Postępowanie kinezyterapeutyczne, fizykoterapeutyczne i masaż w określonej jednostce chorobowej : Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Legnica 2008

Spis treści

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 3

Etiologia 3

Obraz anatomopatologiczny. 3

Obraz kliniczny. 3

Kryteria rozpoznawcze. 8

Leczenie 9

Objawy 11

Badanie radiologiczne. 12

Fizykoterapia w ZZSK 15

Profilaktyka kinezyterapeutyczna – zestaw ćwiczeń 16

Masaż w ZZSK 22

Bibliografia 23

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk) należy do grupy przewlekłych zapalnych postaci gośćca. Schorzenie to ma charakter postępujący z okresami zaostrzeń i długotrwałych remisji, rozpoczyna się na ogół zmianami stawów krzyżowo-biodrowych, a następnie prowadzi do ograniczenia ruchomości i zesztywnienia całego kręgosłupa.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa występuje u około 1% populacji osób dorosłych, częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Etiologia

Zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jest nieznana. Uważa się, że zzsk jest schorzeniem uwarunkowanym genetycznie.

Jak wykazały badania ostatnich lat, u prawie wszystkich chorych na zzsk stwierdza się obecność jednego z antygenów układu zgodności tkankowej, antygenu HLA-B 27. W populacji ludzi zdrowych antygen ten występuje w około 7% przypadków. Przypuszcza się, że poza uwarunkowaniem genetycznym na rozwój zzsk ma wpływ inny, bliżej nie sprecyzowany, egzogenny czynnik, najprawdopodobniej zakaźny.

Obraz anatomopatologiczny.

W okresie wczesnym w błonie maziowej stawów krzyżowo-biodrowych rozwijają się zmiany zapalne, polegające głównie na naciekach z limfocytów i komórek plazmatycznych, a następnie dochodzi do stopniowego i powolnego zarastania i kostnienia szpar tych stawów. W dalszym przebiegu powstają podobne zmiany w stawach apofizalnych kręgosłupa. Następnie dołączają się zmiany zapalno-kostniejące w tkance okołokręgosłupowej i w zewnętrznej warstwie pierścienia włóknistego. Sąsiadujące ze sobą kręgi łączą się za pomocą mostów kostnych, tzw. syndesmofitów.

Obraz kliniczny.

Początek choroby przypada zwykle między 15 a 30 roku życia. W większości przypadków pierwszym objawem jest ból w okolicy krzyżowo-pośladkowej, o głuchym, tępym charakterze, który może promieniować do ud lub pachwin, oraz uczucie sztywności przy ruchach. Badaniem klinicznym stwierdza się dodatnie testy na obecność zmian w stawach krzyżowo-biodrowych. Ponadto w okresie tym występuje czasami ogólne osłabienie, szybkie męczenie się, brak łaknienia, chudnięcie oraz niewielkie stany podgorączkowe.

Wszystkie te objawy mogą być jednak tak dyskretne, a rozwój sprawy chorobowej tak podstępny, że właściwe rozpoznanie bywa zwykle ustalone po dłuższym czasie, a nawet po kilku latach trwania choroby. Niekiedy sprawa chorobowa może się rozpocząć przemijającym wysiękiem w stanie kolanowym lub zapaleniem tęczówki. Dlatego też, szczególnie u młodych mężczyzn, w razie stwierdzenia powyższych zmian o niejasnej etiologii należy podejrzewać zzsk i wykonać zdjęcie kontrolne stawów krzyżowo-biodrowych.

Wczesne objawy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Zajęcie odcinka lędźwiowego daje w początkowym okresie bolesność, wyrównanie krzywizny lędźwiowej, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych, a następnie stopniowe ograniczanie ruchomości, prowadzące do usztywnienia.

Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa wraz ze stawami żebrowo-kręgowymi i żebrowo-poprzecznymi może powodować opasujące bóle klatki piersiowej i prowadzi do kifozy tego odcinka oraz do ograniczenia ruchomości i usztywnienia klatki piersiowej. Tor oddechowy staje się całkowicie przeponowy. Pojemność życiowa płuc jest zmniejszona.

