Zaburzenia neurofizjologiczne w OIT

Zaburzenia funkcji umysłowych:

Funkcje umysłowe:

Świadomość – świadomość osobnicza czasu i miejsca.

Funkcje poznawcze:

• właściwa percepcja osobistych doświadczeń (orientacja)

• zdolność do przetwarzania danych w celu uzyskania bardziej znaczących informacji (krytycyzm i rozumowanie)

• zdolność do gromadzenia i odzyskiwania danych (pamięć)

Zaburzenia procesów umysłowych:

• zaburzenia świadomości

• zaburzenia poznawania

Upośledzenie świadomości - określa się świadomość (reaktywność) w zależności od reakcji na pobudzenie.

Poziomy przytomności:

• przytomność: przebudzony i świadomy

• senność: łatwy do obudzenia i świadomy

• stupor: trudny do obudzenia, upośledzona świadomość

• śpiączka: niemożliwy do obudzenia, nieświadomy

• stan wegetatywny: przebudzony, ale nie świadomy

Stan wegetatywny – powstaje w wyniku rozlanego uszkodzenia mózgu, bez zajęcia układu aktywującego w tworze siatkowatym pnia mózgu (odpowiedzialnego za pobudzenie). Pacjent jest obudzony ale nie odpowiada na bodźce słowne lub drażniące.

Zespół zamknięcia – może imitować stan wegetatywny, pacjent jest obudzony i świadomy ale nie jest zdolny do odpowiedzi ruchowej na bodźce słowne lub bólowe. Przyczyną może być uszkodzenie dróg ruchowych w sznurach bocznych lub przednich dolnej części pnia mózgu lub prowadzenie zwiotczenia bez sedacji.

Przyczyny upośledzenia stanu świadomości:

• urazy głowy

• inne przyczyny: udar mózgu, zapalenie opon mózgowych i mózgu, padaczka, narkotyki, alkohol, niedobór tiaminy, przewodnienie, niedoczynność lub nadczynność tarczycy, leki, posocznica, niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia, niewydolność wątroby, niewydolność nadnerczy, niewydolność nerek, zator tłuszczowy, hyper/hypoglikemia

Rozpoznanie zaburzeń świadomości:

• zakres obniżonego stanu świadomości często jest oceniany przy użyciu skali śpiączki Glasgow (GCS). Pozwala on również na szacunkową ocenę szans na przywrocenie świadomości (GCS < 6 pkt. - szanse siedmiokrotnie niższe)

Skala Glasgow – ocenia się 3 reakcje związane z funkcją mózgu:

1. Otwieranie oczu – skala oczna:

- spontaniczne: 4 pkt (u niemowląt fiksuje wzrok)

- na polecenie słowne: 3 pkt (u niemowląt niezborne ruchy gałek ocznych, zachowanie reakcji źrenic)

- na bodziec bólowy: 2 pkt (u niemowląt niezborne ruchy gałek ocznych, brak reakcji źrenic)

- brak reakcji: 1 pkt (u niemowląt oczy w położeniu centralnym, brak reakcji źrenic)

2. Porozumiewanie słowne (ocena niemożliwa u chorych zaintubowanych) – skala słowna:

- pełna orientacja: 5 pkt

- splątanie: 4 pkt

- niewłaściwe słowa: 3 pkt (u niemowląt płacz)

- niezrozumiałe dźwięki: 2 pkt (u niemowląt oddech własny)

- brak odpowiedzi: 1 pkt (u niemowląt bezdech)

3. Reakcja ruchowa – skala słuchowa:

- spełnianie poleceń: 6 pkt

- lokalizowanie bólu: 5 pkt

- ucieczka od bodźca: 4 pkt (u niemowląt aktywne ruchy zgięciowe i wyprostne)

- nieprawiłowa zgięciowa: 3 pkt (u niemowląt odsunięcie kończyny od bodźca bólowego)

- nieprawiłowa wyprostna: 2 pkt (u niemowląt skurcz toniczny wyprostny)

- brak: 1 pkt (u niemowląt uogulniona wiotkość)

Zespół majaczeniowy:

1. Zaburzenia koncentracji – niezdolność do skupienia uwagi lub jej odwrócenia

2. Ostry początek – rozwija się w ciągu kilk godzin lub dni

3. Zmienny przebieg – zmienność dobową, nasilenie zwykle w nocy

4. Rozkojarzenie myślenia - nielogiczne lub nieistotne myśli, niezborna, niespójna mowa

5. Zaburzenia świadomości – nadaktywność/nadwrażliwość (pobudzenie) lub obniżona aktywność i wrażliwość (senność)

Śmierć pnia mózgu

Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całość. Niekoniecznie oznacza natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu.

