PACJENT Z GRUŹLICĄ – POSTĘPOWANIE PIELĘGNIARSKIE

Definicja

Gruźlica to choroba zakaźna, powodowana przez zakażenie prątkami gruźlicy, która najczęściej zajmuje płuca, często przebiegając podstępnie i skąpoobjawowo.

Powoduje ją kilka gatunków prątków (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis i Mycobacterium africanum).

Epidemiologia

W Polsce od kilku lat zapadalność na gruźlicę utrzymuje się na poziomie ok. 20/100 000 (według WHO niska zapadalność na gruźlicę jest definiowana jako zapadalność poniżej 20/100 000). Według biuletynu Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w 2012 r. zapadalność na gruźlicę w Polsce wynosiła 19,6/100 000; zarejestrowano 7542 nowe zachorowania, z czego 93,1% stanowiła gruźlica płuc. Potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy płuc uzyskano w 69,4% przypadków (4). Najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej była gruźlica opłucnej, następnie kolejno: gruźlica węzłów chłonnych, gruźlica kości i stawów oraz gruźlica narządów moczowo-płciowych.

W 2012 r. odnotowano w Polsce 35 chorych na gruźlicę wielolekooporną. Umieralność z powodu gruźlicy w naszym kraju w 2011 wynosiła 1,7/100 000 (4). 

Objawy gruźlicy płuc

U części chorych występują objawy ogólnoustrojowe:

• stany podgorączkowe

• nocne poty

• złe samopoczucie

• utrata masy ciała, a w zaawansowanym stadium choroby – wyniszczenie.

Zajęcie płuc również nie zawsze powoduje objawy. Najczęściej chorzy skarżą się na przewlekły (trwający dłużej niż 8 tygodni) kaszel. Ma on różne nasilenie, początkowo zwykle niewielkie, z czasem staje się bardziej dokuczliwy. We wczesnym okresie choroby kaszel ma zwykle charakter suchy (bez odkrztuszania plwociny). W bardziej zaawansowanej gruźlicy chorzy często odkrztuszają śluzową (białawą) lub ropną (żółtą) plwocinę.

U niektórych chorych w plwocinie znajduje się krew, a w zaawansowanej gruźlicy płuc krwioplucie może być obfite. U pacjentów z rozległymi zmianami w płucach może występować duszność. U chorych ze znacznie osłabioną odpornością może rozwinąć się gruźlica prosówkowa – bakterie rozsiewają się drogą krwi, powodując drobne zmiany (o wyglądzie ziarna prosa, stąd nazwa) w całych płucach oraz w innych narządach. Choroba objawia się wysoką gorączką i dusznością.

Diagnostyka

Podejrzenie choroby lekarz wysuwa na podstawie objawów choroby lub wyniku badania radiologicznego płuc. Zawsze konieczne jest wykonanie dodatkowych badań w celu potwierdzenia choroby. Pewne rozpoznanie gruźlicy można ustalić jedynie na podstawie stwierdzenia prątków w badanym materiale metodą rozmazu albo hodowli. W szczególnych przypadkach diagnoza (rozumiana jako decyzja o włączeniu leczenia) jest stawiana mimo braku bakteriologicznego potwierdzenia gruźlicy.

U chorych z podejrzeniem gruźlicy płuc podstawowym materiałem do badania jest plwocina. Odkrztuszając plwocinę do badania, należy zwrócić uwagę, by była to rzeczywiście wydzielina odkrztuszana z oskrzeli, a nie ślina.

Jeżeli pacjent nie jest w stanie odkrztusić plwociny, można sprowokować odkrztuszanie za pomocą inhalacji roztworem chlorku sodu (tzw. plwocina indukowana). U pacjentów z silnym podejrzeniem choroby wykonuje się również bronchoskopię, pobierając do badania popłuczyny oskrzelowe. Materiał jest badany metodą rozmazu oraz hodowli. Do badania można też posłać wycinki z oskrzeli, pobrane ze zmian uwidocznionych podczas bronchoskopii, lub materiał pobrany podczas zabiegu operacyjnego (fragment tkanki). Ponieważ gruźlica może zajmować różnorodne narządy, w niektórych sytuacjach do badania można posłać praktycznie każdy materiał biologiczny pobrany od chorego (z wyjątkiem kału, który zawiera tak dużo innych bakterii, że uniemożliwia to wiarygodną diagnostykę).

