........................................, dn. .............................

Zarząd Ochotniczej Straży Pożarnej

w ................................................

Ja niżej podpisany ............................................................................................... urodzony ............................. w ....................................................................................

zamieszkały w ................................................ przy ulicy ...............................................

niniejszym zgłaszam chęć wstąpienia do Ochotniczej Straży Pożarnej w ............................

....................................................................................................................................

....................................

podpis

Zarząd Ochotniczej Straży Pożarnej w ............................................................................ na posiedzeniu w dniu ....................... podjął decyzję o wpisaniu z dniem ........................ druha ................................................................................. na listę członków Jednostki.

....................................

podpis