Zajęciu odcinka szyjnego kręgosłupa początkowo towarzyszy bolesność przy ruchach głową, a następnie ograniczenie ruchomości aż do całkowitego usztywnienia. Chory, chcąc obejrzeć się za siebie, musi obrócić się całym tułowiem. Opisywano również samoistną luksację kręgu obrotowego i szczytowego w przebiegu zzsk oraz występowanie złamań odcinka szyjnego kręgosłupa nawet przy niewielkich urazach.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa może atakować tylko sam kręgosłup, jak również stawy kończyn. W jego przebiegu w około 50% przypadków zajęte bywają stawy biodrowe i barkowe. Natomiast drobne stawy obwodowe, zwłaszcza kończyn górnych, zaatakowane są tylko zupełnie wyjątkowo. Zajęcie stawów kręgosłupa, stawów rąk i stóp określa się nazwą postaci skandynawskiej zzsk .

Najczęstsze umiejscowienie zmian Postać skandynawska zzsk.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa przebiega z długotrwałymi okresami zaostrzeń i remisji i ma tendencję do spowodowania usztywnienia całego kręgosłupa. W przypadkach zaawansowanych, nie leczonych dochodzi do powstania charakterystycznej sylwetki chorego, umożliwiającej tzw. rozpoznanie uliczne. Sylwetka ta cechuje się wyrównaniem lordozy lędźwiowej, zwiększeniem kifozy piersiowej, pochyleniem i wysunięciem głowy do przodu, co przypomina ustawienie głowy narciarza oraz niekiedy przykurczami zgięciowymi w stawach biodrowych i wyrównawczymi w stawach kolanowych .

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa - sylwetka narciarza

Należy podkreślić, że jeżeli tylko pozostają wolne stawy kończyn górnych i dolnych, to nawet całkowite unieruchomienie kręgosłupa tylko w niewielkim stopniu zmniejsza sprawność życiową chorego. Ograniczenie ruchomości lędźwiowego odcinka kręgosłupa kompensowane jest ruchami w stawach biodrowych, a ograniczenie ruchomości klatki piersiowej wyrównywane jest ruchomością przepony. Natomiast zajęcie i usztywnienie stawów barkowych i biodrowych w pozycji czynnościowo niekorzystnej uczynić może chorego całkowitym inwalidą.

Ze strony narządów wewnętrznych w przebiegu zzsk stwierdza się niekiedy (5%) niedomykalność zastawek tętnicy głównej, będącą wyrazem zapalenia aorty (aortitis spondylitica). Ponadto w ciężkich przypadkach rozwinąć się może amyloidoza, wyrażająca się przede wszystkim objawami nerczycy (hipoproteinemia, znaczny białkomocz, obrzęki). Mimo znacznego zmniejszenia pojemności życiowej płuc i zwiększenia ilości powietrza zalegającego, niewydolność oddechowa i przewlekłe zakażenia płucne nie są charakterystyczne dla zzsk.

Ponadto w około 30% przypadków zzsk występuje zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka. U większości chorych zmiany stawowe wyprzedzają zmiany o typie iridocyclitis. U części chorych jako pierwsze występują zmiany oczne. W piśmiennictwie podkreśla się znaczenie wystąpienia ostrego zapalenia tęczówki jako pierwszego objawu zwiastującego późniejsze ujawnienie się zmian stawowych o typie zzsk.

Być może obie sprawy chorobowe mają zbliżone uwarunkowanie genetyczne, gdyż zarówno u chorych na zzsk, jak i u chorych na zapalenie tęczówki stwierdza się częste występowanie antygenu HLA-B 27. W zzsk zapalenie tęczówki i ciałka rzęskowego ma przebieg ostry z silnym podrażnieniem, światłowstrętem i bólem oka. Może ono przebiegać z wieloma nawrotami, z których każdy pogarsza stan oka i może z biegiem lat doprowadzić do bardzo ciężkich powikłań w narządzie wzroku w postaci zarośnięcia źrenicy, zaćmy i jaskry, które mogą stać się przyczyną ślepoty.

Obraz radiologiczny jest odzwierciedleniem zmian anatomicznych w stawach kręgosłupa i w tkance okołokręgosłupowej.

Obustronne zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych są zwykle jednym z pierwszych objawów.

W stawach tych w okresie wczesnym powstają nadżerki i sklerotyzacja kostna na niewielkiej przestrzeni . W okresie zaawansowanym liczba nadżerek zwiększa się, szpara stawowa ulega zwężeniu i powstaje częściowe kostne zesztywnienie.

W okresie późnym dochodzi do całkowitego kostnego zesztywnienia szpary stawów krzyżowo-biodrowych.