W ostatnich latach do diagnostyki gruźlicy wprowadzono także metody genetyczne, polegające na wykrywaniu w badanej próbce materiału genetycznego prątków. Są one nieco mniej czułe niż hodowla prątków, za to badanie trwa krótko, a wynik otrzymuje się w ciągu 1-2 dni.

Radiogram klatki piersiowej

Jest to podstawowe badanie służące do stwierdzenia obecności zmian gruźliczych w płucach i oceny ich nasilenia.

Zmiany podejrzane o etiologię gruźliczą mają charakterystyczny wygląd w zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej. Niestety, nie są dla tej choroby całkowicie swoiste, dlatego ich stwierdzenie wymaga dodatkowych badań. W związku z dużym rozpowszechnieniem gruźlicy w przeszłości w Polsce wiele osób ma w płucach różnej wielkości zmiany spowodowane przez prątki gruźlicy. U części jest to tzw. zespół pierwotny, pozostały po pierwszym w życiu kontakcie organizmu z prątkami (patrz: Patofizjologia), zaś u niektórych widoczne są bardziej nasilone zmiany. Na podstawie ich wyglądu lekarz może czasami wstępnie ocenić, czy są to zmiany stare (po przebytym zakażeniu lub chorobie), czy też związane z aktywną gruźlicą. Rzadko zdarza się, że objawy zgłaszane przez chorego i zmiany w radiogramie klatki piersiowej są tak typowe, że mimo ujemnych wyników badań w kierunku prątków lekarz decyduje się na włączenie leczenie przeciwprątkowego. Prawidłowy radiogram klatki piersiowej nie pozwala jednak wykluczyć obecności czynnej klinicznie gruźlicy płuc. Podsumowując, można powiedzieć, że radiogram klatki piersiowej jest podstawowym badaniem w diagnostyce obrazowej gruźlicy płuc, którego wynik często ukierunkowuje dalsze postępowanie lekarza. W rzadkich przypadkach potrzebne bywa wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, najczęściej w algorytmie wysokiej częstotliwości (HRCT), która pozwala na dokładne uwidocznienie miąższu płuc.

Odczyn Tuberkulinowy

Odczyn tuberkulinowy (OT) zalecany jest do rozpoznania zakażenia w populacjach nieszczepionych BCG. Według PTChP za dodatni wynik należy uznać naciek ≥ 10 mm u osoby bez zaburzeń odporności. Trzeba pamiętać, że próba tuberkulinowa nie jest swoista dla M. tuberculosis i może dawać wynik fałszywie dodatni u osób szczepionych BCG lub zakażonych prątkiem atypowym. Jednocześnie, w wielu sytuacjach klinicznych OT może być fałszywie ujemny (niedawno przebyte szczepienie profilaktyczne, choroby układowe, nowotwory, leczenie immunosupresyjne, przewlekła choroba nerek). Nieco inne zasady obowiązują przy interpretacji odczynu tuberkulinowego u osób z kontaktu z chorym na gruźlicę

Testy oparte na wydzielaniu interferonu γ (testy IGRA – interferon γ releasing assays)

Badanie wykonuje się z krwi pobranej z żyły. Do krwi dodaje się białka prątka gruźlicy. Limfocyty (rodzaj białych krwinek) znajdujące się w naszej krwi reagują na obecność tych białek, jeżeli nasz organizm miał wcześniej kontakt z prątkami gruźlicy. Reakcja immunologiczna prowadzi do wydzielania szczególnego białka, interferonu γ, które ma duże znaczenie w walce układu odpornościowego z gruźlicą. Omawiane testy wykrywają wydzielanie interferonu γ, pozwalają na ilościową ocenę nasilenia jego produkcji, a w porównaniu z próbą tuberkulinową mają kilka zalet. W przeciwieństwie do tuberkuliny (stosowanej w próbie tuberkulinowej) białka używane w testach IGRA są bardziej swoiste dla prątków gruźlicy (nie wystąpują w prątkach BCG używanych do szczepienia). Dzięki temu wcześniejsze szczepienie przeciwko gruźlicy nie wpływa na ich wynik. Ponadto pozwalają na odróżnienie odpowiedzi ujemnej (spowodowanej brakiem zakażenia prątkiem) od osłabienia odpowiedzi immunologicznej (wynik jest wówczas opisywany jako nieokreślony).

