----------------------------- stopień imię i nazwisko z ______________________ ----------------------------------- Miejscowość i data POTWIERDZENIE POUCZENIA Zgodnie z art. 8 k.p.w. w zw. z art. 16 § 1 k.p.k. oraz na podstawie art. 54 § 7 k.p.w. i art. 38 § 2 k.p.w. informuję, że w chwili przeprowadzenia czynności odstąpiono od przesłuchania Pana/Pani ______________________________________ w charakterze osoby podejrzanej o popełnienie wykroczenia. Zarzuca się Panu/Pani popełnienie następującego wykroczenia __________________________________________________________________________________________ Jednocześnie pouczam Pana/Panią, iż w terminie 7 dni od daty niniejszego pouczenia można nadesłać wyjaśnienia na piśmie. Wyjaśnienia te należy nadesłać do Komisariatu/Komendy Miejskiej/Powiatowej Policji w _______________________ Ponadto informuję, iż ma Pan/Pani obowiązek wskazać adres dla doręczeń w kraju. W razie nieuczynienia tego pismo wysłane pod ostatnio znanym adresem w kraju albo jeżeli adresu tego nie ma, załączone do akt sprawy, uważa się za doręczone. Pouczana osoba wskazała następujący adres dla doręczeń w kraju ___________________________________________________________________________ ----------------------------------------------------- ---------------------------------- Niniejszym kwituję odbiór pouczenia (Podpis pouczonego) podpis funkcjonariusza

Pouczenie O W dniu _________________________ w miejscowości _______________________________ został (a) Pan/Pani pouczona o treści art. 54 § 7 k.p.w. oraz 38 § 2 k.p.w. Art. 54 § 7 k.p.w. stanowi, iż od przesłuchania osoby, o której mowa w § 6, można odstąpić, jeżeli byłoby ono połączone ze znacznymi trudnościami; osoba ta może nadesłać wyjaśnienia do właściwego organu w terminie 7 dni od odstąpienia od przesłuchania, o czym należy ją pouczyć. Odstąpienie od przesłuchania oraz pouczenie dokumentuje się notatką urzędową. Art. 38 § 2 k.p.w. stanowi, iż przy pierwszym wysłuchaniu oraz w wypadku, o którym mowa w art. 54 § 7, osoba podejrzana o popełnienie wykroczenia ma obowiązek wskazać adres dla doręczeń w kraju. W razie nieuczynienia tego pismo wysłane pod ostatnio znanym adresem w kraju albo jeżeli adresu tego nie ma, załączone do akt sprawy, uważa się za doręczone, o czym należy ją pouczyć. Pouczenie to odnotowuje się w protokole, o którym mowa w art. 54 § 6, lub w notatce wskazanej w art. 54 § 7. Wyjaśnienia dotyczące następującego wykroczenia: ________________________________ ________________________________________________________________________ Można nadesłać do Komisariatu/Komendy Miejskiej/Powiatowej Policji w ______________ ________________________________________________________________________ Podpis funkcjonariusza dcinek dla pouczonego sprawcy wykroczenia

----------------------------- stopień imię i nazwisko z ______________________ POTWIERDZENIE POUCZENIA ----------------------------------- Miejscowość i data Zgodnie z art. 8 k.p.w. w zw. z art. 16 § 1 k.p.k. oraz na podstawie art. 54 § 7 k.p.w. i art. 38 § 2 k.p.w. informuję, że w chwili przeprowadzenia czynności odstąpiono od przesłuchania Pana/Pani ______________________________________ w charakterze osoby podejrzanej o popełnienie wykroczenia. Zarzuca się Panu/Pani popełnienie następującego wykroczenia __________________________________________________________________________________________ Jednocześnie pouczam Pana/Panią, iż w terminie 7 dni od daty niniejszego pouczenia można nadesłać wyjaśnienia na piśmie. Wyjaśnienia te należy nadesłać do Komisariatu/Komendy Miejskiej/Powiatowej Policji w _______________________ Ponadto informuję, iż ma Pan/Pani obowiązek wskazać adres dla doręczeń w kraju. W razie nieuczynienia tego pismo wysłane pod ostatnio znanym adresem w kraju albo jeżeli adresu tego nie ma, załączone do akt sprawy, uważa się za doręczone. Pouczana osoba wskazała następujący adres dla doręczeń w kraju _________________________________________________________________________ ----------------------------------------------------- ---------------------------------- Niniejszym kwituję odbiór pouczenia (Podpis pouczonego) podpis funkcjonariusza

Pouczenie O W dniu _________________________ w miejscowości _______________________________ został (a) Pan/Pani pouczona o treści art. 54 § 7 k.p.w. oraz 38 § 2 k.p.w.. Art. 54 § 7 k.p.w. stanowi, iż od przesłuchania osoby, o której mowa w § 6, można odstąpić, jeżeli byłoby ono połączone ze znacznymi trudnościami; osoba ta może nadesłać wyjaśnienia do właściwego organu w terminie 7 dni od odstąpienia od przesłuchania, o czym należy ją pouczyć. Odstąpienie od przesłuchania oraz pouczenie dokumentuje się notatką urzędową. Art. 38 § 2 k.p.w. stanowi, iż przy pierwszym wysłuchaniu oraz w wypadku, o którym mowa w art. 54 § 7, osoba podejrzana o popełnienie wykroczenia ma obowiązek wskazać adres dla doręczeń w kraju. W razie nieuczynienia tego pismo wysłane pod ostatnio znanym adresem w kraju albo jeżeli adresu tego nie ma, załączone do akt sprawy, uważa się za doręczone, o czym należy ją pouczyć. Pouczenie to odnotowuje się w protokole, o którym mowa w art. 54 § 6, lub w notatce wskazanej w art. 54 § 7. Wyjaśnienia dotyczące następującego wykroczenia: ________________________________ ________________________________________________________________________ Można nadesłać do Komisariatu/Komendy Miejskiej/Powiatowej Policji w ______________ ________________________________________________________________________ Podpis funkcjonariusza dcinek dla pouczonego sprawcy wykroczenia