^{............................................} ......................, dnia ............. r.

(oznaczenie pracodawcy)

Pan/Pani

..........................................

Polecenie wykonania pracy w godzinach nadliczbowych

Na podstawie art. 151 k.p. powierzam Panu/Pani do wykonania prace w dniu ............. od godziny ............ do godziny ............, tj. w godzinach nadliczbowych polegającą na .............................................................................................. .

Wykonywanie tych prac stanowi szczególną potrzebę pracodawcy i jest konieczne ze względu na ................................................................ (okoliczności określone w art. 151 § 1 k.p.).

.................................................... ........................................................

(data i podpis pracownika) (podpis pracodawcy lub osoby

reprezentującej pracodawcę albo

osoby upoważnionej do składania

oświadczeń w imieniu pracodawcy)