W miarę postępu choroby zajęte zostają wyższe odcinki kręgosłupa. Krzywizna lędźwiowa ulega wyrównaniu (okres I). Dochodzi do kwadratowienia trzonów kręgowych (okres II). Następnie zajęte zostają stawy kręgosłupa oraz stawy żebrowo-kręgowe (okres III). Kostnienie tkanki okołokręgosłupowej i chrzestnej, obwodowej części pierścienia włóknistego odzwierciedla się w obrazie radiologicznym w postaci łukowatych cieni na przedłużeniu krawędzi trzonów (syndesmofity), najwcześniej widocznych pomiędzy trzonami kręgów: dwunastego piersiowego i pierwszego oraz drugiego kręgu lędźwiowego. Zwapnienie więzadła podłużnego przedniego można dostrzec na zdjęciu profilowym.

W późnym (IV) okresie zzsk. wapnienie stawów i tkanki okołokręgosłupowej daje obraz tzw. kija bambusowego.

Spondylodiscitis w przebiegu zzsk

Niekiedy w obrazie radiologicznym zzsk, szczególnie w późnym okresie, spotyka się zmiany o typie spondylodiscitis. Charakteryzują się one sklerotyzacją przylegających trzonów kręgowych oraz destrukcją płytek trzonów, a w zaawansowanych przypadkach ? wytworzeniem się kręgu klinowatego. W miejscu tym nie stwierdza się zwykle obecności syndesmofitów. Dawniej uważano, że zmiany te polegają na rozplemie zbitej tkanki włóknistej jednego krążka międzykręgowego. Tkanka łączna rozrastając się miała powodować niszczenie płytek granicznych i destrukcję 2 sąsiadujących ze sobą kręgów.

Obecnie przeważają głosy określające spondylodiscitis w przebiegu zzsk jako następstwo traumatycznych lub mikrotraumatycznych złamań. Brak syndesmofitów na poziomie spondylodiscitis przemawia również za urazową etiologią omawianych zmian.

W przebiegu zzsk dość często obserwuje się występowanie nadżerek na guzach kości piętowych oraz obecność zmian o typie entezopatii. W pojedynczych przypadkach opisano również lizę poszczególnych paliczków rąk lub stóp.

Obraz radiologiczny zaawansowanych, późnych zmian w stawach krzyżowo-biodrowych nie stwarza trudności diagnostycznych. Okresy wczesne natomiast są trudne do oceny. Dokładniejsze dane uzyskać można badaniami tomograficznymi, choć i te we wczesnych okresach zzsk, nie zawsze są jednoznaczne.

Drugim badaniem dodatkowym, które w przypadkach wątpliwych ma dużą wartość diagnostyczną, jest badanie izotopowe za pomocą technetu 99m. W zzsk, w okresach wczesnych, scyntygramy wykazują duże gromadzenie izotopu w okolicy stawów krzyżowo-biodrowych, a pomiary ilościowe (tzw. wskaźniki radioaktywności obliczane ze stosunku radioaktywności nad stawami krzyżowo-biodrowymi do radioaktywności nad środkową częścią kości piszczelowej) mają znacznie podwyższone wartości. W okresach późnych zzsk, gdy doszło już do skostnienia stawów, wskaźniki te wahają się w granicach zbliżonych do wartości prawidłowych.

Wskaźniki radioaktywności stawów krzyżowo-biodrowych u osób chorych na zzsk.

Okres zmian w stawach krzyżowo-biodrowych	Liczba przypadków	Wskaźnik radioaktywności (wartości średnie)
I	22	8,5
II	8	8,1
III	4	7,9
IV	14	6,5
Bez zmian (grupa kontrolna)	24	5,6

Kryteria rozpoznawcze.

Rozpoznanie zzsk w zaawansowanym okresie choroby nie nastręcza żadnych trudności i może być ustalone na pierwszy rzut oka na podstawie charakterystycznej sylwetki chorego. W okresach wczesnych obecność bólów w okolicy krzyżowo-pośladkowej lub zaatakowanie pojedynczego stawu kończyn dolnych, szczególnie u ludzi młodych, powinno nasuwać myśl o rozpoczynającym się zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Wtedy to należy zebrać szczegółowy wywiad (pamiętać o zapaleniu tęczówki) i zbadać:

1. zachowanie się krzywizn kręgosłupa,

2. ruchomość kręgosłupa,

3. napięcie mięśni przykręgosłupowych,

4. rozszerzalność klatki piersiowej i pojemność życiową płuc.

Należy także wykonać zdjęcia stawów krzyżowo-biodrowych i lędźwiowego odcinka kręgosłupa, a w razie potrzeby tomogramy stawów krzyżowo-biodrowych. Jeżeli obraz radiologiczny jest niejednoznaczny, wskazane jest wykonanie badania izotopowego. Ponadto należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne i badania antygenu HLA-B 27. Pomocne w ustaleniu rozpoznania dla badań epidemiologicznych mogą być poniższe kryteria diagnostyczne ustalone na sympozjum zorganizowanym przez CIOMS (Council Intern. Organ. Med. Sciences) w Rzymie w 1961 r. (tzw. rzymskie kryteria diagnostyczne).

