Infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych – zapalenie krtani, nagłośni, zapalenia oskrzeli płuc. Rodzaje, objawy, postepowanie terapeutyczne i pielegnacyjne u dzieci.

Pierwotną przyczyną zakażeń górnych dróg oddechowych są w przeważającej mierze (60-90%) wirusy. Najczęstszą postacią tych zakażeń jest stan zapalny nosogardła wywołany przez rhinowirusy i koronowirusy, który przebiega zwykle jako samoograniczające się zakażenie nosogardła w postaci kataru i zapalenia gardła. Natomiast zakażenia wirusami RS, wirusami paragrypy i grypy czy adenowirusami mają tendencję do rozprzestrzeniania się na jamy oboczne nosogardła, tj. jamę ucha środkowego i zatoki oraz dolne drogi oddechowe, wywołując stany zapalne ucha środkowego, zatok, krtani, tchawicy, zapalenie oskrzeli i odoskrzelowe zapalenie płuc.

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani

Może wystąpić u dziecka w każdym wieku (ale najczęściej po 6. miesiącu życia). Objawy, czyli jak rozpoznać

• świst krtaniowy pojawiający się nagle, najczęściej w nocy, u dziecka w dość dobrym stanie ogólnym

• suchy, „szczekający” kaszel z dusznością wdechową

• objawy poprzedzone są różnie nasilonymi objawami nieżytu nosa lub gardła

• charakterystyczne jest to, że glos dziecka jest ochrypły w spokoju, a w czasie krzyku lub płaczu staje się dźwięczny i czysty; stan dziecka po ekspozycji na zimne powietrze szybko się poprawia.

Zwężenie światła krtani spowodowane obrzękiem śluzówki może mieć różne nasilenie. Okolica podglośniowa stanowi najwęższy odcinek dróg od­dechowych u dzieci, stąd trudności w oddychaniu o różnym stopniu nasilenia,

Zapalenie Nagłośni

Zapalenie nagłośniowej części krtani najczęściej wywołuje Hueinophilitu influenzcie typu B. W krajach, w których wprowadzono szczepienia Hib, zdarza się bardzo rzadko. Jest chorobą o wysokiej śmiertelności! Ze względu na ostry przebieg choroby i gwałtowne narastanie duszności dziecko powinno jak najszybciej znaleźć się w szpitalu transport zawsze w pozycji siedzącej ze względu na zagrażające zatrzymanie oddychania

Objawy :

• Gorączka powyżej 39C

• Ból przy połykaniu ślinotok

• Narastająca duszność wydechowa ze stridorem przy nie zmienionym głosie lub głosie określonym jako barani i bez kaszlu występuje nagle

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani

Może wystąpić u dziecka w każdym wieku (ale najczęściej po 6. miesiącu życia).

Objawy, czyli jak rozpoznać

• świst krtaniowy pojawiający się nagle, najczęściej w nocy, u dziecka w dość dobrym stanie ogólnym

• suchy, „szczekający” kaszel z dusznością wdechową

• objawy poprzedzone są różnie nasilonymi objawami nieżytu nosa lub gardła

• charakterystyczne jest to, że glos dziecka jest ochrypły w spokoju, a w czasie krzyku lub płaczu staje się dźwięczny i czysty; stan dziecka po ekspozycji na zimne powietrze szybko się poprawia.

Zwężenie światła krtani spowodowane obrzękiem śluzówki może mieć różne nasilenie. Okolica podglośniowa stanowi najwęższy odcinek dróg od­dechowych u dzieci, stąd trudności w oddychaniu o różnym stopniu nasilenia,towarzyszące zapaleniu. W Polsce choroba najczęściej występuje w okresie jesienno-zimowym. Chłopcy chorują częściej. Współistnienie alergii oraz nadmierne odżywienie sprzyjają wystąpieniu choroby. Może mieć ona charakter nawrotowy, przy czym wraz z dorastaniem dziecka przerwy między kolejnymi epizodami są coraz dłuższe, a przebieg choroby łagodniejszy.

Schemat leczenia

• leczenie objawowe (w tym bardzo ważna ekspozycja na chłodne powietrze— dziecko ciepło ubrane, w czapce nagłowie trzymane jest pozycji półpionowej przy otwartym oknie)

• podanie deksametazonu parenteralnie (domięśniowo lub dożylnie) jest konieczne w przypadkach przebiegających z większą dusznością.

