„Podejście fizjoterapeuty do pacjenta – ocena aktualnego stanu funkcjonalnego, dokumentacja tego stanu i analiza zmian.”
Badanie stanowi zespół czynności zmierzających do uzyskania informacji o znaczeniu profilaktycznym, diagnostycznym, prognostycznym i orzeczniczym. Jest ono więc domena lekarzy, jednakże znajomość tego zagadnienia jest również konieczna i dla innych osób zajmujących się fizjoterapią – oczywiście w niezbędnych rozmiarach. Jeśli fizjoterapia ma polegać m.in. na świadomym i celowym stosowaniu różnych czynników fizycznych w celach leczniczych to nie można przecież robić tego w oderwaniu od pełnego rozeznania co do stanu osoby poddawanej tym procedurom. Pozostawiając kompetencje odnośnie diagnozy i ogólnej ordynacji przy lekarzu, nie sposób dziś nie dostrzegać roli fizjoterapeuty w zakresie diagnostyki czynnościowej i szczegółowej ordynacji środków fizjoterapeutycznych. Temu właśnie maja służyć pewne badania pacjentów wykonywane przez fizjoterapeutów. Potrzeba zajmowania się fizjoterapeutów diagnostyką funkcjonalną została w związku z tym powszechnie uznana na świecie.
Szereg uzyskanych na podstawie badania informacji ma ograniczoną (lub żadną) wartość dla fizjoterapii, dlatego też znajomość pełnego badania lekarskiego i zasad diagnostyki różnicowej, nie jest fizjoterapeutom potrzebna. Istnieją jednak pewne fragmenty tego badania, których znajomość jest dla powyższych osób przydatna, a niekiedy bezwzględnie konieczna, zwłaszcza w odniesieniu do kinezyterapii. Ujawniają one bowiem cały szereg tzw. objawów lub innych informacji umożliwiających np. określenie rodzaju i stopnia dysfunkcji, ułatwiających dobór odpowiednich ćwiczeń czy innych środków fizjoterapii i kontrolę wyników usprawniania. Przede wszystkim jednak – pewne wyniki badania informują o aktualnym stanie pacjenta i niejako „nakazują” nie stosowanie ćwiczeń i innych zabiegów przeciwwskazanych w tym stanie, a nawet zaprzestanie wszelkich zabiegów i wezwanie pomocy lekarza.
W świetle powyższego, badanie przeprowadzone dla potrzeb fizjoterapii ma do spełnienia następujące podstawowe zadania:
Umożliwić wczesną i pełną diagnozę
Ułatwić ustalenie programu rehabilitacji danej osoby oraz dobór ćwiczeń i innych środków na poszczególnych jej etapach
Ułatwić wnoszenie do tego programu zmian, zależnych od zmieniającego się w czasie stanu osoby usprawnianej
Ułatwić ocenę wyników rehabilitacji danej osoby oraz prognozowanie co do dalszych jej losów.
Należy przyjąć, że badanie pacjenta przeprowadzone dla fizjoterapii obejmuje: badanie kliniczne – przedmiotowe i podmiotowe oraz badania dodatkowe. Wśród tych ostatnich często wyodrębnia się jednak badania funkcjonalne. Chodzi tu oczywiście o pewne badania specjalne, niezależne od tego, że całość o mawianego badania uwzględnia przede wszystkim aspekty funkcjonalne. Odstępując nieco od przyjętego schematu badania, w jego opisy dotyczące badania podmiotowego bądź przedmiotowego, dla uniknięcia zbędnych powtórzeń celowo wpleciono pewne fragmenty badań dodatkowych.
Badanie podmiotowe nosi nazwę wywiadu. Polega ono na rozmowie z pacjentem i zawiera w sobie elementy badania lekarskiego i badań społecznych. Cennym uzupełnieniem wywiadu są dane zawarte w różnych „dokumentach zdrowia”, takich jak: karty informacyjne, książeczki zdrowia itp.
