Artykuł poglądowy
Stres i niskie wsparcie społeczne jako psychospołeczne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

Anna Pakalska-Korcala, Tomasz Zdrojewski, Jerzy Piwoński, Piotr Radziwiłłowicz, Jerzy Landowski, Bogdan Wyrzykowski

 

Wstęp Choroby układu sercowo-naczyniowego są najpoważniejszym problemem zdrowotnym polskiego społeczeństwa. Pomimo znacznego postępu w diagnostyce i terapii są one nadal najczęstszą przyczyną zgonów w naszym kraju. Przedwczesna umieralność z powodu zawałów serca i udarów mózgu w Polsce jest od 1,5 do 3 razy wyższa niż w krajach starej Unii Europejskiej. W ostatnich dekadach coraz większą uwagę poświęca się udziałowi czynników psychospołecznych w patogenezie chorób układu krążenia. Wiele przemawia za tym, że w minionym 15-leciu czynniki te mogły wpływać na globalne ryzyko sercowo-naczyniowe u mieszkańców naszego kraju. Głęboka transformacja ustrojowa zmieniła bowiem zasadniczo warunki życia i pracy dorosłych Polaków. Wiadomo, że wśród licznych czynników psychospołecznych najważniejszą rolę w patofizjologii chorób serca i naczyń odgrywają: przewlekły stres, niski poziom wsparcia społecznego, niektóre cechy osobowości, status socjoekonomiczny oraz depresja. Przeprowadzone do tej pory badania na populacji polskiej wykazały duże rozpowszechnienie wysokiego poziomu stresu i niskiego poziomu wsparcia społecznego [1]. Taka sytuacja może być spowodowana kilkoma różnymi czynnikami – wysokie bezrobocie, niskie wynagrodzenia, narastające rozwarstwienie społeczeństwa często są powodem frustracji i prowadzą do przewlekłego stresu. Zwiększone tempo życia, ograniczające kontakty z rodziną i przyjaciółmi, może dodatkowo redukować poziom wsparcia społecznego [2]. Definicje wsparcia społecznego i stresu Pojęcie: wsparcie społeczne (social support) zostało sformułowane w latach 70. XX w. Spośród wielu definicji najbardziej lapidarna określa je jako: pomoc dostępną dla jednostki w sytuacjach trudnych, stresowych (Saranson, 1983). Według innej definicji wsparcie społeczne jest to informacja od innych ludzi, że jest się kochanym, godnym troski, cenionym i wartościowym oraz że jest się częścią sieci wzajemnych zobowiązań w relacjach z rodzicami, małżonkiem, partnerem, innymi krewnymi, przyjaciółmi, w kontaktach ze społecznością, kościołem, klubem, a nawet ulubionym zwierzakiem (Siegel, 1993). Metody pomiaru wsparcia społecznego odzwierciedlają różne jego aspekty (Cohen, 1985). Najczęściej stosowany jest pomiar struktury sieci społecznej, uwzględniający ilościowy i/lub jakościowy charakter relacji interpersonalnych. Druga metoda – pomiar funkcji wsparcia społecznego – odpowiada na pytanie, czy otrzymywane wsparcie zaspokaja indywidualną potrzebę wsparcia. Uwzględniając aspekt funkcjonalny, wyróżnia się 3 podstawowe rodzaje wsparcia: informacyjne, instrumentalne i emocjonalne. Uważa się, że wsparcie emocjonalne otrzymywane od innych najkorzystniej wpływa na nasze zdrowie. Wsparcie społeczne może być zatem definiowane i rozumiane w różny sposób. W badaniach dotyczących wpływu wsparcia na zachorowalność z powodu chorób układu krążenia najczęściej oceniany jest rozmiar sieci społecznej (czyli liczba społecznych kontaktów i relacji) oraz stan cywilny. Brak relacji społecznych (potocznie nazywany samotnością) określany jest w literaturze jako społeczna izolacja i jest równoznaczny ze skrajnie niskim poziomem wsparcia społecznego. Istnieją dwa modele wyjaśniające wpływ wsparcia społecznego na zdrowie. Pierwszy z nich zakłada, że wsparcie działa korzystnie na nasze zdrowie, niezależnie od doświadczanego poziomu stresu. Drugi podkreśla buforującą funkcję wsparcia w stosunku do negatywnych skutków stresu. Zgodnie z tym modelem korzystny efekt wsparcia społecznego ujawnia