Zapalenie oskrzeli

Ostre zapalenie oskrzeli należy podejrzewać, jeżeli u dziecka z objawami zakażenia górnych dróg oddechowych pojawi się kaszel i dodatkowo trudności w oddychaniu. U niemowląt i małych dzieci, ze względu na budowę dróg oddechowych, zapaleniu oskrzeli zwykle towarzyszy obturacja. U dzieci starszych zapalenie oskrzeli może być wywołane przez bakterie atypowe Mycoplasma pncunumiae powyżej 5. roku życia oraz Chlamydia pncumoniae zwykle powyżej 10. roku życia.

Objawy, czyli jak rozpoznać

Przebieg kliniczny choroby najczęściej jest bezgorączkowy lub przebiega ze stanem podgorączkowym.

Do innych objawów należą:

• katar

• kaszel, początkowo suchy, następnie wilgotny

• duszność o różnym nasileniu, szczególnie u małych dzieci

• obturacja (świsty i furczenia nad polami płucnymi), często świst słyszany „gołym uchem” podczas oddychania.

Niepowikłane zapalenie oskrzeli trwa zwykle około tygodnia, chociaż kaszel związany z nadreaktywnością oskrzeli może utrzymywać się do 6 tygo­dni, a w przypadku zakażenia Bordelella pertussis nawet do 3 miesięcy (tzw. choroba 100 dni).

W warunkach szpitalnych bardzo ważna jest rola pielęgniarki, jako osoby bezpośrednio opiekującej się dzieckiem z obturacyjnym zapaleniem oskrzeli. Obserwacja dziecka ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń oddychania, kontrola saturacji oraz innych podstawowych parametrów życiowych mogą się przyczynić do wcześniejszej intensyfikacji leczenia przez lekarza. Prawidłowa pielęgnacja, przestrzeganie godzin zleconych inhalacji oraz dostosowanie odpowiednich systemów inhalacyjnych w zależności od wieku pacjenta stanowią pośrednio o sukcesie terapeutycznym.

Schemat leczenia

• istotną rolę w leczeniu niepowikłanego zapalenia oskrzeli odgrywa leczenie objawowe

• w przypadku pojawienia się zaburzeń drożności oskrzeli konieczne jest podanie leków rozszerzających oskrzela

• leki mukolityczne i mukokinetyczne w przypadku pojawienia się gęstej wydzieliny.

Do leków rozszerzających oskrzela, które można podać dziecku należ:.) B-mimetyki krótkodzialające (salbutamol, np. Ventolin) lub preparaty łączące zarówno O-mimetyk, jak i lek cholinolityczny (bromek ipratropium, np. Berodual) najczęściej w formie wziewnej

Podawanie wziewnie leków rozszerzających oskrzela w chwili obecnej jest metodą z wyboru w leczeniu dzieci niezależnie od ich wieku. Różnorodność systemów podawania stosowanych preparatów umoż­liwia ich właściwy dobór. Po zastosowaniu steroidów wziewnych konieczne jest wypłukanie jamy ustnej. Takie działanie sprzyja zmniejszeniu działań niepożądanych tych leków przeciwzapalnych.

Podczas pielęgnacji pacjenta z zapaleniem oskrzeli nie wolno zapominać o prawidłowym nawodnieniu dziecka i zadbaniu o odpowiednie nawilżenie pomieszczeń, w których przebywa. Dodatkowo bezpośrednie nawilżenie dróg oddechowych (np. poprzez wykonywanie inhalacji z soli - roztworu 0,9% lub 0,45%) sprzyja szybszemu ustępowaniu zmian w drogach oddechowych. Wyżej wymieniono elementy stanowią podstawę w opiece nad dzieckiem z infekcją dolnych dróg oddechowych. Włączenie do leczenia leków upłynniających wydzielinę, wraz z prawidłowym drenażem dróg oddechowych, sprzyja jeszcze szybszej ewakuacji zalegającej wydzieliny.

Fachowa pomoc w prowadzeniu fizykoterapii układu oddechowego prowa­dzonej przez opiekunów i personel pielęgniarski przyczynia się do łatwiej­szego wykrztuszania zalegającej wydzieliny w drogach oddechowych.