Rzymskie kryteria diagnostyczne zzsk.:

1. ból i sztywność w obrębie klatki piersiowej;

2. ograniczenie .ruchomości kręgosłupa odcinka lędźwiowego;

3. ból i sztywność w okolicy lędźwiowej utrzymujące się trwale ponad 3 miesiące;

4. ograniczenie ruchomości klatki piersiowej;

5. fakt przebycia w przeszłości lub obecne objawy zapalenia tęczówki bądź jego następstw;

6. objawy rentgenowskie obustronnych zmian stawów krzyżowo-biodrowych, charakterystycznych dla zzsk.

Według powyższych kryteriów rozpoznanie zzsk można ustalić, gdy spełnione jest kryterium szóste i dwa z pierwszych pięciu kryteriów. Kryteria te podlegały pewnej krytyce i w 1966 r. na sympozjum w Nowym Jorku opracowano nowe kryteria diagnostyczne dla zzsk tzw. kryteria nowojorskie. Kryteria te składają się z 2 części: z kryteriów klinicznych i radiologicznych.

Nowojorskie kryteria diagnostyczne zzsk:

A. Kryteria kliniczne:

1. ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego (do przodu, do tylu, na boki);

2. wywiady dotyczące bólu odcinka piersiowo-lędźwiowego bądź lędźwiowego kręgosłupa;

3. ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej, co najmniej do 2,5 cm, mierzone na poziomie czwartej przestrzeni międzyżebrowej.

B. Kryteria radiologiczne zmian stawów krzyżowo-biodrowych:

1. 0 - bez zmian;

2. 1 - podejrzenie obecności zmian;

3. 2 - zmiany minimalne (obecność nadżerek i sklerotyzacji kostnej na niewielkiej przestrzeni, bez zmiany szerokości szpary stawowej):

4. 3 - zmiany zaawansowane (liczne nadżerki, wyraźna sklerotyzacja, rozszerzenie lub zwężenie szpary stawowej) bądź częściowe zesztywnienie stawu (ankylosis);

5. 5 - całkowite zesztywnienie.

Leczenie

Zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jest leczeniem kompleksowym, na które składa się: farmakoterapia, kinezyterapia, fizykoterapia i balneoterapia, a niekiedy i leczenie operacyjne (dotyczy to głównie stawów biodrowych).

W przypadkach zzsk stosuje się stałą kinezyterapię, mającą na celu zapobieganie zniekształceniom lub korekcję już istniejących deformacji oraz okresową fizyko- i balneoterapię mającą na celu zmniejszenie bólu.

Farmakoterapię zzsk, ze względu na przewlekły charakter schorzenia, należy prowadzić bardzo ostrożnie w obawie przed możliwością wystąpienia objawów ubocznych i powikłań przy stałej kontroli stanu ogólnego chorego i badań dodatkowych. Farmakoterapię zzsk powinno się w zasadzie ograniczyć wyłącznie do okresów zaostrzeń procesu zapalnego.

Zasadniczym sposobem leczenia zzsk są odpowiednio dobrane i dawkowane ćwiczenia gimnastyczne, mające na celu zwiększenie zakresu ruchów kręgosłupa, klatki piersiowej oraz stawów kończyn górnych i dolnych.

W okresie wczesnym należy stosować ćwiczenia ogólnokondycyjne z wprowadzeniem elementów gier i zabaw. Główny nacisk należy kłaść na wzmocnienie mięśni grzbietu i mięśni pośladkowych oraz na utrzymanie pełnego zakresu ruchomości kręgosłupa, klatki piersiowej i stawów obwodowych, głównie biodrowych i barkowych.

W okresach bardziej zaawansowanych ćwiczenia gimnastyczne powinny być prowadzone głównie w odciążeniu: często stosuje się ćwiczenia w podwieszeniu całkowitym lub częściowym. Ćwiczenia te prowadzić można nie tylko w placówkach wyposażonych w duże kratownice do podwieszeń, ale częściowo również i na łóżku chorego za pomocą rehabilitacyjnego urządzenia przyłóżkowego. Inną formą ćwiczeń w odciążeniu, szczególnie korzystną dla chorych na zzsk, są ćwiczenia w basenie. Ponadto duży nacisk należy położyć na ćwiczenia oddechowe i w miarę możności starać się zwiększyć ruchomość żeber.

