^{............................................} ......................, dnia ............. r.

(oznaczenie pracodawcy)

Pan/Pani

..........................................

(imię i nazwisko pracownika)

Karta urlopowa

Zgodnie z planem urlopowym (lub w wyniku uzgodnienia z pracownikiem) udzielam Panu/Pani urlopu wypoczynkowego za rok ............ od dnia ............. do dnia ............. włącznie w liczbie ................ dni roboczych.

............................................ ......................................................

(data i podpis pracownika) (podpis pracodawcy lub osoby

upoważnionej do składania oświadczeń

w imieniu pracodawcy)