się tylko w obecności stresora [2]. We współczesnej psychologii stres nie jest lokalizowany ani w jednostce, ani w otoczeniu, ale dotyczy określonego rodzaju interakcji między nimi. Najczęściej cytowana definicja Lazarusa i Folkman mówi, że stresem jest relacja między osobą a otoczeniem, która oceniana jest przez osobę jako obciążająca lub przekraczająca jej zasoby i zagrażająca jej dobrostanowi. Oceniając związek między poziomem stresu a chorobami sercowo-naczyniowymi, należy uwzględnić podział stresu na ostry, podostry i przewlekły. Na przykład śmierć bliskiej osoby jest przyczyną ostrego stresu, natomiast duże natężenie stresujących wydarzeń określa się jako stres podostry. Stres doświadczany w miejscu pracy klasyfikowany jest jako stres przewlekły. Do najczęściej wymienianych źródeł stresu w pracy należą: poczucie dużego obciążenia pracą, któremu towarzyszy poczucie niskiej kontroli (job strain model) oraz poczucie małych korzyści odnoszonych z wykonywanej pracy w odniesieniu do włożonego w nią wysiłku (effort-reward imbalance model). Ocena wpływu czynników psychospołecznych na choroby serca i naczyń Wyniki licznych badań przeprowadzonych na świecie pokazują, że wysoki poziom stresu, któremu towarzyszy niski poziom wsparcia, w sposób istotny wpływa na zachorowalność i śmiertelność z powodu wielu schorzeń. Wśród nich choroby układu krążenia zajmują miejsce szczególne [3, 4]. Wsparcie społeczne W latach 80. ubiegłego wieku po raz pierwszy wykazano, że izolacja społeczna jest ważnym czynnikiem ryzyka przedwczesnej śmierci. W 1979 r. Berkman i Syme ocenili liczbę kontaktów społecznych (więzów, relacji) u 7000 mieszkańców wsi Alameda w Kalifornii i obserwowali tę grupę osób przez 17 lat. Wykazano, że kobiety z wysokim poziomem wsparcia społecznego żyły o 2,8 roku dłużej, a mężczyźni o 2,3 roku dłużej niż osoby, które charakteryzowały się małą ilością społecznych relacji. Wykluczono wpływ statusu socjoekonomicznego oraz stanu zdrowia na wyniki tego badania. U osób powyżej 70. roku życia najważniejszym predyktorem umieralności okazała się ilość kontaktów z przyjaciółmi i krewnymi, podczas gdy w grupie poniżej 70. roku życia ważniejszy był status małżeński [5]. Wyniki badań z ostatnich 25 lat dotyczących wpływu wsparcia społecznego na choroby sercowo-naczyniowe, pomimo stosowania różnych metod jego pomiaru, są wyjątkowo zgodne. Badania te dotyczyły zarówno populacji osób zdrowych, jak i osób z wcześniej zdiagnozowaną chorobą wieńcową. W przypadku osób zdrowych oceniano najczęściej częstość występowania choroby wieńcowej serca i ostrych incydentów sercowo-naczyniowych w zależności od poziomu wsparcia społecznego, natomiast u osób chorych badano współczynniki śmiertelności oraz częstość ponownych incydentów sercowo-naczyniowych. Analiza kilkunastu prac badających wpływ wsparcia społecznego na występowanie w przyszłości choroby wieńcowej serca u osób zdrowych wykazała, że rzadkie kontakty społeczne 2–3-krotnie zwiększają ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej (Tabela I). Niskie wsparcie emocjonalne zwiększa to ryzyko w jeszcze większym stopniu [6]. Samotność okazała się jednym z predyktorów zawału serca oraz śmierci sercowej wśród kobiet podczas 20-letniej obserwacji w badaniu Framingham [7]. Wśród chorych po przebytym zawale serca niski poziom wsparcia emocjonalnego zwiększał 3-krotnie ryzyko wystąpienia kolejnych incydentów wieńcowych [8]. Samotność (brak partnera życiowego) 3-krotnie zwiększała ryzyko zgonu u pacjentów z chorobą wieńcową [9]. Zależność między wsparciem społecznym a chorobą wieńcową serca i przyszłymi incydentami sercowymi ma prawdopodobnie charakter typu dawka-efekt [8]. Badania szwedzkie wykazały, że wpływ wsparcia społecznego na ryzyko