DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

Rafał Rzepka

Katedra i Klinika
Położnictwa i Perinatologii

CHOROBA HEMOLITYCZNA PŁODU I NOWORODKA

• NIEZGODNOŚĆ IMMUNOLOGICZNA

• Niezgodność grup krwi matka – ojciec

• IMMUNIZACJA

• Przedostanie się antygenów płodu do krwioobiegu matki

• CHOROBA HEMOLITYCZNA PŁODU

• Efekt oddziaływania immunoglobulin klasy G na płód

POSTACI KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO

• Układ Rh

• Antygeny D, C, E

• Układ ABO

• Przeciwciała anty A

• Objawy nie występują u płodu

• Układ Kell

• Przeciwciała anty – K

• Układ Duffy

• Przeciwciała anty Fya

• Układ Kidd, MNSs, inne

PIERWSZA CIĄŻĄ

• Pośredni odczyn Coombs’a

• I, II, III trymestr

• Cel – wykrycie przeciwciał anty – D

• DODAJEMY ERYTROCYTY BARANA D(+)

POŚREDNI ODCZYN COOMBS’A

PIERWSZA CIĄŻĄ – UJEMNE ODCZYNY COOMBS’A

• Poronienie, amniopunkcja, znaczne krwawienie w i trymestrze

• 50g IgG anty - D

• 28 tydzień ciąży

• 150g IgG anty – D

• Poród fizjologiczny

• 150g IgG anty – D

• Poród zabiegowy

• 300g IgG anty – D

PIERWSZA CIĄŻA Z IMMUNIZACJĄ

• Miano przeciwciał anty-D

• Maksymalna prędkość skurczowa MCA

• Gęstość optyczna płynu owodniowego Queenan’a

• Hematokryt płodu

MAKSYMALNA PRĘDKOŚĆ SKURCZOWA MCA

GĘSTOŚĆ OPTYCZNA PŁYNU OWODNIOWEGO QUEENAN’A

PIERWSZA CIĄŻA Z IMMUNIZACJĄ

BADANIE ANTYGENÓW I GENOTYPU OJCA

KOLEJNA CIĄŻA Z IMMUNIZACJĄ

OBRAZ KLINICZNY CHOROBY HEMOLITYCZNEJ PŁODU

• Hiperplacentoza

• Grubość łożyska >4,5cm

• Splenomegalia

• Hepatomegalia

• Poszerzenie żyły pępowinowej

• III trymestr>10mm

• Kardiomegalia

• Pole przekroju serca > 1/3 pola klatki piersiowej

• Ascites

• Hydrotorax

• Hydroperitoneum

• Obrzęk tkanki podskórnej

OBRAZ KLINICZNY CHOROBY HEMOLITYCZNEJ PŁODU

LECZENIE HHP

• Transfuzja dopłodowa na drodze kordocentezy co 14 dni

• Grupa krwi Rh(-) ujemny

• Wskazania

• HCT<30%

• Obrzęk uogólniony

NOWOCZESNE METODY MONITOROWANIA
DOBROSTANU PŁODU I DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ

• Ultrasonografia dopplerowska

• Elektrokardiografia płodowa

• Echokardiografia płodowa

ANALIZA PRĘDKOŚCI PRZEPŁYWU

• Analizę prędkości przepływu krwi
  w naczyniu tętniczym lub żylnym opisuje krzywa tętnienia kształtu fali

• Krzywą przepływu opisują wskaźniki przepływu

• PI indeks pulsacji wg Goslinga

• RI index oporu wg Pourcelota

• S/D (A/B) – wskaźnik skurczowo-rozkurczowy

WSKAŹNIKI OPISUJĄCE FALĘ PRĘDKOŚCI PRZEPŁYWU

• Wskaźnik oporu
  RI = (S-D)/S

• Wskaźnik skurczowo – rozkurczowy
  S/D

• Indeks pulsacji

• PI = (S-D)/A

ZMIANY WSKAŹNIKÓW PRZY ZMIANACH W PRZEPŁYWIE TĘTNICZYM

• Wzrost oporu naczyniowego – maleje lub zanika przepływ rozkurczowy

• RI – rośnie – dąży do 1

• S/D – dąży do nieskończoności

• PI – rośnie

• Spadek oporu naczyniowego – rośnie przepływ rozkurczowy

• RI – maleje – dąży do 0

• S/D – maleje – dąży do 1

• PI – maleje

WZROST OPORU NACZYNIOWEGO

• RI – rośnie

– dąży do 1

• S/D – dąży do nieskończoności

• PI – rośnie

SPADEK OPORU NACZYNIOWEGO

• RI – maleje

– dąży do 0

• S/D – maleje

– dąży do 1

• PI – maleje

METODY DOPPLEROWSKIEJ ANALIZY PRZEPŁYWU KRWI W POŁOŻNICTWIE

• Analiza przepływu maciczno – łożyskowego

• Analiza przepływu łożyskowo – płodowego

• Analiza przepływu płodowego

• Przepływ w OUN

• Przepływ obwodowy

ANALIZA PRZEPŁYWU MACICZNO – ŁOŻYSKOWEGO

• Fizjologiczny przepływ w tętnicy macicznej
  w fazie wydzielniczej cyklu

• PI > 1, obecne „Notch”

• Prawidłowy przepływ krwi w tętnicy macicznej powyżej 26 tygodnia ciąży

• PI<1

• „Notch” – nie występuje

• Nieprawidłowy przepływ w tętnicy macicznej po 26 tygodniu ciąży

• PI>1

• Zjawisko „Notch”