Z wywiadu uzyskujemy informacje dotyczące życia osobistego (np. wiek i zawód chorego, choroby oraz urazy przebyte itp.), choroby obecnej oraz rodziny chorego. Najważniejsze są tu dane dotyczące choroby obecnej. Uwzględniają one jej początek i przebieg, objawy ze strony innych narządów oraz dotychczasowe leczenie. Jednym słowem wywiad powinien być dokładny, a pytania starannie dobrane. W zależności od rodzaju choroby, pytania szczegółowe koncentrują się wokół objawów charakterystycznych dla tej choroby. I tak np. w chorobach układu oddychania czy krążenia pytamy i kaszel i odksztuszanie, o duszność i jej rodzaj, o występowanie bólu w obrębie klatki piersiowej – jego lokalizację, rodzaj i nasilenie. Pytamy tu również o objawy występujące w związku z wysiłkiem fizycznym. Interesuje nas zarówno rodzaj oraz nasilenie tych ostatnich. Niejednokrotnie pytamy pacjenta o samopoczucie – w trakcie wykonywania ćwiczeń, po ich zakończeniu, a nawet w dniu następnym – zwłaszcza po bardzo forsownych ćwiczeniach. W odniesieniu do narządu ruchu pytamy m.in. o to, jakie czynności ruchowe sprawiają choremu trudność i na czym ta trudność polega. Interesują nas również dolegliwości towarzyszące tym trudnościom, takie jak: ból (jego lokalizacja, charakter, nasilenie i promieniowanie), zaburzenia czucia, występowanie obrzęków stawów itp. W przypadku dolegliwości bólowych, pytania muszą być dość szczegółowe, gdyż reakcji nociceptywnych – pociągających ze sobą subiektywne odczucia w postaci bólu (fizjologicznego, patologicznego, zapalnego, psychogennego itp.) – nie sposób do końca w pełni obiektywnie i wymiernie wyrazić. Bardzo ważne informacje odnośnie bólu – istotne zarówno w jego diagnostyce, jak i w terapii – uzyskuje się więc z wywiadu, a zadawane w wywiadzie pytania, powinny dotyczyć:
Początku objawów bólowych,
Pory dnia i okoliczności w jakich pojawia się ból oraz zmian tych dolegliwości w ciągu dnia (np. po przebudzeniu, w ciągu dnia, po wstaniu, przed południem, w pracy, podczas odpoczynku, wieczorem, podczas snu),
Jego lokalizacji,
Rodzaju bólu (stały – zmieniający się, powierzchowny – głęboki, lokalny – rozlany, ostry – tępy, świdrujący – piekący),
Intensywności i czasu trwania,
Czynników zwiększających lub zmniejszających dolegliwości bólowe (np. ciepło, zimno, określony ruch, bezruch, obciążenie, odciążenie określona pozycja czy określone ruchy lokomocyjne itd.)
Ponieważ bólu nie da się w pełni obiektywnie i wymiernie wyrazić, w praktyce znalazło zastosowanie wiele sposobów jego oceny. W zdecydowanej większości przypadków są to różnorakie skale oraz kwestionariusze oparte, o subiektywne informacje badanego odnośnie siły oraz natężenia jego doznań bólowych. W warunkach klinicznych zastosowanie znalazły trojakiego rodzaju skale – słowne, numeryczne oraz wzrokowo – analogowe. W pierwszym przypadku kolejnym cyfrom (od 0 do 5) przyporządkowuje się odpowiednie cechy natężenia bólu, przy czym zadaniem badanego jest wybrać stopień najbardziej odpowiadającym jego subiektywnym odczuciom. W skali numerycznej natomiast badanemu pokazuje się ciąg liczb od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak jakichkolwiek doznań bólowych, a 10 – ból nie do wytrzymania, a jego zadaniem jest wskazanie cyfry najbardziej odpowiadającej natężeniu jego bólu. Na podobnych zasadach oparta jest skala wzrokowo – analogowa, gdzie osoba badana wskazuje miejsce, na odcinku długości 10 cm, mające w jego wyobrażeniu odpowiadać wielkości natężenia swoich odczuć bólowych.
Niezależnie od tego, i tutaj pytamy o związek dolegliwości ogólnych i miejscowych z wykonywanymi ćwiczeniami czy innymi wysiłkami fizycznymi.
W rehabilitacji istotne znaczenie ma powiązanie powyższych informacji z danymi dotyczącymi życia osobistego. W kontekście stwierdzonych np. zaburzeń ruchowych nie bez znaczenia jest charakter pracy zawodowej pacjenta. W innych okolicznościach natomiast ważne są możliwości ruchowe i wysiłkowe chorego w stosunku do tych, jakie musi wykonywać w życiu codziennym, np. jak daleko musi dojść lub na które piętro wejść, w stosunku do tego co może. Dla całokształtu postępowania rehabilitacyjnego szczególne znaczenie mają informacje dotyczące opisanych wcześniej następstw choroby (upośledzeń i ograniczeń), a wśród nich – przede wszystkim – poziomu samowystarczalności usprawnianego i niezbędnej pomocy personalnej lub technicznej. Uzyskane w trakcie wywiadu informacje stanowią tez podstawę do stworzenia sobie plany dalszych badań, informując na jakie elementy należy zwrócić szczególną uwagę, jakie wykonać testy specjalne itd.
