N-18-02
miejscowość, dnia ....................................
Wnioskodawca
………………
Wydział Nieruchomości
Urzędu Miejskiego
……………..
Ul. …………………..
W N I O S E K
O REZYGNACJĘ Z UMOWY DZIERŻAWY GRUNTÓW
Wnoszę o rezygnację z dzierżawy nieruchomości oznaczonej w operacie ewidencji gruntów:
działka Nr ………………, obręb Nr ………………..
położona w ………………przy ul………………………
Numer umowy dzierżawy ………………………..
podpis
wniosek nie podlega opłacie skarbowej