…………………………, dnia ...................

Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.

Sąd Okręgowy w ………………..

Wydział Ubezpieczeń Społecznych

za pośrednictwem

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Oddział w ……………………..

ODWOŁANIE

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia .................... nr decyzji ............ .

Zarzucam zaskarżonej decyzji ......................................................................................................................

UZASADNIENIE

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................

(własnoręczny podpis)

Załączniki:

- odpis odwołania.