Badanie płynu stawowego w rozpoznawaniu chorób reumatycznych

lek. med. Grzegorz Rozumek

Oddział Reumatologii, Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu

lek. med. Dominika Klementowska

Oddział Reumatologii, Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Płyn stawowy powstaje ze składników osocza, które przechodzą do jamy stawowej, oraz z substancji powstających w obrębie samego stawu. Pełni rolę amortyzatora i nadaje śliskość powierzchni chrząstek stawowych. Zmiany w składzie komórkowym płynu związane są z procesem zapalnym toczącym się w obrębie błony maziowej.

Zapalenie prowadzi do zwiększenia ilości płynu, wzrostu jego ciśnienia w obrębie stawu, upośledzenia przepływu w naczyniach błony maziowej i zwiększonej przepuszczalności ich ściany. Obecność większej niż fizjologiczna ilości płynu w jamie stawowej manifestuje się poszerzeniem zarysu stawu. W stawie kolanowym pojawia się objaw balotowania rzepki, polegający na sprężystym jej ruch przy ucisku palcem wskazującym. Do diagnostyki wykorzystuje się badanie ultrasonograficzne, które obrazuje najmniejszy ślad wysięku - nawet w obrębie małych stawów, np. stawów międzypaliczkowych rąk.

Miejsce nakłucia stawu należy wybrać tak, aby nie uszkodzić chrząstki, nerwów i naczyń krwionośnych. Płyn stawowy, uzyskany drogą nakłucia jamy stawowej, powinien być pobierany do jałowej strzykawki i dwóch próbówek. Analiza laboratoryjna płynu powinna być wykonana do czterech godzin od jego pobrania. Materiał zebrany w pierwszej probówce - z dodatkiem antykoagulantu (heparyny) - przed odwirowaniem służy do oceny liczby komórek i lepkości płynu. Natomiast po odwirowaniu ocenia się w nim stężenie białka i obecność czynnika reumatoidalnego. Druga z próbówek nie zawiera antykoagulantu. W pobranym do niej płynie przeprowadza się próbę Ropesa oraz oznacza pH. W przypadku podejrzenia infekcji w zakresie stawu, porcję płynu pozostawia się w strzykawce i przesyła do pracowni mikrobiologicznej. Do głównych przeciwwskazań do wykonania nakłucia stawu należą zaburzenia krzepnięcia krwi, zmniejszona ilość płytek krwi oraz zakażenia w okolicy stawu.

Objętość płynu stawowego zależy od wielkości stawu, z którego został on pobrany, np. w stawie kolanowym w warunkach prawidłowych nie przekracza 3,5 ml. W warunkach fizjologicznych płyn stawowy ma barwę słomkową; w przypadku krwawienia zabarwiony jest na czerwono. Aby zróżnicować przyczynę krwawienia, czyli aby ustalić, czy jest ono spowodowane punkcją, czy procesem zapalnym, płyn należy odwirować. Jeżeli po odwirowaniu płyn stanie się żółty, znaczy to, że do krwawienia doszło w trakcie punkcji. Fizjologiczny płyn stawowy jest przejrzysty. Ocena przejrzystości płynu polega na przyłożeniu zawierającej go próbówki do planszy z tekstem. Jeżeli tekst jest czytelny, płyn określany jest jako przejrzysty, a w przypadku trudności z odczytaniem tekstu - njako mętny. Zmętnienie płynu stawowego mogą powodować złogi amyloidu, liczne bakterie, lipidy i kryształy oraz wzrost stężenia białka.

W płynie stawowym możemy gołym okiem uwidocznić formy upostaciowane takie jak:

- ciała ryżowe, przypominające wyglądem ziarna ryżu; są to głównie włókna kolagenu i komórki (granulocyty, monocyty);

- ciała obce, które mogą dostać się do jamy stawowej w wyniku urazu;

- strzępki tkanek, fragmenty błony maziowej i chrząstki.

Kolejny etap badania płynu stawowego to określenie liczby zawartych w nim komórek. Prawidłowy płyn stawowy zawiera do 200 komórek w 1 mm3. Liczba ta wzrasta znamiennie w zakażeniach - nawet do 200 000 na 1mm3.

Przy ocenie lepkości płynu stawowego posługujemy się skalą Ostwalda. Wynik podaje się w cP (centropauzach). Gęstość prawidłowego płynu mieści się z zakresie od 3 do 10 cP.

Prawidłowe stężenie białka w płynie stawowym to mniej niż 1,8g/dl. W płynie zapalnym poziom białka wzrasta do ponad 3,5 g/dl.