Antybiotykoterapia

Podejrzenie nadkażenia bateryjnego lub zakażenia pierwotnie bakteryjnego w przebiegu zapalenia oskrzeli wymaga zastosowania antybiotyku. Lekiem pierwszego rzutu jest amoksycylina. W leczeniu alternatywnym stosujemy aksetyl cefuroksymu. Przy podejrzeniu zakażenia atypowego lub w zakażeniu pałeczką krztuśca lekami z wyboru są makrolidy (erytromycyna, roksytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna). U dzieci powyżej 8. roku życia można podać tetracykliny (doksycyklina). Włączenie do leczenia antybiotyku w przypadku zakażenia pałeczką krztuśca przyczynia się przede

Zapalenie płuc

Pogarszanie się stanu chorego, nasilanie się kaszlu lub nawrót gorączki po okresie pozornego wyzdrowienia u dzieci starszych może przemawiać za rozwojem zapalenia pluć. Zgodnie z definicją, zapalenie płuc to ostra choroba miąższu płucnego i/lub tkanki śródmiąższowej, przebiegająca z charakterys­tycznymi objawami klinicznymi (gorączką, dusznością) osłuchowymi i radio­logicznymi. W badaniu przedmiotowym, w zależności od wieku dziecka oraz rozległości procesu zapalnego, mogą pojawiać się różnorodne objawy zarówno opukowe, jak i osłuchowe (stłumienie odgłosu opukowego, szmer oskrzelowy, rzężenia, a przypadku zajęcia oskrzeli - świsty oraz furczenia).

Proces zapalny obejmujący tkankę płucną rozwija się najczęściej w naj­młodszej grupie wiekowej. Ponad 80% przypadków dotyczy niemowląt i dzieci młodszych (do 5. roku życia). Ma to bezpośredni związek z niedojrzałością - zarówno anatomiczną, fizjologiczną, jak i immunologiczną układu oddechowe­go. U dzieci poniżej 5. roku życia najczęściej pojawia się tzw. odoskrzelowe zapalenie płuc. U dzieci starszych zdecydowanie częściej pojawiają się zmiany zlokalizowane, obejmujące segment, płat lub kilka płatów (tzw. zapalenie płuc płatowe, klasyczne). Zapalenia płuc mogą być rozpatrywane w wielu aspektach. Poci uwagę można brać:

• obraz patomorfologiczny (zapalenie płuc płatowe, odoskrzelowe, śródmiąż­szowe)

• etiologię procesu zapalnego (np. pneumokokowe, gronkowcowe, wirusowe itd.)

• przebieg zapalenia płuc: typowe - najczęściej wywoływane przez Strep- lococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catlarhalis i pa­to geny

• atypowe - Mycaplcisma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia. trachomatis, wirusy

• wiek dziecka (zapalenie noworodkowe, dzieci starszych, dorosłych)

• miejsce, w którym doszło do rozwoju zakażenia - pozaszpitaine i szpitalne.

Pozaszpitalne zapalenie płuc to zapalnie płuc, które rozwija się w wyni­kli zakażenia lub kolonizacji bakteryjnej dróg oddechowych w otoczeniu dziecka (dom, żłobek, przedszkole, środki masowej komunikacji). Rozpoznanie ustała się w oparciu o wywiad (chodzi szczególnie o wykluczenie hospitalizacji dziecka).

Wewnątrzszpitalne zapalenie płuc jest wynikiem kolonizacji i/lub zakażenia drobnoustrojami należącymi do flory bakteryjnej środowiska szpital­nego. Warunkiem jego rozpoznania jest przebywanie w szpitalu przez co najmniej 48 godzin. Dla celów terapeutycznych bardzo istotne jest odróżnienie typowego i atypowego zapalenia pluć. przedstawiono różnicowanie obu tych zapaleń.

Pomocne w różnicowaniu obu tych zapaleń mogą być objawy pozaplucne towarzyszące zakażeniom atypowym. Należą do nich: zmiany skórne (wysypki skórne, zespól Stevensa-Johnsona), zajęcie przewodu pokarmowego (zapalenie śluzówki żołądka), objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie poprzeczne rdzenia), objawy ze strony układu krążenia (zaburzenia rytmu serca, przewodzenia), kostno-stawowego (bóle stawów), moczowego (zapalenie kłębuszków nerkowych) oraz krwiotwór­czego (niedokrwistość hemolityczna, Łrombocytopenia).