Leczenie

Leczenie nowo wykrytej gruźlicy lekowrażliwej (zarówno płucnej, jak i pozapłucnej) opiera się na 6-miesięcznym schemacie przedstawionym w tabeli. Wyjątek stanowi gruźlica kości i stawów, w której faza kontynuacji jest wydłużona do 9 miesięcy, oraz gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych, w której faza kontynuacji jest wydłużona do 12 miesięcy i zaleca się zastąpienie etambutolu streptomycyną.

Tabela Schemat leczenia nowo wykrytej gruźlicy lekowrażliwej
Postacie gruźlicy	Faza	Leki	Czas leczenia
Płucna u pozapłucna (poza zajęciem OUN oraz kości i stawów)	Intensywna (wstępna)	INH, RMP, PZA, EMB	2 miesiące
	Podtrzymująca (kontynuacji)	INH, RMP	4 miesiące*
INH - izoniazyd, RMP - ryfampicyna, PZA - pyrazynamid, EMB - etambutol *Możliwe jest przyjmowanie leków 3 razy w tygodniu pod warunkiem leczenia nadzorowanego.

W czasie leczenia konieczna jest ścisła kontrola chorego oraz monitorowanie pod kątem potencjalnych działań niepożądanych stosowanych leków. Należy uwzględnić potencjalne interakcje z innymi lekami (dotyczy to zwłaszcza ryfampicyny). Uznaje się, że chory przestaje być zakaźny po 2 tygodniach właściwego leczenia, o ile gruźlica nie jest spowodowana prątkiem lekoopornym. Po 2 miesiącach terapii wykonuje się badanie bakteriologiczne, jednak niezależnie od jego wyniku zaleca się zakończenie fazy intensywnej leczenia. Kolejne badanie bakteriologiczne wykonuje się po 3. miesiącu leczenia, jego dodatni wynik nakazuje wykonanie badania lekowrażliwości. Kontrolę radiologiczną klatki piersiowej w nowych zachorowaniach wykonuje się pod koniec 2. i 6. miesiąca terapii. 

Leczenie gruźlicy wielolekoopornej trwa co najmniej 20 miesięcy (w tym 8 miesięcy fazy intensywnej), a badania bakteriologiczne winny być wykonywane u chorego co miesiąc od odprątkowania i co 3 miesiące od zakończenia leczenia. Schemat leczenia, stosowane leki oraz zasady postępowania w MDR-TB są przedstawione w zaleceniach PTChP dotyczących postępowania w gruźlicy. 

Leczenie gruźlicy utajonej (chemioprofilaktyka), mające na celu zmniejszenie ryzyka czynnej choroby u osoby zakażonej, polega na stosowaniu izoniazydu w dawce 300 mg na dobę przez 6 miesięcy; zaleca się jednoczesne stosowanie witaminy B₆, zwłaszcza u chorych o zwiększonym ryzyku polineuropatii (chorzy z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek).

Zapobieganie zachorowaniu na gruźlicę

Głównym elementem w zapobieganiu zachorowaniu na gruźlicę jest szybka identyfikacja chorych, ich izolacja w okresie prątkowania oraz leczenie (przyjmuje się, że osoba chora jest zakaźna przez 2 pierwsze tygodnie terapii). Drugim elementem może być zapobieganie zachorowaniu na gruźlicę u osób z kontaktu (brak potwierdzenia epidemiologicznego). Według zaleceń Europejskiego Konsensusu Zapobiegania Zachorowaniu na Gruźlicę przed rozpoczęciem leczenia gruźlicy utajonej, tzn. przed zastosowaniem chemioprofilaktyki, należy wziąć pod uwagę ryzyko kontaktu z chorym na gruźlicę (stały czy sporadyczny), wynik badania odczynu tuberkulinowego lub testu IGRA (pomiar wydzielania interferonu gamma), stany zwiększające szansę na zachorowanie na gruźlicę, np. obniżenie odporności, wiek, a także prawdopodobieństwo utrzymania leczenia profilaktycznego oraz ryzyko działania hepatotoksycznego tej terapii. W leczeniu stosuje się izoniazyd przez 9 miesięcy. Alternatywą do leczenia jest obserwacja 2-letnia po kontakcie z gruźlicą (powiadomienie chorego o możliwych objawach gruźlicy, radiogram klatki piersiowej raz na 12 miesięcy lub 6 miesięcy).