Przyczyny:

• krwawienia środczaszkowe

• urazy czaszkowo-mózgowe

• inne: nowotwory mózgu, niedotlenienie mózgu, zatrucia, inne.

Procedura rozpoznawania:

Etap I – wysunięsie podejrzenia śmierci pnia mógzu: dokonanie stwierdzeń i wykluczeń

Etap II – wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgu

Stwierdzenie śmierci pnia mózgu (komisja ds. orzekania o śmierci osobniczej)

Wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu:

1. Stwierdzenia:

- chory jest w śpiączce

- sztucznie wentylowany

- rozpoznano przyczynę śpiączki

- wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu

- jest ono nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu

2. Wykluczenia:

- chorzy zatruci i pod wpływem niektórych leków (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające)

- w stanie hipotermii wywołanej czynnikami zewnętrznymi

- z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi

- z drgawkami i prężeniami

- noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia

Badania potwierdzające śmierć pnia mózgu:

1. Dwukrotne wykonanie przez ordynatora lub osobę upoważnioną w odstępach trzygodzinnych następujących badań potwierdzających:

- nieobecność odruchów pniowych

- bezdech.

2. Badania potwierdzające nieobecność odruchów pniowych:

- brak reakcji źrenic na światło

- brak odruchu rogówkowego

- brak ruchów gałek ocznych: spontanicznych i przy próbie kalorycznej

- brak jakichkolwiek rakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych

- brak odruchów wymiotnych i kaszlowych

- brak odruchu oczno-mózgowego

Zaburzenia ruchowe:

Zaburzenia ruchowe u ciężko chorych pacjentów:

1. Ruchy mimowolne:

- drgawki

- napady padaczkowe

2. Ruchy słabe lub nieefektywne:

- osłabienie nerwowo-mięśniowe

- nużliwość mięśni

3. Brak ruchów – blokada nerwowo-mięśniowa

Drgawki – są to mimowlone napady skurczów mięśni wywołane powstaniem w mózgu ognisk neuronów o nieprawidłowej budowie lub zaburzonym przewodnictwie. Towarzyszą im zazwyczaj utrata świadomości i zaburzenia oddychania.

1)Rodzaje zaburzeń czynności mięśni:

• skurcze toniczne: przetrwały skurcz mięśni

• skurcze atoniczne: zniesienie napięcia mięśni

• skurcze kloniczne: okresowe skurcze mięśni o stałej amplitudzie i częstości

• mioklonie – okresowe skurcze mięśni o nieregularnej amplitudzie i częstości

2)Przyczyny:

• przewlekłe schorzenia neurologiczne (padaczka)

• zatrucia lub zespoły odstawienia

• zakażenia OUN

• zmiany niedotlenieniowe lub/i niedokwienne

• zaburzenia metaboliczne (hypoglikemia, mocznica, zaburzenia elektrolitowe)

• urazy czaszkowo-mózgowe

• guzy mózgu

• krwotok do OUN

• wysoka gorączka

• powikłania ciąży (np. rzucawka)

Osłabienie nerwowo-mięśniowe:

1. Miastenia – schorzenie autoimmunologiczne charakteryzujące się zniszczeniem przez przeciwciała postsynaptycznych receptorów cholinergicznych w złączu nerwowo-mięśniowym. Występuje z częstością ok. 1/100 000.

Objawy kliniczne:

- znużenie mięśni nasila się wraz z przedłużoną aktywnością ruchową

- oznaki osłanienia pojawiają się zazwyczaj po raz pierwszy w mięśniach okoruchowych i powiek.