sercowo-naczyniowe jest silniejszy u mężczyzn niż u kobiet. U kobiet bowiem ilość kontaktów interpersonalnych nie zawsze wiąże się z ilością otrzymywanego wsparcia społecznego. Wręcz przeciwnie – w ich przypadku pełnienie wielu ról społecznych może się wiązać z przepracowaniem i wyższym poziomem stresu [10]. Stres Większość badań potwierdza silny związek natężenia stresu w pracy (stresu przewlekłego) z ryzykiem zachorowania na choroby sercowo-naczyniowe. Karasek [11] podczas 6-letniej obserwacji 1928 pracowników wykazał, że stres w pracy (job strain model) wiązał się z 4-krotnym wzrostem ryzyka śmierci z powodów sercowo-naczyniowych. Inni autorzy nie potwierdzili jednak tej zależności [12]. Najnowsze badania opierają się na modelu effort-reward imbalance model, gdzie wysoki poziom stresu w pracy jest wynikiem wysokich wymagań wobec pracownika, którym towarzyszy niska nagroda za wykonywaną pracę. Tak rozumiany stres korelował z częstszym występowaniem incydentów sercowo-naczyniowych i progresją miażdżycy tętnic szyjnych [13]. Kobiety doświadczające stresu o dużym natężeniu w życiu zawodowym i rodzinnym miały 5-krotnie większe ryzyko zachorowania na chorobę wieńcową niż kobiety z grupy o niskim natężeniu stresu [14]. Zauważono również, że duże natężenie stresujących wydarzeń (stres podostry) często o kilka miesięcy wyprzedza zawał czy nagłą śmierć sercową. Obserwacja ta potwierdziła się w licznych badaniach prospektywnych. W 5-letnim badaniu prospektywnym ok. 100 000 osób wykazano, że bezpośrednio po śmierci bliskiej osoby (stres ostry) ryzyko zgonu wzrasta 2-krotnie u mężczyzn i 3-krotnie u kobiet [15]. W badaniu INTERHEART obejmującym 25 000 osób z 52 krajów potwierdzono związek stresu psychospołecznego ze zwiększonym ryzykiem zawału serca. Wykazano, że za 90% zawałów serca u mężczyzn i 94% u kobiet odpowiada 6 niezależnych czynników ryzyka i 3 czynniki kardioprotekcyjne. Czynniki psychospołeczne uznano za jeden z niezależnych czynników ryzyka [16]. Nie potwierdzono wzajemnej zależności stresu i zawału serca w badaniu PRIME, którego celem było porównanie psychospołecznego profilu mieszkańców Francji i Irlandii Północnej w kontekście przedwczesnej umieralności z powodów sercowo-naczyniowych. We Francji, w której przedwczesna umieralność jest niższa niż w Irlandii Północnej, wykazano więcej psychospołecznych czynników ryzyka [17]. Patomechanizmy wpływu czynników psychospołecznych na ryzyko sercowo-naczyniowe Czynniki psychospołeczne wpływają na choroby sercowo-naczyniowe poprzez mechanizmy behawioralne, na które składają się nieprawidłowe zachowania zdrowotne, np. zła dieta, palenie papierosów, mała ilość wysiłku fizycznego oraz bezpośrednie mechanizmy patofizjologiczne, wśród których należy wymienić zaburzenia neuroendokrynne, układu współczulnego, układu krzepnięcia, funkcji śródbłonka oraz odpowiedzi immunologicznej i zapalnej (Rycina 1.). Zaburzenia neuroendokrynne W odpowiedzi na sytuację stresującą dochodzi do przewlekłej aktywacji osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej oraz wpływu na autonomiczny układ nerwowy. W licznych badaniach wykazano przewlekłe zwiększenie sekrecji kortyzolu w odpowiedzi na stres. Kortyzol w stężeniach fizjologicznych wykazuje działanie przeciwzapalne, jednak jego przewlekła nadprodukcja upośledza mechanizm sprzężenia zwrotnego i w efekcie prowadzi do wygaszania jego funkcji przeciwzapalnej [18]. Badanie Whitehall II dostarczyło pierwszych dowodów na to, że przewlekły stres poprzez aktywację osi neuroendokrynnej może być przyczyną rozwoju zespołu metabolicznego [19]. U kobiet wpływ czynników psychologicznych na aktywność neuroendokrynną wydaje się szczególnie ważny. W grupie tej udowodniono związek stresu psychogennego z hipogonadyzmem