Przy zaatakowaniu stawów biodrowych i barkowych wskazane są ćwiczenia w odciążeniu ze stopniowo wzrastającym obciążeniem.

Do połowy lat pięćdziesiątych leczeniem z wyboru zzsk było naświetlanie stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa promieniami X. Obecnie jednak, ze względu na brak wyraźniejszych różnic w stanie układu ruchu u chorych naświetlanych i nienaświetlanych oraz ze względu na możliwość powikłań, rentgenoterapii w zasadzie nie stosuje się.

Skutek przeciwbólowy można uzyskać przez stosowanie ultradźwięków na okolicę stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa. Zabiegi stosuje się co dzień lub co drugi dzień, w ogólnej liczbie 10-20. W przypadkach ze współistniejącymi bólami korzonkowymi korzystne wyniki uzyskuje się również za pomocą prądów diadynamicznych. Ponadto w zzsk ulgę przynosi ciepło. Najbardziej rozpowszechnione są naświetlania promieniami podczerwonymi i lampą ,,Sollux” oraz nagrzewanie diatermią krótkofalową.

Masaże mięśni przykręgosłupowych poprawiają ich ukrwienie i zmniejszają wzmożone napięcie mięśniowe. Wskazane jest uprzednie zastosowanie naświetleń rozgrzewających przed masażem i ćwiczeniami ruchowymi, gdyż taka kolejność zabiegów zmniejsza bolesność, zwiększa elastyczność mięśni i wpływa na znacznie lepsze i dokładniejsze wykonanie ćwiczenia.

Leczenie uzdrowiskowe wywiera w zzsk wyjątkowo korzystny wpływ. W kwalifikowaniu chorych z przewlekłymi postaciami chorób reumatycznych do leczenia uzdrowiskowego pierwszeństwo mają właśnie chorzy z zzsk. Oczywiście, należy uwzględnić wszystkie ogólnie obowiązujące przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego. Przyspieszony odczyn Biernackiego nie stanowi jednak przeciwwskazania. Najczęściej stosuje się takie zabiegi balneoterapeutyczne, jak: zawijanie borowinowe, kąpiele solankowe, siarczkowe i radoczynne, kąpiele w basenie ciepliczym.

W leczeniu uzdrowiskowym korzystną rolę odgrywa wiele czynników. jak: kąpiele, zabiegi fizykoterapeutyczne, gimnastyka i masaże, a także zmiana warunków życia, otoczenia, klimatu oraz wypoczynek. Uważa się, że chorzy na zzsk. powinni w zasadzie korzystać z leczenia uzdrowiskowego co roku.

Leczenie operacyjne zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa związane jest głównie ze zmianami w stawach biodrowych.

Przy niewielkich przykurczach stawów biodrowych i wadliwym ustawieniu kończyny dolnej mogą istnieć wskazania do osteotomii korekcyjnej kości udowej. Osteotomia jest zabiegiem operacyjnym, który zachowuje wszystkie elementy stawu, a zmienia ustawienie osi kończyny, przez co stwarza lepsze warunki przy obciążeniu powierzchni stawowych.

Najnowszym osiągnięciem chirurgii stawu biodrowego jest. całkowita plastyka biodra. Zastosowanie endoprotezy powoduje ustąpienie bólu, dobrą ruchomość i stabilność stawu.

W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, uruchamiającym zabiegom operacyjnym stawów towarzyszyła zawsze obawa przed wtórnym kostnieniem tkanki okołostawowej. Wydaje się, że stosowanie nowej techniki operacyjnej i nowych tworzyw zmniejsza to niebezpieczeństwo.

Rtg kręgosłupa piersiowego u chorej z kilkunastoletnim wywiadem ZZSK. Typowy objaw "kija bambusowego".

Objawy

- Ból nasila się nad ranem

- w miarę postępu choroby zajmuje drobne stawy kręgosłupa, tkanki okołokręgosłupowe, stawy biodrowe i barkowe (niesymetrycznie)

- postępujące zesztywnienie kręgosłupa

- opasujące bóle klatki piersiowej, związane z czynnym procesem zapalnym w obrębie kręgosłupa piersiowego

- bóle w okolicy karku - świadczą o stanie zapalnym w odcinku szyjnym

- charakterystyczna sylwetka: zmniejszenie lordozy lędźwiowej (spłaszczenie tej krzywizny), pogłębienie kifozy piersiowej, przesunięcie barków i łopatek w przód. Zaokrąglone plecy są wyrazem przykurczu mięśni piersiowych, a potem zmniejszenia ich masy.