Zadania pielęgniarki

Do zadań pielęgniarki należy przede wszystkim edukacja. Nie chodzi o edukację jedynie pacjenta ale całego społeczeństwa. Każdy człowiek musi sobie uzmysłowić że jego postawa ma wpływ na innych ludzi i np. gdy kicha lub kaszle powinien zatykać sobie usta, zachowanie to ograniczy zakażenia drogą kropelkową. Pielęgniarka może także brać udział w profilaktycznych szczepieniach ochronnych i w wykonywaniu prób tuberkulinowych. W szpitalu największy kontakt z pacjentem ma pielęgniarka. Znając objawy i grupy ludzi szczególnego ryzyka pielęgniarka poprzez wywiad i obserwację chorego może niekiedy wychwycić pewne oznaki choroby. W wywiadzie pielęgniarka może się dowiedzieć: wiek (starsze osoby są bardziej narażone), stan zdrowia członków rodziny ( czy ktoś z rodziny przypadkiem nie choruje na gruźlicę), warunki mieszkaniowe i ekonomiczne, standard (ludzie ze złymi warunkami bytowymi są bardziej narażeni na zakażenie), tryb życia, sposób wypoczywania, sposób odżywiania się, nałogi (alkoholizm, nikotynizm, narkomania), szczepienia ochronne, przebyte choroby układu oddechowego. W obserwacji pielęgniarka może zwrócić uwagę na to czy chory kaszle, jakiego rodzaju jest ten kaszel. W gruźlicy występuje przeważnie kaszel wilgotny z odkrztuszaną wydzieliną. Pielęgniarka może wtedy pobrać na posiew plwocinę od pacjenta. Kolejnym objawem świadczącym o ewentualnej gruźlicy jest duszność, którą pielęgniarka może również zaobserwować u pacjenta.

Pielęgniarka ma również swój wkład w rozpoznawaniu choroby(gruźlicy) poprzez swój udział w badaniach diagnostycznych. Udział ten może być bezpośredni kiedy to pielęgniarka sama pobiera np. plwocinę na posiew lub też krew na posiew i gazometrię. Pośrednim udziałem będzie asystowanie przy badaniu np. bronchoskopowym lub spirometrycznym.

Problemy pielęgnacyjne chorego na gruźlicę:

• rozpoznanie choroby zakaźnej, poczucie bycia zagrożeniem dla innych osób,konieczność okresowej izolacji;

• świadomość, że jest to choroba długotrwała, wymagająca: hospitalizacji, izolacji w okresie prątkowania, wzmożonego reżimu sanitarnego, długotrwałego i częstego konsultowania w poradni

• chorób płuc, niechęć do długotrwałego oraz systematycznego przyjmowania leków tuberkulostatycznych, kortykosteroidów i innych wspomagających proces leczenia, leczenia sanatoryjnego;

• utrata apetytu, ubytek masy ciałanawet do stopnia wyniszczenia;

• ogólne osłabienie, obniżona wydolność fizyczna, co powoduje zakłócenia w codziennym funkcjonowaniu;

• skłonność do obniżonego nastroju, depresji;

• niechęć do przyjmowania dużych ilości leków przez długi okres czasu;

• konieczność zmiany dotychczasowego trybu życia, diety, higieny osobistej i otoczenia, aktywności fizycznej, zawodowej, społecznej;

• trudność wyjścia z nałogów i rezygnacji z dotychczasowych niewłaściwych przyzwyczajeń;

• dyskomfort z powodu wzmożonej potliwości szczególnie nocą powodującej zaburzenia snu;

• możliwość wystąpienia skutków ubocznych stosowanych leków: niedokrwistość, trombocytopenia, upośledzenie funkcji nerek, wątroby, uszkodzenie wzroku, alergia skórna, stany zapalne naczyń;

• możliwość wystąpienia stanu zagrożenia życia z powodu krwotoku z płuc;

• możliwość wystąpienia reakcji fototoksycznej i stałych przebarwień skóry narażonej na działanie promieni słonecznych w czasie kuracji.

Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym na gruźlicę:

• kontrola i ocena stanu chorego (samopoczucie, wydolność, masa ciała, temperatura ciała, łaknienie);

• kontrola i ocena zaburzeń oddychania (liczba i jakość oddechów, obecność oraz charakter wydzieliny);

• ocena nawyków higienicznych w zakresie kaszlu i odkrztuszania;

• ocena akceptacji choroby i długotrwałego leczenia;

• ocena wiedzy odnośnie trybu życia (warunki bytowe, nałogi, higiena otoczenia);

• pobieranie materiału do badań laboratoryjnych (plwocina);

• udział w leczeniu chorego: obserwacja efektu terapeutycznego stosowanych leków, skutków ubocznych terapii (wątroba, nerki, wzrok, słuch, zaburzenia równowagi), wykonywanie badań kontrolnych;

• w gruźliczym zapaleniu opłucnej udział w kinezyterapii, leczenie ułożeniowe, zapobieganie zrostom opłucnowym (pacjent leży na boku zdrowym i co 30 - 45 minut wykonuje skręty tułowia do przodu i do tyłu), inne ćwiczenia oddechowe są raczej niewskazane;

• dietoterapia

• dieta wysokobiałkowa, bogata w witaminy A, B, C, warzywa, owoce, wapń, fosfor.