czynnościowym podwzgórzowym [20]. Wiadomo, że długotrwałe zaburzenia miesiączkowania zwiększają istotnie ryzyko wystąpienia zawału serca. U samic małp zaburzenie czynności jajników przyspiesza rozwój miażdżycy. Psychospołeczny stres u kobiet przed menopauzą może zatem poprzez wpływ na aktywność neuroendokrynną przyczyniać się do rozwoju choroby wieńcowej. Układ współczulny Długotrwały stres podwyższa stężenie noradrenaliny we krwi i może być przyczyną przewlekłej aktywacji współczulnej. Następstwem tego może być wzrost całkowitego oporu obwodowego, dysfunkcja śródbłonka, rozwój nadciśnienia tętniczego i zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Wykazano również odwrotną zależność pomiędzy jakością relacji interpersonalnych a poziomem adrenaliny w moczu oraz poziomem wsparcia społecznego a spoczynkową akcją serca. Zauważono też, że wsparcie społeczne moduluje wpływ stresujących bodźców na wysokość ciśnienia krwi i akcji serca [21]. Badania eksperymentalne przeprowadzane na małpach wykazały, że izolacja społeczna przyspiesza rozwój miażdżycy. Inne badania eksperymentalne dostarczyły dowodów na to, że miażdżycorodny efekt przewlekłego stresu psychospołecznego jest zależny od aktywacji układu współczulnego. Wcześniejsze podanie blokera receptora β-adrenergicznego (propranololu) znosi nadmierny rozwój miażdżycy u małp narażonych na przewlekły stres [22]. Badania u ludzi wykazały, że następstwem przewlekłego i podostrego stresu jest wzrost ciśnienia tętniczego i aktywacja neurohumoralna [23]. Posługując się nowoczesnymi technikami pomiaru, wykazano, że ostry stres stymuluje układ współczulny [24], czego następstwem jest wiele zaburzeń odpowiedzialnych za rozwój miażdżycy i jej powikłań (Rycina 2.). Układ krzepnięcia Wykazano wpływ czynników psychospołecznych na funkcjonowanie układu krzepnięcia. Wysoki poziom stresu wiąże się ze zwiększoną aktywnością i agregacją płytek, podwyższonym poziomem czynników VII, VIII, von Willebrandta i spadkiem poziomu tkankowego aktywatora plazminogenu. Izolacja społeczna wiąże się natomiast ze zwiększonym stężeniem fibrynogenu w odpowiedzi na stres [25]. Funkcja śródbłonka Czynniki psychospołeczne, takie jak wysoki poziom stresu i niski poziom wsparcia społecznego, mogą zaburzać czynność śródbłonka. Dysfunkcja śródbłonka i jej następstwa patofizjologiczne są, jak wiadomo, pierwszym etapem rozwoju miażdżycy. W badaniach na małpach dowiedziono, że przewlekły psychospołeczny stres pogarsza odpowiedź śródbłonka na acetylocholinę (ocenianą podczas koronarografii), niezależnie od nasilenia miażdżycy czy też stosowanej diety [26]. Odpowiedź immunologiczna i zapalna Doniesienia z ostatnich kilku lat przypisują coraz większą rolę czynnikom zapalnym i immunologicznym jako mechanizmom wyjaśniającym wpływ zmiennych psychospołecznych na choroby układu sercowo-naczyniowego. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że wysokiemu poziomowi przewlekłego stresu oraz izolacji społecznej towarzyszą wyższe wartości interleukiny 6 i białka C-reaktywnego (CRP) we krwi [27]. Podejrzewa się, że poprzez zwiększenie poziomu katecholamin we krwi stres prowadzi do uwolnienia interleukiny 6 m.in. z tkanki tłuszczowej. Interleukina 6 (IL 6) stymuluje m.in. oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczową, co w konsekwencji może prowadzić do centralnej otyłości, insulinooporności i dyslipidemii, a z większej ilości tkanki tłuszczowej uwalnia się coraz większa ilość interleukiny 6 [27]. Niektórzy badacze wskazują, że stres psychologiczny i stres biologiczny (spowodowany czynnikiem chorobotwórczym) indukują bardzo podobną odpowiedź organizmu. Dochodzi do kaskady reakcji z uwolnieniem prozapalnych cytokin, m.in. IL6. Za pośrednictwem IL6 stres indukuje