ANALIZA PRZEPŁYWU ŁOŻYSKOWO – PŁODOWEGO

• Prawidłowy przepływ w AU w III trymestrze

• PI około 1

• RI <0,66

• S/D <3

NIEPRAWIDŁOWY PRZEPŁYW W AU
III TRYMESTRZE CIĄŻY

• Wzrost oporu i pulsacji w AU

• AEDVF – absence of end diastolic velocity

• REDVF – reversed end – diastolic velocity

WZROST OPORU I PULSACJI W AU

• PI>1

• RI>0,66

• S/D>3

AEDVF – ABSENCE OF END DIASTOLIC VELOCITY
BRAK PRZEPŁYWU KOŃCOWO - ROZKURCZOWEGO

• Poprzedza o 72h karditokograficzne objawy zagrożenia płodu:

• STV<2,5ms

• Milcząca oscylacja

• Deceleracje późne

• Istnieje potencjalna możliwość kontynuowania ciąży

REDVF – REVERSED END – DIASTOLIC VELOCITY ODWRÓCONY PRZEPŁYW KOŃCOWO - ROZKURCZOWY

• Nieodwracalny objaw ultrasonograficzny zagrożenia płodu

• Może poprzedzać śmierć wewnątrzmaciczną płodu o ok. 72h

• Jest wskazaniem do monitorowania przepływów żylnych

ANALIZA PRZEPŁYWU PŁODOWEGO
BRAIN SPARING EFFECT (BSE)
EFEKT CENTRALIZACJI KRĄŻENIA MÓZGOWEGO

• Spadek PI, RI, S/D w MCA

• Wynik kompensacji zaburzeń utlenowania płodu

• Pojawia się przed wystąpieniem zmian w KTG
  i profilu biofizycznym

• Jest pierwszym objawem wczesnego zagrożenia płodu

• Jest wskazaniem do weryfikacji dobrostanu płodu

• Może wystąpić w przebiegu:

• IUGR

• Ciąża po terminie – niewydolność łożyska

• Małowodzie

• Okręcenie płodu pępowiną

• Niedokrwistość płodu

BRAIN SPARING EFFECT (BSE)
EFEKT CENTRALIZACJI KRĄŻENIA MÓZGOWEGO

• Aby rozpoznać BSE należy wykonać badanie przepływu
  w MCA oraz AU

• Wyliczyć wskaźnik CPP mózgowo-łożyskowy

• CPP=PI_MCA/PI_AU

• BSE gdy CPP<1,08

PRZEWÓD ŻYLNY DV

• Utlenowana krew przepływa z łożyska przez przewód żylny, otwór owalny do lewego serca i dalej do mózgu i tętnic wieńcowych

• Przez DV przepływa 50% krwi z żyły pępowinowej

Prawidłowy przepływ w DV

• Przewód żylny jest naczyniem niskooporowym

WZROST OPORU W DV

WZROST OPORU W DV ORAZ ZANIK W OKRESIE A

WZROST OPORU NACZYNIOWEGO ORAZ ODWRÓCONY PRZEPŁYW W OKRESIE A

KLINICZNE ZASTOSOWANIE DOPPLEROWSKIEJ ANALIZY FALI PRZEPŁYWU

• Prewencja PIH

• Monitorowanie stanu płodu w przebiegu IUGR

• Monitorowanie stanu płodu w HRP

• PIH, DMG, małowodzie, wielowodzie

• Monitorowanie stanu płodu w ciąży po terminie

• Monitorowanie stanu płodu w ciąży powikłanej niedokrwistością płodu

• Monitorowanie stanu płodu w ciąży z wadą serca płodu

ELEKTROKARDIOGRAFIA PODOWA

• Metoda nadzoru śródporodowego stanu płodu w oparciu o analizę odcinka ST i RR płodowego elektrokardiogramu

REAKCJA PŁODU NA NIEDOTLENIENIE

PODSTAWOWE POJĘCIA

FIZJOLOGIA ZMIAN PŁODOWEGO EKG

PŁODOWE EKG – CO MIERZYMY

Zapis płodowego EKG

ZMIANY PŁODOWEGO EKG

• Episodic T/QRS rise – epizodyczny wzrost

• Stosunek T/QRS rośnie i wraca do wartości prawidłowej w ciągu 10min

• Może być przemijający

• Wiążę się z adaptacją płodu do zmniejszonej podaży tlenu

• Może się wiązać z asfiksją płodu

• Interpretacja zależy od zapisu KTG

ZMIANY PŁODOWEGO EKG

• Baseline T/QRS rise – wzrost lini podstawowej

• Wzrost T/QRS trwa dłużej niż 10min

• Rozpoczyna się glikoliza beztlenowa płodu

• Nie przemija

• Utrzymuje się przez klika godzin

• Gwałtowny wzrost T/QRS świadczy o asfiksji

ZMIANY PŁODOWEGO EKG

• Biphasic ST – dwufazowy segment ST

• Zmiana kształtu odcinka ST

• Istnieją 3 typy BP

• 1 – nie ma znaczenia

• 2 i 3 świadczą o braku możliwości reakcji płodu na niedobór tlenu – zakończyć poród

EPIZODYCZNY WZROST T/QRS
WZROST LINII PODSTAWOWEJ T/QRS

DWUFAZOWY SEGMENT ST

ANALIZA ZAPISU ELEKTROKARDIOGRAFICZNEGO