Pogłębiona lordoza szyjna sprzyja przykurczom mięśni karku. Głowa wysunięta jest w przód, a zmniejszenie ruchomości w wyniku postępu procesu chorobowego powoduje zmniejszenie pola widzenia (pacjent obraca się całym ciałem, żeby spojrzeć w bok).Klatka piersiowa jest spłaszczona w wymiarze strzałkowym- dochodzi do zmniejszenia ruchomości oddechowej i przeponowego toru oddychania ( w czasie wdechu obserwuje się ruch powłok brzusznych, klatka piersiowa jest nieruchoma)

- dochodzi do przykurczu w jednym lub obu stawach biodrowych

- w stawach szczytowo-obrotowych może dochodzić do samoistnego podwichnięcia i ucisku rdzenia kręgowego

- Kręgosłup jest w tym momencie unieruchomiony - przyjmuje na zdjęciu RTG obraz "kija bambusowego"

- może dojść do zesztywnienia stawów skroniowo- żuchwowych

Objawy choroby są u kobiet często łagodniejsze. Badaniem klinicznym stwierdza się dodatnie testy na obecność zmian w stawach krzyżowo-biodrowych. Ponadto w okresie tym występuje czasami ogólne osłabienie, szybkie męczenie się, brak łaknienia, chudnięcie oraz niewielkie stany podgorączkowe.

Ograniczenie ruchomości stawów kręgosłupa u chorego na z.z.s.k.

Badanie radiologiczne.

Zmiany radiologiczne występują w stawach krzyżowo-biodrowych, w kręgosłupie i w miejscu przyczepu ścięgien w miednicy i kości piętowej.

Wczesne zmiany radiologiczne pojawiają się w stawach krzyżowo-biodrowych (sacroilitis), zawsze są obustronne, symetryczne, chociaż początkowo może występować minimalna asymetria. Początkowo stwierdza się zwężenie i nierówność zarysów szpar stawowych, a w tkance kostnej podchrzęstnej sklerotyzację. Potem szpary stawowe, szczególnie ich dolne odcinki, stają się bardzo nierówne, z perełkowatymi nadżerkami. 13.2). W końcu dochodzi do całkowitego zarośnięcia szpar stawowych, początkowo jest to zrost włóknisty, później kościozrost. Pochrzęstna sklerotyzacja zanika, rozwija się uogólniona osteoporoza. Wczesne zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych nie zawsze są widoczne na zdjęciach rentgenowskich, stąd poszukuje się innych metod badania. Niekiedy wcześniej zmiany zapalne mogą być wykryte badaniem izotopowym (scyntygrafia) lub badaniem KT.

Schemat zmian w stawach krzyżowo-biodrowych w z.z.s.k. a) stawy prawidłowe, b) nadżerki na powierzchniach kości, c) zarośnięcie szpar stawowych.

W kręgosłupie wczesnym objawem z.z.s.k. jest tzw. kwadratowienie trzonów kręgowych, jako wynik kostnienia tkanek przylegających do przednich powierzchni trzonów kręgowych. Innym wyrazem kostnienia tkanek okołokręgosłupowych jest tworzenie się syndesmofitów - pojawianie się mostów kostnych łączących sąsiednie trzony kręgowe i otaczających łukowato krążki międzykręgowe. Syndesmofity najwcześniej pojawiają się w dolnym odcinku kręgosłupa piersiowego i górnym lędźwiowego. Zmiany zapalne w stawach międzywyrostkowych kręgosłupa i w stawach żebrowo-kręgowych prowadzą do ich zarośnięcia i znacznego ograniczenia ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej. Rozszerzanie się zmian zapalnych na cały kręgosłup i kostnienie tkanek okołokręgosłupowych powoduje charakterystyczny obraz rentgenowski kręgosłupa, tzw. obraz kija bambusowego. W późnym okresie choroby krążki międzykręgowe zwykle są zwężone i niekiedy zwapniałe, jako wyraz zachodzących w nich zmian wstecznych.

Niekiedy występują zmiany zapalne obrzeża pierścienia włóknistego, co powoduje pojawienie się w obrazie radiologicznym nadżerek na przedniej krawędzi trzonu kręgowego tzw. spondylitis anterior. Jeżeli proces zapalny rozszerza się, dochodzi do większego niszczenia przylegających do krążka trzonów, tzw. spondylodiscitis. Na poziomie tych zmian nie stwierdza się syndesmofitów.