Z osadu płynu wykonuje się rozmaz do oceny komórek. W badaniu wykorzystuje się mikroskop świetlny o 1000-krotnym powiększeniu. W prawidłowym płynie stawowym stwierdza się: 30-47%monocytów, 25-30% limfocytów, 6-25% granulocytów obojętnochłonnych oraz 4% synowiocytów. W różnych schorzeniach reumatologicznych w obrębie płynu mogą pojawiać się dodatkowe, charakterystyczne komórki:

- komórki LE - w toczniu układowym,

- komórki Reitera - w reaktywnym zapaleniu stawów,

- komórki o jądrze piknotycznym - przy długotrwałym wysięku w jamie stawowej,

- plazmocyty - w przewlekłych zakażeniach i w szpiczaku mnogim,

- ragocyty - w reumatoidalnym zapaleniu stawów.

Badanie w kierunku obecności kryształów przeprowadza się w preparacie bezpośrednim, który ogląda się w świetle spolaryzowanym. Kryształy moczanu sodu są charakterystyczne dla dny moczanowej - mają postać igieł. Czasami można zaobserwować, jak przebijają monocyty lub neutrofile. Jest to tak zwany objaw oliwki. Natomiast kryształy pirofosforanu wapniowego mają kształt rombów i kwadratów. Występują w chondrokalcynozie, ale także w chorobie zwyrodnieniowej stawów.

Prawidłowe pH płynu stawowego mieści się w zakresie od 7.2 do 7.4.

Próba Ropesa polega na dodaniu do próbki stawu 5% kwasu octowego i jego wstrząśnięciu. W rezultacie możemy otrzymać:

- strąt zbity - charakterystyczny dla prawidłowego płynu,

- strąt kłaczkujący - w płynie zapalnym,

- zmętnienie - w płynie septycznym.

Na podstawie badania laboratoryjnego można wyróżnić trzy podstawowe typy płynu stawowego.

Płyn niezapalny. Ma prawidłową barwę, pH 7,2-7,4. W odczynie Ropesa stwierdza się strąt zbity. Zawartość białka i glukozy są prawidłowe, a liczba komórek nie przekracza 2 000 w mm3 z odsetkiem granulocytów poniżej 25%.

Płyn zapalny. Jest lekko mętny, pH 6,8-7,1. W odczynie Ropesa występuje strąt delikatny, porównywalny do płatków śniegu. Stężenie białka jest podwyższone. Liczba komórek waha się od około 2 000 do 75 000 w mm3; przeważają granulocyty.

Płyn septyczny. Kolorem przypomina treść ropną, jest mętny; pH 6,6. Zawartość białka może wzrastać nawet do 5,6 g%, a liczba komórek - nawet do 200 000 w mm3 - wśród nich przeważają granulocyty. Taki płyn jest wskazaniem do wykonania posiewu.

Poniżej przedstawimy najważniejsze schorzenia układowe tkanki łącznej z ich charakterystycznym obrazem płynu stawowego.

W reumatoidalnym zapaleniu stawów płyn ma charakter zapalny, często stwierdza się ciała ryżowe, a czynnik reumatoidalny może pojawić się znacznie wcześniej niż w surowicy krwi.

W toczniu rumieniowatym układowym wysięki w stawach mają charakter przelotny, ilość płynu jest niewielka, stężenie białka - prawidłowe. W odczynie Ropesa stwierdza się strąt zbity. W płynie często obecne są przeciwciała przeciwjądrowe, a w osadzie - komórki LE.

W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa płyn ma charakter zapalny. Badanie płynu ma duże znaczenie dla wczesnego rozpoznania choroby, gdyż jego odchylenia od normy mogą pojawiać się znacznie wcześniej niż objawy ze strony stawów krzyżowo-biodrowych.

W chorobie zwyrodnieniowej płyn stawowy ma przeważnie charakter niezapalny. Stwierdza się w nim podwyższoną liczbę komórek, która nie przekracza jednak 8 000 w 1 mm3.

W zapaleniu stawów związanym z boreliozą płyn ma charakter zapalny. We wczesnym okresie choroby można w nim wykryć krętki, a następnie - limfocyty. Liczba komórek waha się od 500 do 100 000 w 1 mm3.

W przebiegu dny moczanowej płyn stawowy ma cechy zapalne, jest mętny. Podstawą rozpoznania jest obecność kryształów moczanu sodowego. Czasami są one sfagocytowane (pochłonięte) przez komórki płynu stawowego.

http://forumzdrowia.pl/index.php?id=185&art=834