz wpływają na rozluźnienie mięśni.

Podsumowując , istnieje wiele zabiegów fizykalnych które wpływają na zmniejszenie dolegliwości bólowych w RZS . Ich wybór zależy od tolerancji pacjenta na wybrane czynniki fizyczne jak również od przeciwwskazań do zabiegów czy zaawansowania schorzenia.
Skuteczne leczenie RZS oznacza ustąpienie objawów choroby, dobrą jakość życia oraz zachowanie sprawności. Oprócz podstawowego w tej chorobie leczenia farmakologicznego ważne jest wczesne rozpoczęcie rehabilitacji, a w niektórych przypadkach leczenie chirurgiczne
Różne techniki fizykoterapii , takie jak krioterapia, ultradźwięki, masaże i balneoterapia, pomagają zmniejszyć ból i zapalenie stawów oraz rozluźnić układ mięśniowy.

BIBLIOGRAFIA

„ Rehabilitacja lecznicza w reumatoidalnym zapaleniu stawów „ – Adam Rosławski

„ Fizjoterapia w reumatologii „ – Krystyna księżopolska- Orłowska

„Podstawy kliniczne fizjoterapii w dysfunkcjach narządu ruchu” – Janusz Nowotny

„Fizjoterapia w wybranych chorobach narządów wewnętrznych” – Podręcznik dla studentów AWF w Katowicach

„Fizjoterapia w chorobach układu ruchu” – Małgorzata Paprocka-Borowicz , Marcin Zawadzki