Badanie przedmiotowe jest kolejną częścią badania, przeprowadzoną przy pomocy podstawowych metod fizycznych. Obejmuje ono oglądanie, obmacywanie, opukiwanie i osłuchiwanie. Dla fizjoterapeutów najważniejsze znaczenie mają pierwsze dwa spośród wymienionych sposobów badania – a zwłaszcza oglądanie. Całość omawianego badania podzielono na ogólne i miejscowe.
W badaniu ogólnym , już pierwszy „rzut oka” na pacjenta może udzielić nam wiele informacji o jego stanie. U chorych leżących, zwracamy uwagę na to, czy pacjent jest przytomny czy też nie oraz na jego zachowanie się i możliwość nawiązania z nim kontaktu. Obserwujemy też w jakiej pozycji chory leży, gdyż są pozycje charakterystyczne dla pewnych stanów. Następnie obserwujemy wygląd ogólny pacjenta, jego wyraz twarzy, typ oraz prawidłowość budowy ciała i stopień odżywienia. U chorych stojących i chodzących dodatkowo zwracamy uwagę na postawę ciała, chód, sposób siadania i wstawania z krzesła i sposób rozbierania się oraz związane z tym trudności, a także na ewentualne występowanie ruchów mimowolnych czy innych widocznych zaburzeń i utrudnień w poruszaniu się. W dalszej części tego badania interesujemy się oddychaniem, a więc sposobem i torem oddychania. Często daje się zauważyć objawy duszności – np. uruchomienie pomocniczych mięśni oddechowych czy innych trudności w oddychaniu. Ponadto interesuje nas także stan skóry – np. występowanie sinicy, zaburzeń krążenia obwodowego, żylaków, obrzęków, zmian troficznych, owrzodzeń, rozstępów, ubytków, blizn i innych oraz zachowanie się skóry pod wpływem zastosowanych czynników fizykalnych.
Statyczne badanie miejscowe polega na oglądaniu, obmacywaniu oraz pomiarach linijnych poszczególnych odcinków ciała.
Oglądaniem określa się kształt i ustawienie tych odcinków względem siebie i względem strony przeciwnej oraz ich obrysy – zwłaszcza stawów. W ten sposób w obrębie kończyn górnych można dostrzec m.in. przymusowe ustawienie różnych odcinków, spowodowane np. przykurczem, niedowładem lub obecnością patologicznego synergizmu.
Badając przy pomocy dotyku, spośród ważnych dla fizjoterapii objawów, można stwierdzić obecność płynu w stawie oraz zlokalizować miejsce bolesne, leżące w okolicy poszkodowanego odcinka ciała lub w miejscu odległym. Dotykiem ocenia się również stan niektórych tkanek. W tego typu badaniu ważna jest znajomość tzw. „anatomii palpacyjnej”, oznaczająca niejako umiejętność lokalizowania za pomocą dotyku różnych punktów anatomicznych, odpowiadających określonym strukturom.
Pomiary linijne natomiast pozwalają na określenie różnic wielkości kończyn. Rozróżnia się pomiary długości i obwodów kończyn. Pierwsze z nich mogą być dokonywane jako „pomiary” orientacyjne, albo jako pomiary długości bezwzględnych lub względnych. Ważniejsze nieprawidłowości, ujawnione przy pomocy tych pomiarów, to różnego rodzaju skrócenia kości kończyny dolnej oraz niektóre zmiany dotyczące stawów, znajdujące swe odzwierciedlenie w różnicy długości względnych przy braku takiej różnicy przy pomiarach długości bezwzględnych. Trzeba bowiem pamiętać, że te pierwsze długości mierzymy zawsze względem punktu pomiarowego znajdującego się poza mierzonym odcinkiem ciała, wobec czego pomiar obejmuje zawsze przynajmniej jeden staw. Pomiary obwodów z kolei informują przede wszystkim o stanie stawów i mięśni.
Dokumentacja w fizjoterapii.
