…………………………, dnia ...................
Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.
Sąd Okręgowy w ………………..
Wydział Ubezpieczeń Społecznych
za pośrednictwem
Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w ……………………..
ODWOŁANIE
od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia .................... nr decyzji ............ .
Zarzucam zaskarżonej decyzji ......................................................................................................................
UZASADNIENIE
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
- odpis odwołania.