^{............................................} ......................, dnia ............. r.

(oznaczenie pracodawcy)

..............................................................

..............................................................

(nazwa organizacji zwi¹zkowej

- zak³adowej lub miêdzyzak³adowej)

Zawiadomienie zwi¹zku zawodowego o zamiarze rozwi¹zania umowy o pracê bez zachowania okresu wypowiedzenia - z winy pracownika

Zawiadamiam, ¿e zamierzam rozwi¹zaæ z Panem/Pani¹ ...................................................... (imiê i nazwisko pracownika) zatrudnionym (-nej) na stanowisku .......................... umowê o pracê zawart¹ w dniu ............. (na czas nie okreœlony, okreœlony, czas wykonania okreœlonej pracy, okres próbny)

z powodu .................................. (ciê¿kiego naruszenia podstawowych obowi¹zków pracowniczych ze swojej winy lub pope³nienia w czasie trwania umowy o pracê przestêpstwa, które uniemo¿liwia dalsze zatrudnianie go na zajmowanym stanowisku, gdy¿ przestêpstwo jest oczywiste lub zosta³o stwierdzone prawomocnym wyrokiem, zawinionej przez pracownika utraty uprawnieñ koniecznych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku), które polega³o na ............................................................................... .

O powy¿szych okolicznoœciach uzasadniaj¹cych rozwi¹zanie umowy o pracê w powy¿szym trybie pracodawca dowiedzia³ siê w dniu ............. .

.................................................... ..........................................................

(data i podpis osoby uprawnionej (podpis pracodawcy lub osoby

do przyjêcia pisma) reprezentuj¹cej pracodawcê albo

osoby upowa¿nionej do sk³adania

oœwiadczeñ w imieniu pracodawcy)