zatem reakcję ostrej fazy. Potwierdzeniem tej koncepcji są wyniki badań z ostatnich lat, które wykazują wyższe poziomy białek ostrej fazy, takich jak CRP i fibrynogen, u osób narażonych na wysoki poziom stresu i izolację społeczną [28]. Fibrynogen i CRP są natomiast uznanymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej serca. Podsumowanie W ostatniej dekadzie wykazano, że czynniki psychospołeczne, takie jak poziom wsparcia społecznego czy natężenie stresu w życiu codziennym, odgrywają bardzo istotną rolę w patofizjologii chorób sercowo-naczyniowych. Wiedza na temat narażenia na te czynniki w Polsce jest bardzo ograniczona. Słabo poznany jest również zakres ich wpływu na ryzyko zachorowania i zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca. Zagadnienie komplikuje fakt, że istnieje trudność w wyizolowaniu poszczególnych czynników psychologicznych, bowiem najczęściej występują one razem i wzajemnie na siebie wpływają. Ocena czynników psychospołecznych oraz ewentualna dalsza interwencja wymaga podejścia interdyscyplinarnego. Większość czynników psychologicznych poddaje się modyfikacji. Zadaniem lekarza powinno być uświadomienie pacjentom roli czynników psychospołecznych w etiopatogenezie chorób układu krążenia oraz uwzględnienie tych czynników w indywidualnej ocenie ryzyka pacjenta. Bardzo interesujące są próby interwencji behawioralnej w grupach wysokiego ryzyka. Należą do nich programy edukacyjne i modyfikujące styl życia ENRICHD i SADHEART. Wykazano, że włączenie interwencji psychospołecznych przynosi wymierne korzyści osobom z chorobą wieńcową i po przebytym zawale serca. U chorych po zawale modyfikacja wsparcia społecznego zmniejszyła częstość występowania śmierci sercowej i kolejnych incydentów sercowo-naczyniowych [29]. Należy odnotować, że badania Berkmana i wsp. [30] nie potwierdziły tych obserwacji. Najprawdopodobniej rezultaty interwencji zależne są od stopnia indywidualizacji planu terapii. Niezwykle istotne jest bowiem dostosowanie interwencji do indywidualnych potrzeb pacjentów. Od kilkunastu lat Polska podlega szybkim zmianom politycznym, gospodarczym i społecznym. Można przypuszczać, że czynniki psychospołeczne wywierają istotny wpływ na stan zdrowia mieszkańców naszego kraju. Należy zatem podejmować ten problem w intensywnych badaniach i uwzględniać ich wyniki w nowoczesnych programach prewencji i terapii. Piśmiennictwo 1. Piwoński J, Piotrowski R. Poziom wsparcia społecznego i stresu a choroba niedokrwienna serca. Badanie Pol-MONICA Warszawa. Kardiol Pol 1998; 48: 847-53. 2. Sęk H, Cieślak R. Wsparcie społeczne, stres i zdrowie. PWN, Warszawa 2004. 3. Strike PC, Steptoe A. Psychosocial factors in the development of coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis 2004; 46: 337-47. 4. Rozanski A, Blumenthal J, Kaplan J. Impact of Psychosocial Factors of the Pathogenesis of Cardiovascular Disease and Implications for Therapy. Circulation 1999; 99: 2192-217. 5. Seeman TE, Kaplan GA, Knudsen L, et al. Social network ties and morality among the elderly in the Alameda County Study. Am J Epidemiol 1987; 126: 714-23. 6. Blazer DG. Social support and mortality in an elderly community population. Am J Epidemiol 1982; 115: 684-94. 7. Eaker ED, Pinsky J, Castelli WP. Myocardial Infarction and Coronary Death among Women: Psychosocial Predictors from a 20-Year Follow-up of Women in the Framingham Study. Am J Epidemiol 1992; 135: 854-64. 8. Berkman LF, Leo-Summers L, Horwitz RI. Emotional support and survival after myocardial infarction: a prospective, population-based study of the elderly. Ann Intern Med 1992; 117: 1003-9. 9. Williams RB, Barefoot JC, Califf RM, et al. Prognostic importance of social and economic resources among medically treated patients with angiographically documented coronary artery disease. JAMA 1992; 267: 520-4. 