Względy różnej natury – zarówno formalno – prawnej, jak i praktycznej – nakazują niejako prowadzenie specjalnej dokumentacji osób poddanych procedurom fizjoterapeutycznym. Nie rozwijając zagadnienia formalno – prawnej potrzeby prowadzenia takiej dokumentacji warto wyeksponować jej znaczenia w praktyce. Zapisany w dokumentacji opis początku i przebiegu choroby ułatwia rozeznanie odnośnie stanu pacjenta, a tym samym i planowanie jego terapii, a powtarzanie co jakiś czas wyniki badania ukazują niejako postęp jego rehabilitacji. Stałym elementem dokumentacji są zalecenia lekarskie stanowiące podstawę do stosowania określonych środków, zachowania ostrożności w niektórych przypadkach itd. Niejednokrotnie dane te wskazują również na potrzebę zmiany czy zmodyfikowania zastosowanych środków. Konieczne jest przy tym precyzyjne odnotowanie informacji na temat tych środków – ich rodzaju, sposobu zastosowania, dawki, częstotliwości zabiegów, zgłaszanych przez pacjenta niekorzystnych objawów związanych z wykonywanymi zabiegami itp. Jest to szczególnie ważne, gdy danym pacjentem zajmuje się więcej niż jeden terapeuta. Całość dokumentacji może też być przydatna w rozstrzyganiu spraw wątpliwych czy ewentualnych roszczeń pacjenta. Dokumentacja wykonanych zabiegów stanowi obecnie również podstawę do finansowych rozliczeń z płatnikiem.
Ze względu na różnorodność chorób, z jakim różne osoby trafiają do fizjoterapii, trudno jest przedstawić „uniwersalny formularz” omawianej dokumentacji, a nawet sposób jej prowadzenia. Praktyka uczt zresztą, że najlepszym formularzem jest „czysta karta”, w którą wpisuje się niezbędne dane, zwykle w sposób opisowy. Taka karta może być uzupełniona odpowiednimi załącznikami, co umożliwia uwzględnienie dokumentacji dokładniejszych danych w zależności od rodzaju dysfunkcji, a nawet lokalizacji zmian. Załącznik taki zwykle stanowią również specjalne kwestionariusze czy karty badania, typowe dla różnorodnych testów. Załączników takich może być zresztą więcej i mogą one być różnej natury. Typowe wkładki do historii choroby są adekwatne do dysfunkcji pacjenta i dotyczą najczęściej wyników podstawowych pomiarów i prostych badań czynnościowych – np.:
Pomiarów linijnych i kątowych kończyn górnych, dolnych i kręgosłupa,
Siły, wytrzymałości i napięcia poszczególnych mięśni czy grup mięśniowych,
Występowania, rodzaju, lokalizacji objawów nasilenia ewentualnych objawów bólowych,
Ogólnej oceny postawy ciała i lokomocji chorego,
Prostych testów sprawności i prób wydolnościowych.
Zwykle odrębnie rejestruje się wyniki różnych badań dodatkowych – np. laboratoryjnych, radiologicznych, spirograficznych, elektromiograficznych itp.
Z uwagi na wciąż pojawiające się nowe możliwości i potrzeby, trudno o przedstawienie jednoznacznych, nowoczesnych wzorów. Z tego tez powodu każdy ośrodek stosownie do własnych możliwości, jakie stwarza użytkowanie komputera, a na rynku pojawiają się nawet różnorodne propozycje oprogramowania do prowadzenia dokumentacji klinicznej, w tym także i zakresie rehabilitacji. Uwzględniają one przy tym kody międzynarodowej klasyfikacji schorzeń i procedur medycznych, co m.in. ułatwia rozliczenia z płatnikiem. W praktyce fizjoterapeutycznej ten system rejestracji procedur leczniczych jest jednak niewystarczający, gdyż jest on zbyt ogólny. Nie wystarczy bowiem, by w dokumentacji odnotować tylko ogólnie, że wykonano jakiś rodzaj ćwiczeń leczniczych czy zabiegu fizykalnego. Konieczne jest natomiast, by w części dokumentacji dotyczącej terapii były w pełni podane wszystkie szczegóły dotyczące wykonanych zabiegów, czyli te ich parametry, które składają się na szczegółową metodykę i technikę wykonywania poszczególnych zabiegów fizjoterapeutycznych. W tej części dokumentacji noruje się m.in.:
Rodzaj zabiegu,
Miejsce jego wykonania,
Sposób jego wykonania,
Dawkę – np. wielkość obciążenia i liczbę powtórzeń lub dawkę w jednostkach fizycznych,
Liczbę zabiegów w serii i częstotliwość ich powtarzania oraz inne ważne szczegóły.