Zasady izolacji chorego na gruźlicę:

• jak długo podejrzenie choroby nie zostanie potwierdzone ani wykluczone, należy traktować pacjenta jako chorego zakaźnego i poddać go izolacji;

• izolacji podlegają chorzy z dodatnim wynikiem badania plwociny;

• izolacja może być przerwana, jeżeli 3 kolejne badania wykonane w odstępach jednodniowych będą ujemne;

• wymagający izolacji powinien przebywać w oddzielnym pokoju;

• drzwi pomieszczenia, w którym przebywa chory powinny być zawsze zamknięte;

• gdy stosowana jest wentylacja mechaniczna, powinna ona wymieniać powietrze 4 - 6 razy w ciągu godziny, a jeśli takiej nie ma należy często otwierać okno;

• należy pouczyć chorego o zasłanianiu ust chusteczką w trakcie kaszlu lub kichania;

• opuszczając pokój, chory powinien zakładać maseczkę ochronną;

• odwiedziny ograniczać do osób dorosłych mieszkających z chorym;

• odwiedzający także powinni zakładać maski na twarz.

Wskazówki dla chorych na gruźlicę opuszczających szpital:

• proces leczenia jest długotrwały i należy to zaakceptować;

• konieczność systematycznych wizyt u lekarza i systematycznego przyjmowania leków;

• zgłaszanie się także w sytuacji wystąpienia objawów niepokojących, tj. Nudności, wymioty, zaparcia, biegunki, brunatnoczerwone przebarwienia kału, zawroty i bóle głowy, zaburzenia widzenia, senność, podniesiona temperatura ciała, trudnościw oddawaniu moczu, bóle mięśniowe, stawowe, wysypka skórna, pokrzywka, świąd skóry, rumień;

• utrzymanie należnej masy ciała;

• wskazówki dietetyczne: posiłki częściej w mniejszych ilościach, należy zwiększyć spożycie białka, owoców, warzyw, początkowo gotowane, przecierane, kompoty, galaretki, ograniczenie tłuszczów zwierzęcych;

• prowadzić oszczędzający tryb życia;

• zakaz spożywania alkoholu, palenia papierosów.

Edukacja wśród osób zdrowych:

• obowiązkowe szczepienie BCG, które zmniejsza ryzyko zachorowania zwłaszcza na postaci ostre, o ciężkim przebiegu;

• przekazywanie wiedzy na temat szerzenia się choroby oraz sposobów zapobiegania;

• propagowanie zdrowego stylu życia: racjonalne odżywianie, higieniczny tryb życia, higiena osobista i otoczenia, unikanie czynników obniżających odporność, unikanie źródeł zakażenia lub minimalizacja ryzyka zakażenia.

Bibliografia:

1. M. Nowacka-Mazurek, A. Safianowska: TERAPIA nr 2, (252) 2011 Strona 11-15. Gruźlica 2011 – aktualności w leczeniu i profilaktyce.

2. M. Masdkey-Warzęchowska, M. Nowacka-Mazurek: TERAPIA nr 5, z. 1 (304) 2014 Strona 40-43. Diagnostyka i leczenie Gruźlicy w 2014 roku.

3. F. Mejza: Gruźlica i mykobakteriozy. http://pulmonologia.mp.pl/choroby/68756,gruzlica-i-mykobakteriozy

4. K. Tomczyk: Gruźlica jako choroba społeczna. Zadania pielęgniarki w profilaktyce i rozpoznawaniu gruźlicy. http://pielgniarstwo.blox.pl/2011/08/Gruzlica-jako-choroba-spoleczna-Zadania.html

5. U. Cisoń-Apanasewicz (red.): Zadania i kompetencje pielęgniarki w opiece nad pacjentem w wybranych stanach internistycznych. PWSZ w Nowym Sączu. 2012.

8