Objawy	Zapalanie typowe	Zapalenie atypowe
Okras wylęgania	1-2 dni	7-21 dni
Początek	Nagły	Powolny
Gorączka	Wysoka	Umiarkowana
Kaszel	Początkowo suchy, polem wilgotny	Suchy, meczący
Plwocina	Obfita, ropna	Sktąpa, śluzowa
Badanie przedmiotowe	Objawy sugerujące naciek	Częslo bez zmian
Leukocytoza	Tak, głównie granutocyty wielojąd- rzaste	Nie lub nieznaczna
Płyn w opłucnej	Często	Rzadko
Zmiany radiologiczne	Obejmujące segment lub piat (młod­sze dzieci - odoskrzelowe)	Śródmiąższowe, odoskrzelowe

Odoskrzelowego zapalenia płuc

Niepomyślne zejście wirusowego zapalenia oskrzeli może prowadzić do rozwoju odoskrzelowego zapalenia płuc, wywołanego przez pozakomórkowe bakterie, takie jak: Streptococcus pneunioniae, Haemophilus influenzcte, Moraxella młarrhalis lub, znacznie rzadziej, Słciphylococcus aureus. W tym przypadku zapalenie płuc, chociaż o etiologii bakteryjnej, ze względu na początek wirusowy (suchy kaszel, lepka śluzowa wydzielina) może przypominać zapalenie płuc o etiologii atypowej (wywołane przez wirusy lub bakterie, takie jak: Mycoplasma pneuinonia, Chlamydia pneunioniae). Różnicowanie pomiędzy atypowym i wtórnym bakteryjnym zapaleniem płuc może być bardzo trudne.

Objawy, czyli jak rozpoznać

Pogarszanie się stanu ogólnego pacjenta, utrzymywanie się gorączki, pojawianie się objawów ze strony innych układów stanowią podstawę do rozszerzenia diagnostyki i intensyfikacji leczenia.

Jednym z ważnych wskaźników mogących przemawiać za procesem zapalnym w drogach oddechowych jest częstość oddechów. Tachypnoe rozpoznawane na podstawie kryteriów WHO jest najbardziej czułym i najbar­dziej swoistym objawem potwierdzonego radiologicznie zapalenia pluć.

Liczba oddechów w zależności od wieku dziecka

Wiek dziecka	Liczba oddechów
Poniżej 2. miesiąca życia;	< 60/min
2.-12. miesiąc życia	< 50/min
1 .-5. rok życia	< <IO/mi»)
6.-8, rok życia	< 30/min

Pielęgniarka powinna brać aktywny udział w monitorowaniu czyn­ności oddechowej u dziecka, każde jej przyspieszenie łub zwolnienie powinno być zgłoszone lekarzowi.

Do głównych objawów odoskrzelowego zapalenia płuc u niemowląt i małych dzieci należą:

• gorączka

• kaszel

• tachypnoe

• poruszanie skrzydełkami nosa

• stękanie wydechowe

• osłuchowo obecność rzężeń różnobańkowych.

Rozpoznanie zapalenia pluć u małych dzieci często jest dokony­wane na podstawie wnikliwej obserwacji dziecka, oglądania, a nie na podstawie opukiwania i osluchiwania.

U dzieci starszych w obrazie klinicznym zaczynają dominować objawy tzw, typowego zapalenia pluć.

Do charakterystycznych objawów należą:

• nagły skok gorączki, nawet do 41°C

• kaszel, początkowo suchy, później wilgotny z odkrztuszaniem brunatnawej wydzieliny

• duszność oraz sinica.

• W badaniu przedmiotowym pojawia się szmer oskrzelowy oraz rzężenia drobnobańkowe.

Schemat leczenia

Przed rozpoczęciem leczenia najważniejsze jest podjęcie decyzji, czy leczenie można prowadzić w warunkach ambulatoryjnych, czy też należy dziecko skierować do szpitala. Zapalenie płuc o łagodnym przebiegu może być leczone w warunkach domowych.

Bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji są następujące sytuacje:

• wiek dziecka < 3. miesiąca życia

• ciężki stan pacjenta z objawami zakażenia uogólnionego

• objawy niewydolności oddechowej i krążeniowej

• utrzymująca się hipoksemia (saturacja poniżej 92%) niezależnie od wieku dziecka

• objawy ze strony przewodu pokarmowego uniemożliwiające leczenie w wa­runkach ambulatoryjnych (np. wymioty, biegunka)

• objawy neurologiczne, w tym zaburzenia świadomości

• leukopenia poniżej 500 granulocytów/ml

• współistnienie; wady serca, wady układu oddechowego, cukrzycy, choroby nerek, itd.

• sytuacja socjoekonomiczna rodziny (brak możliwości leczenia w domu).

Dobry stan pacjenta, dobra współpraca opiekunów dziecka z lekarzom oraz przeświadczenie lekarza o prawidłowym wypełnianiu zaleceń (antybiotykoterapia oraz leczenie wspomagające) pozwalają na rozpoczęcie leczenia w warun­kach domowych.

Niepowiklane zapalenie płuc (o lekkim i średnim przebiegu) można leczyć ambulatoryjnie. Ze względu na ograniczone możliwości ustalenia etiologii, w leczeniu stosuje się tzw. antybiotykoterapię empiryczną.

W przypadku gdy objawy nie wskazują jednoznacznie na zapalenie płuc o etiologii typowej, w leczeniu początkowym stosuje się amoksycylinę

U dzieci z ciężko przebiegającym zapaleniem pluć, zgodnie z wytycznymi Narodowego Instytutu Zdrowia z 2003 roku, podaje się pozajelitowo cefuroksym lub cefalosporyny III generacji, a następnie leczenie kontynuuje się doustnie (tzw. terapia sekwencyjna). Zamiennie można podać amoksycylinę z kwasem klawulanowym i makrolidem (początkowo parenteralnie, a później doustnie). Poza prawidłowo prowadzoną antybiotykoterapią, każdy pacjent z zapale­niem pluć wymaga stosowania leków przeciwgorączkowych, przeciwbólowych, mukolitycznych lub w uzasadnionych przypadkach przeciwkaszlowyeh. Istotna jest również umiejętna pielęgnacja chorego dziecka. Dziecko powinno przebywać w dobrze ogrzanym (ale nie przegrzanym) pomieszczeniu, które kilkakrotnie w ciągu dnia powinno być wietrzone. Oddychanie chłodnym i nawilżonym powietrzem zmniejsza przekrwienie i obrzęk śluzówki dróg oddechowych Dobre nawodnienie to kolejny istotny element pielęgnacji. Pamiętać jednocześnie należy o możliwości podchlystywania się dziecka, dlatego karmić powinno się je częściej, ale mniejszymi porcjami. Ważną rolę odgrywa właściwe ułożenie: na twardym podłożu, z górną połową ciała uniesioną oraz głową lekko odchyloną do tylu. Dziecko powinno być codziennie myte lub sprawnie kąpane.

Profilaktyka

Izolacja od chorego dziecka oraz możliwości wykorzystania biernej immunizacji są podstawą zapobiegania transmisji zakażenia.

Stosowanie szczepionek przeciwgrypowych, przeciwpneumokokowych oraz przeciw Haeinophilus injluenzae typ B już w najmłodszych grupach wiekowych niejednokrotnie może zapobiec zarówno rozwojowi choroby, jak i groźnym niejednokrotnie dla życia powikłaniom. Zostały one szczegółowo omówione w rozdziale dotyczącym szczepień. Profilaktyka szpitalnych zapaleń płuc, poza stosowaniem szczepionek, obejmuje prawidłową pielęgnację pacjenta oraz przestrzeganie szczególnych zasad higieny i dezynfekcji.

Do czynników zmniejszających ryzyko szpitalnych zapaleń płuc u dzieci należą:

• minimalizacja czasu żywienia przez sondę

• izolacja pacjentów w miarę możliwości oddziału

• przestrzeganie zasad higieny przez personel

W najmłodszej grupie wiekowej (noworodki i niemowlęta) istotni] rolę odgrywa zapewnienie optymalnych warunków środowiskowych (wilgotność powietrza oraz temperatura 18-19°C) oraz karmienie piersią.