W niektórych przypadkach zmiany zapalne występują w dużych stawach, jak biodrowy, kolanowy i rzadziej barkowy. Zwykle obserwuje się zwężenie szpar stawowych, bez nadżerek.

Często występuje kostnienie przyczepów ścięgien (entezofity) w okolicy guza kulszowego, krętarza większego, spojenia łonowego oraz w miejscu przyczepu ścięgien i więzadeł do kości piętowej, tzw. Calcaneitis.

Fizykoterapia w ZZSK

Leczenie fizjoterapeutyczne należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania. Ma ono na celu zachowanie prawidłowej sylwetki i maksymalnej ruchomości kręgosłupa. Ćwiczenia powinny być dość intensywne (czynne i czynne z oporem). Szczególnie korzystne jest pływanie (stylem grzbietowym) oraz hydroterapia. Dla polepszenia jakości życia i ułatwiania wykonywania ćwiczeń leczniczych należy dążyć do zmniejszania bólu poprzez stosowanie miejscowo krioterapii lub termoterapii, ultradźwięków czy przezskórnej elektrostymulacji nerwów (TENS).

W okresie nasilenia dolegliwości tylko na samym początku zaleca się pozostawanie w łóżku. W tym okresie (który powinien trwać jak najkrócej) konieczne jest zapobieganie zmniejszeniu lordozy lędźwiowej i przykurczom w kończynach przez używanie twardego materaca, małej poduszki pod głowę i wałka pod okolicę lędźwiowa. Należy ponadto wykonywać ćwiczenia oddechowe i izometryczne.

Ćwiczenia oddechowe maja na celu:

• nauczenie prawidłowego oddychania

• zwiększenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej

• przywrócenie w miarę możliwości piersiowego toru oddychania.

Chorego trzeba uprzedzić o niekorzystnym wpływie palenia tytoniu na dalszy przebieg choroby. W ćwiczeniach samowspomaganych ruch jednej kończyny wspomaga i zwiększa zakres ruchu w stawach drugiej. Stanowią one przygotowanie do ćwiczeń redresyjnych lub ćwiczeń czynnych właściwych. Pomocne są tutaj bloczki, linki, podwieszki, laseczki. Są to ćwiczenia w odciążeniu i angażują małe grupy mięśni.

Należy zalecić choremu wykonywanie dziennego programu ćwiczeń w domu.

Wskazane jest również zachęcanie pacjenta do brania udziału w zajęciach rekreacyjnych i sportowych, które kształtują dobra postawę.

Korzystna jest jazda na rowerze na krótkich dystansach lub na rowerze stacjonarnym, ale pod warunkiem odpowiedniego dopasowania kierownicy i siodełka. Podczas ćwiczeń aerobowych należy unikać nacisku na szyję. Zaleca się ćwiczenia wzmacniające grzbiet, nogi i barki.

Wpływ różnych aktywności sportowych na ZZSK

Korzystny – promuje dobra postawę: wyprostowany grzbiet, rotacja tułowia	Mało korzystny – z przedłużonym zgięciem kręgosłupa	Niezalecane sporty kontaktowe
Badminton, koszykówka, siatkówka, pływanie, narciarstwo biegowe, łucznictwo, tenis, spacery	Kręgle, golf, długa jazda na rowerze	Boks, rugby, hokej, futbol, jazda konna

Profilaktyka kinezyterapeutyczna – zestaw ćwiczeń

"Ruch jest lekiem bez substancji i opakowania; podany z sercem i wiedzą czyni ten lek niezastąpionym."

/W. Dega/

Zapobiec powstaniu tej choroby nie możemy. Mamy natomiast istotny wpływ na utrzymanie sprawności fizycznej i możliwości wykonywania czynności dnia codziennego. To, czy staniemy się ciężarem sobie i bliskim zależy przede wszystkim od zaangażowania w program ćwiczeń i ich systematyczne wykonywanie. Podaje tutaj zestaw podstawowych ćwiczeń, które mogą pomóc w utrzymaniu sprawności fizycznej:

Ćwiczenie 1

Leżenie na plecach. Oba kolana zgięte. Stopy leżą na podłodze.

Podnieś biodra tak wysoko jak to tylko możliwe. Trzymaj tak przez 5 sekund i opuszczaj powoli.

Ćwiczenie powtarzaj kilkakrotnie.

Ćwiczenie 2

Leżenie na plecach. Oba kolana zgięte. Stopy leżą na podłodze.

Unieś wyprostowane ręce w górę w kierunku sufitu. Spleć razem palce.

