HISTORIA CHOROBY

DANE PERSONALNE PACJENTA:

Nazwisko i imię ....akowski ......tian

Wiek 16Lat

Data urodzenia 28.10.19

Miejsce zamieszkania Najdymowo 52 11-300 Bis

Narodowośc Polska

Rasa Kaukaska

Dane matki Joanna

Dne ojca Dariusz

WYWIAD (anamnesis)

Od 2 tyg narastający kaszel (kilka razy dziennie ok 7napadów- wilgotny, plwocina), bez gorączki. Przed 4 dniami wykonana laparoskopia jamy brzusznej uwalniająca zrosty. Wypisany z oddzialu chirurgicznego (08-12. 12.2011)w stanie dobrym (przyjęty z powodu narastających bóli brzucha wykonana laparoskopia zwiadowcza z uwolnieniem zrostów, przebieg operacji gladki)– od wypisu gorączkuje 39,1C , skarży się na bóle brzucha,bóla prawj okolicy lędźwiowej, kości, ogólne osłabienie mało je i pije.(13.12.2011 wykonane badanie chirurgiczne- bol brzucha i prawej okolicy lędźwiowej). Pacjęt po usunięciu wyrostka robaczkowego w marcu 2010r.(pobyt na oddziale chirurgii (zapalenie węzłów chłonnych kreski)

WYWIAD RODZINNY

Ojciec lat 39 pali papierosy matka lat 35 dwójka rodzeństwa 12 i 8 lat. Warunki ekonomiczne dobre mieszkaniowe dobre.

WYWIAD ROZWOJOWY

Urodzony z I ciąży ciąża zagrożona (na tle nerwowym) w szpitalu w Sosnowcu.

Waga urodzeniowa 3365g długośc 57 cm Apgar 9 (matka nie pamieta dlaczego 9)

Karmiony wedłóg zaleceń. W chwili przyjęcia na diecie ogólnej.

Rozwój prawidłowy taki sam jak u rodzeństwa *(przedlużająca zółtaczka)

Szczepienia wg kal szczepien. Uczulenie na Bioparox (pojawiają sie zmiany pokrzywkowe na calej skorze)

BADANIE FIZYKALNE

OGÓLNY WYGLĄD (17.12.2011)

ZACHOWANIE SIE CHOREGO

przytomny świadomy kontaktowy

WYRAZ TWARZY

normalny nie zmieniony bólowo

UŁOŻENIE CIAŁA

dowolne

CHÓD

zrównoważony

OBJAWY ŻYCIOWE

TĘTNO

badanie tętna na tętnicy promieniowej miarowe symetryczne częstośc (70/min)

ODDYCHANIE częstośc na min (60/min) miarowe

CIŚNIENIE TĘTNICZE

139/87 *(ciś nadgarstkowy) (95 centyl)

TEMPERATURA CIAŁA

pod pachą (36,8) w odbytnicy nie mierzone

WZROST 171cm (10/25 centyl ) wysoki

MASA CIAŁA 55kg ( 10/25 centyl) szczupły

TYP BUDOWY leptosomiczna

BMI (18,8) 10/25 centyl

BADANIE SKÓRY

Barwa prawidłowa

Unaczynienie bez teleangiektaz, wybroczyn, wylewów, podbiegnięc krwawych, krążenia obocznego.Sucha. Ucieplenie praidlowe, szorstka. Blizny po laparoskopii i wycięciu wyrostka robaczkowego, blizny po laparoskopii bez cech odczynu zapalnego.Paznokcie prawidłowe. Obrzęków brak.

GLOWA SZYJA

Czaszka symetryczna bez bolesności uciskowej, opukowej. Bez blizn, guzów. Twarz symetryczna. Oczy symetryczne, osadzone prawidlowo, ruchome, objaw Graefego ujemny, objaw Mobiusa ujemny, objaw Stellwaga ujemny. Źrenice szerokie reagujące na światło.

Uszy Małżowiny uszne symetryczne bez wydzieliny. Bez bolesności uciskowej wyrostka sutkowatego.

Nos symetryczny, drożny bez wydzieliny.

Wymaz z nosa Micrococcus gram(+) 14.12.2012

Jama ustna

Wargi symetryczne

Błona śluzowa jamy ustnej wilgotna, różowa, lśniąca.

Stan uzębienia pełny *(pod kont stom)

Język Symetryczny, nie zbacza na boki przy wysuwaniu.

Ślinianka przyuszna niebolesna uciskowo.

SZYJA

Prawidłowa bez blizn, owrzodzeń, ruchomośc prawidlowa.

Gruczoł tarczowy symetryczny, twardy.

POWIERZCHOWNE WĘZŁY CHLONNE

niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym.

KLATKA PIERSIOWA

Symetryczna, płaska, tor oddychania mieszany.

SZMER ODDECHOWY

pęcherzykowy, prawidłowy.

GRUCZOŁ PIERSIWY

Symetryczny, niepowiększony, brodawki niepowiekszone.

SERCE

Okolica serca nieuwypuklona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnienie aorty niewidoczne.

Czynnośc serca miarowa 70/min , Tony serca glośne przerwa między tonami zachowana .

RTG

Rysunek pluc i sylwetka serca w normie.

JAMA BRZUSZNA

Brzuch symetryczny nieco poniżej poziomu klatki piersiowej. Pępek -blizna po laparoskopii, ruchy robaczkowe niweidoczne, osłuchowo leniwa perystaltyka. Napięcie powłok wzmożone objaw Blumberga ujemny. Wątroba niewyczuwalna, objaw Chełmońskiego ujemny, śledziona niewyczuwalna, Trzustka niewyczuwalna. Nerki niewyczuwalne, objaw Goldflama obustronnie ujemy.

W BADANIU USG 15.12.2011

Śledziona powiększona 130 x 60mm. W śródbrzuszu po stronie prawej pętla jelita o wygładzonej ścianie o prawidlowej grubości, nerka podkowiasta, w środbrzuszu centralnym przy przedniej powierzchni nerki obecna jest dobrze odgraniczona jednolita zmiana z centralnym naczyniem 36 x 16 mm węzel chlonny? W sąsiedztwie kilka węzłow chlonnych.

NARZĄD RUCHU

Kończyny symetryczne, pelna ruchomośc w stawach.

BADANIA(13.12.2012)

badanie surowicy

kreatynina 1,2 ng/dl 05-1,1

CRP 10,2ng/dl 0,00-0m5

OBECNA CHOROBA

Infekcja górnych dróg oddechowych. Gorączka. Stan po laparoskopowy, uwolnieniu jelit.