- uogólnione osłabienie innych mięśni współwystępuje u ok. 85% chorych: często zajęte są mięśnie bliższe kończyn, czasem może obejmować mięśnie klatki piersiowej i przepony → mechaniczna wentylacja

- zaburzenia neurologiczne są wyłącznie ruchowe, nie obserwuje się zaburzeń czuciowych

- odruchy ścięgniste głębokie są zazwyczaj zachowane

1. Objawy oczne: tak

2. Zmienne osłabienie: tak

3. Porażenie opuszkowe: tak

4. Odruchy ścięgniste głębokie: nienaruszone

5. Niestabilność układu autonomicznego: nie

6. Przewodnictwo nerwów: prawidłowe

2. Zespół Guillaina-Barrego – jets ostrym zapaleniem wielonerwowym, przebiegającym z demielinizacją korzeni i pni nerwowych, 2/3 przypadków jest poprzedzonych ostrą chorobą infekcyjną. Ma najprawdopodobniej tło immnologiczne. Występuje w każdym wieku, zapadalność szacuje się na ok. 1-5/100 000 rocznie.

Objawy:

- zaburzenia czucia i postępujące symetryczne osłanienie kończyn rozwija się w ciągu kilku dni lub tygodni

- objawy poprzedającego zakażenia zwykle ustępują przed rozwinięciem się wyraźnych objawów neurologicznych

- może wysąpić niewydolność oddechowa (ok. 20%)

- w zaawansowanych przypadkach może dojść do zaburzenia równowagi układu autonomicznego i porażenia opuszkowego

- u 85% pacjentów ustępuje samoistnie, choć czasem pozostawia resztkowe ubytki neurologiczne.

1. Objawy oczne: nie

2. Zmienne osłabienie: nie

3. Porażenie opuszkowe: tak

4. Odruchy ścięgniste głębokie: osłabione

5. Niestabilność układu autonomicznego: tak

6. Przewodnictwo nerwów: nieprawiłowe

3. Polineuropatia ciężko chorych – u pacjentów z posoczincą i niewydolnością wielonarządową jednym z układów zajętych procesem chorobowym może być obwodowy układ nerwowy. Zaburzenie to może być klinicznie nieujawnione u wielu pacjentów. Stwierdza się objawy mieszanej neuropatii czuciowo-ruchowej. Większość przypadków dotyczy wentylowanych mechanicznie powyżej 7 dni. Osłabienie mięśni występuje przy ustępowaniu objawów posocznicy. Może wydłużyć czas odzwyczajania się od respiratora. Przedłużony niedowład mięśni może występować po odstawieniu środków zwiotczających.

1. Objawy oczne: nie

2. Zmienne osłabienie: nie

3. Porażenie opuszkowe: nie

4. Odruchy ścięgniste głębokie: osłabione

5. Niestabilność układu autonomicznego: tak

6. Przewodnictwo nerwów: nieprawidłowe

Zaburzenia nerwowo-mięśniowe – powikłania oddechowe:

70 (objęt. Oddechowa ml/kg m.c) –(objawy) prawidłowa siła mięśni oddechowych

30 – upośledzenie odruchu kaszlowego, trudności w odksztuszaniu wydzieliny

25 – gromadzenie się wydzieliny, ryzyko zakażenia i niedrożności dróg oddechowych

20 – niedodma i postępująca hipoksemia

10 – hipowentylacja pęcherzykowa i hiperkapnia

Blokada nerwowo-mięśniowa:

1. Jest wywołana farmakologicznie, zniedzienie przewodnictwia nerwowo-mięśniowego

2. Zawsze MUSI jej towarzyszyć odpowiednia sedacja

3. Wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań bezruchu

Zaburzenia naczyniowe OUN:

Udar: jest zaburzeniem klinicznym o następujących cechach charakterystycznych:

• jest ostrym zaburzeniem neurologicznym

• powstaje pod wpływem nieurazowego uszkodzenia OUN na tle naczyniowym

• towarzyszą mu raczej ogniskowe niż uogólnione zaburzenia neurologiczne

• trwa dłużej niż 24h (lub zgon przed 24h)

Udary mózgowe:

• niedokwienne (80%):

zakrzepowe (mechanizm podobny jak w zawale serca)\

zatorowe

• krwotoczne:

krwotok wewnątrzmózgowy (10%)

krwotok podpajęcznynówkowy (5%)

Objawy kliniczne:

• drgawki (rzadko – ok. 1% chorych)

• gorączka (ok. 50% chorych)

• stan świadomości (zaburzenia niezbyt częste, świadczą o rozległym zawale mózgu z obrzękiem, krwotoku śródmózgowym, zawale pnia mózgu lub padaczce)

• afazja (zaburzenia mowy)

• osłabienie siły mięśni (po stronie przeciwnej)