Obróć razem wyprostowane ręce w lewo i jednocześnie złączone kolana w prawo skręcając całym tułowiem. Zrób maksymalny skręt jaki możesz.

Ćwiczenie 3

Leżenie na plecach. Oba kolana zgięte. Stopy leżą na podłodze.

Dotknij podbródkiem piersi i ręce wyprostuj w kierunku kolan.

Unieś głowę i ramiona. Wyprostowanymi rękami dotknij kolan i połóż się z powrotem.

Ćwiczenie 4

Leżenie na plecach. Oba kolana zgięte. Stopy leżą na podłodze.

Unieś głowę i ramiona. Wyprostowanymi rękami sięgnij na zewnątrz prawego kolana i potem lewego. Przekładaj ręce kilkakrotnie i połóż się.

Ćwiczenie 5

Klęk podparty.

Trzymając wyprostowane łokcie schowaj głowę pomiędzy ramiona sięgając brodą piersi. Wygnij tułów w górę jak najbardziej to możliwe.

A teraz podnieś głowę jak najbardziej w górę. Plecy zegnij jak najbardziej w przeciwną stronę i wypnij pośladki.

Ćwiczenie 6

Usiądź na krześle, stopy połóż na podłodze zahaczone o nogi krzesła.

Trzymając się lewą ręką oparcia zrób skłon w prawo opuszczając prawą rękę jak najbliżej podłogi. Nie rób przy tym żadnych skłonów tułowiem w przód a tylko w bok.

Ćwiczenie 7

Usiądź na krześle, stopy połóż na podłodze zahaczone o nogi krzesła.

Spleć ręce z przedramionami i unieś je na wysokość ramion.

Obróć jak najdalej górną część tułowia w prawo (nie obracając biodrami). Wróć do pozycji początkowej i powtórz w drugą stronę.

Ćwiczenie 8

Połóż wyprostowaną w kolanie prawą nogę na siedzeniu krzesła opierając ją o piętę.

Zrób skłon sięgając palców prawej nogi. Pamiętaj o wyprostowanych kolanach. Wytrzymaj tak 6 sekund i wyprostuj się.

Ćwiczenie 9

Stań prosto opierając się plecami blisko o ścianę i wyprostuj się w górę jak to tylko możliwe nie unosząc pięt.

Utrzymując taką pozycję unieś prawą wyprostowaną rękę przed sobą w górę aż ręka będzie pionowo.

Opuść rękę i powtórz z lewą ręką.

Masaż w ZZSK

Okres zaostrzeń:

Nie stosujemy masażu. Tylko działania przeciw bólowe.

Okres remisji:

Cele:

§ Złagodzenie bólu

§ Rozciągnięcie i rozluźnienie napiętych mm.

§ Poprawa ukrwienia

§ Obniżenie napięcia układu sympatycznego

§ Poprawa ruchomości

§ Hamowanie postępowania procesu chorobowego

1. we wczesnym okresie choroby stosujemy masaż klasyczny: uda, obręcz biodrowa, pośladki, oraz odc. L-S. Podstawową techniką są rozcierania. Dodatkowo należy wykonywać masaż kl. piersiowej i grzbietu z dołączeniem chwytu posuwu po obu stronach.

2. alternatywnym rozwiązaniem jest wykonanie masażu segmenternego.

Bardzo ważne jest ułożenie pacjenta do masażu. Ze względu na występujące deformacje kręgosłupa niezbędne jest stosowanie klinów, wałków podkładanych pod brzuch i kl. piersiową pacjenta.

W zaawansowanej chorobie, dbając o ogólny stan zdrowia pacjenta i jego sprawność oraz jeżeli nie ma przeciwwskazań, dołączyć można masaż kkd.

Bibliografia

1. Irena Zimmermann-Górska "Choroby reumatyczne" Podręcznik dla studentów medycyny PZWL W-wa 1993

2. Irena Zimmermann-Górska : Choroby reumatyczne. Wyd. IV. Warszawa, PZWL, 2004

3. van der Linden, van Tubergen A, Hidding A. Physiotherapy in ankylosing spondylitis; what is the evidence Clin Exp Rheumatol 2002;20(Suppl.28): S60-S64

4. Maria Sadowska-Wróblewska "O reumatyzmie” PZWL W-wa 1986

5. Dr hab. med. Piotr Wiland Katedra Fizjoterapii Akademii Medycznej we Wrocławiu : Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa ; Wydanie specjalne / lipiec 2006

6. http://free.of.pl/z/zzsk/art/ks1/index.html