10. Orth-Gomer K, Wamala SP, Horsten M, et al. Marital stress worsens prognosis in women with coronary heart disease: The Stockholm Female Coronary Risk Study. JAMA 2000; 284: 3008-14. 11. Karasek RA, Baker D, Marxer F, et al. Job decision latitude, job demands, and cardiovascular disease: a prospective study of Swedish men. Am J Public Health 1981; 71: 694-705. 12. Hlatky MA, Lam LC, Lee KL, et al. Job strain and the prevalence and outcome of coronary artery disease. Circulation 1995; 92: 327-33. 13. Bosma H, Peter R, Siegrist J, et al. Two alternative job stress models and the risk of coronary heart disease. Am J Public Health 1998; 88: 68-74. 14. Orth-Gomer K, Moser V, Blom M, et al. Survey of stress in women. Heart disease in Stockholm women is caused by both family- and work-related stress. Lakartidningen 1997; 94: 632-8. 15. Kaprio J, Koskenvuo M, Rita H. Mortality after bereavement: a prospective study of 95,647 persons. Am J Public Health 1987; 77: 283-7. 16. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S. INTERHEART investigators. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 953-62. 17. Sykes DH, Arveiler D, Salters CP, et al. Psychosocial risk factors far heart disease in France and Northern Ireland: The Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction (PRIME). International J of Epidemiology 2002; 31: 1227. 18. Bjorntorp P. Do stress reactions cause abdominal obesity and comorbidities? Obes Rev 2001; 2: 73-86. 19. Brunner EJ, Marmot MG, Nanchahal K. Social inequality in coronary risk: central obesity and the metabolic syndrome. Evidence from the Whitehall II Study. Diabetologia 1997; 40: 1341-9. 20. Fries H, Nillius SJ, Peterson F. Epidemiology of secondary amenorrhea, II: a retrospective evaluation of etiology with special regard to psychogenic factors and weight loss. Am J Obstet Gynecol 1974; 118: 473-9. 21. Seeman TE, Berkman LF, Blazer D, et al. Social ties and support and neuroendocrine functions: the Macarthur studies of successful aging. Ann Behav Med 1994; 16: 95-106. 22. Kaplan JR, Manuck SB, Adams MR, et al. Inhibition of coronary atherosclerosis by propranolol in behaviorally predisposed monkeys fed an atherogenic diet. Circulation 1987; 76: 1365-72. 23. Schnall PL, Schwartz JE, Landsbergis PA, et al. A longitudinal study of job strain and ambulatory blood pressure: results from a three-year follow-up. Psychosom Med 1998; 60: 697-706. 24. Yeung AC, Vekshtein VI, Krantz DS, et al. The effect of atherosclerosis on the vasomotor response of the coronary arteries to mental stress. N Engl J Med 1991; 325: 1551-6. 25. Frimerman A, Miller HI, Laniado S, et al. Changes in hemostatic function at times of cyclic variation in occupational stress. Am J Cardiol 1997; 79: 72-5. 26. Williams JK, Vita JA, Manuck SB, et al. Psychosocial factors impair vascular responses of coronary arteries. Circulation 1991; 84: 2146-53. 27. Black PH. The inflammatory response is an integral part of the stress response: Implications for atherosclerosis, insulin resistance, type II diabetes and metabolic syndrome X. Brain, Behavior, and Immunity 2003; 17: 350-64. 28. Owen N, Poulton T, Hay FC, et al. Socioeconomic status, C-reactive protein, immune factors, and responses to acute mental stress. Brain Behav Immun 2003; 17: 286-95. 29. Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychological interventions for patients with coronary artery disease: a metaanalysis. Arch Intern Med 1996; 156: 745-52. 30. Berkman LF, Blumenthal J, Burg M. Hanley Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction – the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 2003; 289: 3106-16.