…....................................................... …................, dn............................
….......................................................
….......................................................
JED-..............-...................................
NOTATKA URZĘDOWA
(dotyczy doprowadzenia osoby do wytrzeźwienia)
W dniu..........................pełniłem/am służbę w patolu zmotoryzowanym wspólnie z.................................................................................... radiowozem ….-..............w dyspozycji dyżurnego ........................na trenie …......................................... w godzinach................................
W trakcie pełnienia obowiązków służbowych doprowadzaliśmy do wytrzeźwienia osobę
…...................................................................................................
(imiona i nazwisko)
…....................................................................................................
(imiona rodziców i nazwisko panieńskie matki)
….......................................................................................................
(miejsce zamieszkania/pobytu)
….......................................................................................................
(pesel i miejsce urodzenia)
….....................................................................................................
(tożsamość ustalono na podstawie)
Osoba sprawdzona w KSIP – poszukiwana/nie poszukiwana – dane zgodne
Powodem interwencji
było.........................................................................................................
…....................................................
Osoba została doprowadzona do …........................./PDOZ/miejsca zamieszkania/pobytu tj...................... .................................................................................................... i przekazana pod opiekę....................................................................................................................................................
Osobę przebadano/nie przebadano na zawartość alkoholu wynik............................................
Inne informacje.........................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Notatkę wraz z protokołem doprowadzenia przekazano Dyżurnemu ….................................
* - podać miejsce, datę i godzinę interwencji