W klinikach, szpitalach, sanatoriach i tym podobnych placówkach, dokumentem zawierającym szczegółowe informacje o chorym i jego chorobie jest „historia choroby”, w przychodniach natomiast dokumentem takim jest na ogół „skrócona historia choroby”. Jeśli w placówkach tych prowadzona jest również fizjoterapia, to historia choroby zawiera także i dane tego zakresu. Zazwyczaj są to jednak tylko dane ogólne, dotyczące rodzaju zleconych zabiegów fizjoterapeutycznych.
Historię choroby prowadzi lekarz i on nią „dysponuje”, zaś informacje w niej zawarte są rozległe i w niewielkim tylko wycinku interesują fizjoterapeutę. Względy natury naukowej i dydaktycznej, a przede wszystkim metodycznej i praktycznej, sugerują więc celowość prowadzenia odrębnej dokumentacji w dziale czy pracowni fizjoterapii. Dokumentacja taka, prowadzona dla każdego pacjenta odrębnie, w pierwszej kolejności ułatwia spełnienie wszystkich zadań, jakie stawia się badaniom przeprowadzonym dla potrzeb fizjoterapii. Jednakże nie tylko ułatwia ona planowanie fizjoterapii i ocenę ich skuteczności, ale i poucza odnośnie celowości kontynuowania danego rodzaju postępowania u określonego pacjenta. Może ona również stanowić postawę do szerszego wnioskowania na temat sposobów leczenia w różnych jednostkach chorobowych oraz dla naukowego opracowania zagadnień związanych z rehabilitacją osób z różnymi dysfunkcjami.
Aby dokumentacja służyła powyższym celom, musi być pełna. Oznacza to, że musi ona zawierać wszystkie istotne informacje o pacjencie, jego dysfunkcji i rehabilitacji. Część spośród tych informacji fizjoterapeuta uzyskuje ze skierowania i innych dokumentów zdrowia skierowanego, część powinien otrzymać od lekarza prowadzącego tego pacjenta, pozostałe zaś są „plonem” oceny stanu pacjenta, której fizjoterapeuta dokonuje przed przystąpieniem do różnych zabiegów oraz obserwacji i badań przeprowadzonych w przebiegu rehabilitacji. Niezależnie od tego, dokumentacja taka musi zawierać wszelkie dane dotyczące planu postępowania fizjoterapeutycznego oraz zastosowanych w tym względzie środków leczniczych. Szczególne znaczenie ma tutaj rejestracja zastosowanych dawek, obciążeń itp., a także innych uwag – ważnych dla fizjoterapii.
Równocześnie, aby dokumentacja była „czytelna”, musi ona zawierać tylko dane najistotniejsze – a więc musi ona być przejrzysta. Unika się umieszczania w niej informacji zbędnych, nie wnoszących nic znaczącego odnośnie stanu badanego i jego rehabilitacji.
W ogólnej części dokumentacji koniecznie muszą znaleźć się zapisy odnośnie przeciwwskazań do wykonywania niektórych zabiegów – zwłaszcza, gdy pojawią się niepokojące objawy, niespodziewane reakcje itp. Niekiedy zdarza się konieczność przerwania jakiegoś zabiegu z uwagi na stan pacjenta. I to musi być precyzyjnie odnotowane w dokumentacji.
Dobrze jest, jeśli wyniki kolejnych badań da się przedstawić w sposób wymierny, gdyż ułatwia to porównania tak wewnątrz-, jak i międzyosobnicze. Niestety wielu objawów nie da się skwantyfikować, wobec czego nieraz wynik podaje się w sposób opisowy, lub wykorzystuje się w tym celu odpowiednie skale.
Wracając do przedstawionych przykładowo formularzy dokumentacji fizjoterapeutycznej warto nadmienić, że zwykle szereg niezbędnych informacji wpisuje się weń skrótowo, często symbolami lub odpowiednimi oznaczeniami cyfrowymi, oddającymi stan badanego i stopień stwierdzanej ewentualnie dysfunkcji.
Bibliografia:
„Podstawy fizjoterapii – podstawy teoretyczne i wybrane aspekty praktyczne” Janusz Nowotny, wyd. KASPER, Kraków 2004