Podstawy fizjoterapii klinicznej w intensywnej terapii

Poruszane zagadnienia:

• organizacja oddziału intensywnej terapii

• jednostki chorobowe spotykane w OIT

Początki intensywnej terapii:

• powstała jako odrębna specjalność przed 50 laty

• początki skutecznego stosowania wentylacji ciśnieniem dodatnim jako sposobu postępowania w niewydolności dodechowej w przebiegu poliomyelitis – Kopenhaga 1952r.

• W Edynburgu powołano oddział wspomagania oddychania (wynik skutecznej mechanicznej wentylacji wśród pacjentów z ciężkimi zamkniętymi urazami klatki piersiowej)

• oddziały te przekształciły się w oddziały intensywnej terapii

Organizacja oddziału intensywnej terapii (OIT):

1. Populacja pacjentów:

• 60% chorych pochodzi spoza szpitala

• większość z nich wymagała, wymaga lub będzie wymagać zabiegu operacyjnego

• praktycznie każdy pacjent wymagał, wymaga lub będzie wymagać diagnostyki obrazowej

• 1/3 to ofiary wypadków lub zatruć

2. Położenie: ważne jest sąsiedctwo: izby przyjęć, centrum diagnostyki obrazowej i bloku operacyjnego

3. Personel lekarski:

• ordynator: specjalista anestezjologii i intensywej terapii

• inni lekarze: specjaliści anestezjologii i intensywej terapii, anestezjolodzy, lekarze w trakcie specjalizacji z anestezjologii i intensywej terapii, specjaliści w innych dziedzinach (kardiolodzy, pediatrzy, neonatolodzy, neurolodzy, interniści, zakaźnicy itp.)

• konsultanci

4. Personel pielęgniarski:

• na jedno łóżko: 3-4,5 pielęgniarki na dobę (pdr. 1984r)

• najlepiej pracujące przez 8h

• wskazana rotacja lub przynajmniej wymiana skłaów poszczególnych zmian

5. Fizjoterapeuci:

• wskazana ciągła obecność lub z przerwą nocną, ale po ty, by jeden fizjoterapeuta był na oddziale przez 15 – 16h potrzeba 5 etatów , ale obecnie nie ma na to pieniędzy

6. Inny personel: salowe, sanitariusze, sekretarki medyczne, ratownicy medyczni, kierowcy, psycholodzy/psychoterapeuci, konserwator sprzętu

7. Liczba pacjentów wymagających intensywej opieki:

• chirurgia: 3-5%

• interna: 3-5%

• ginekologia: 1%

• ortopedia: 0,5%

• laryngologia: 0,5%

• chirurgia dziecięca: 4%

8. Powierzchnia:

• część chorych to 25 – 40%

• na jedno łóżko powinno przypadać 15 – 20 m2(WHO) lub 16 – 18 m2 (MZ)

• odległość między łóżkami - >1,6 (2) m

• odległość łóżka od ściany - >1,2 (1,5)m

9. Układ łóżek - najczęściej układ:

• otwarty – wszystkie stanowiska znajdują się na jednej dużej sali, w centralnej części konsola pielęgniarki, zalety to: dobry nadzór pielęgniarski, krótka droga personelu do sprzętu, relatywnie mniejsza ilość potrzebnego sprzętu oraz wystarczy mniejsza powierzchnia; wady to: zakażenie szpitalne i izolacja psychiczna (ciężki stan innych chorych, zgony, intymność itp.)

• otwarty zmodyfikowany

• zamknięty – każde łóżko w osobnej sali, osobna klimatyzacja stosowane zwłaszcza ośrodki transpantacyjne i oparzeniowe

• kobinowany (mieszany) – kilka izolatek i jedna lub kilka sal wielołóżkowych, łączy zalety układu otwartego i zamkniętego, jednocześnie marginalizując większość ich wad

Istota intensywej terapii:

• przewidywanie

• zapobieganie

• wykrywanie

• wczesne wyrównywanie

• minimalna ingerencja

Wskazania do hospitalizacji w OIT:

1. Niewydolność oddechowa

2. Wstrząs (septyczny, krwotoczny, pourazowy itp.)

3. Zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC)

4. Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

5. Ostra niewydolność nerek

6. Ostra niewydolność wątroby

7. Ostre zapalenie trzustki

8. Obrażenia mózgu i rdzenia kręgowego

9. Zatrucia

10. Wady wrodzone (rzadkie)

11. Choroby nerwowo – mięśniowe (Ch. Guillain-Barre, Duchenne'a, miastenia) (rzadkie)

12. Choroby zakaźne (tężec zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych, mózgu) (rzadkie)

13. Przełomy metaboliczne (lipidozy, choroba syropu klonowego, glikogenozy itp.) (rzadkie)

14. Zaostrzenia chorób przewlekłych (mukowiscydoza, ch. Niemanna-Picka, niedokrwistość Diamonda-Blackfanna, ch. Wiscotta-Aldricha) (rzadkie)

15. Nad/niedoczynność tarczycy (rzadkie)

16. Niewydolność kory nadnerczy (rzadkie)

17. Porfiria (rzadkie)

18. Hipo/hipertermia (rzadkie)

Monitorowanie pacjentów w OIT:

• monitorowanie nieinwazyjne: częstość akcji serca (zapis EKG), częstość oddechów, saturdacja, nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego, przezskórny pomiar tlenu i pCO2, kapnometria, temperatura ciała, częstość tętna EEG

• monitorowanie inwazyjne: krwawy pomiar ciśnienia tętniczego, ośrodkowe ciśnienie żylne, ciśnienie wewnątrzczaszkowe, pH błony śluzowej żołądka, kontrola diurezy i zalegań żołądkowych oraz drenaży jam ciała i ran pooperacyjnych

• monitorowanie laboratoryjne: morfologia krwi, gazometria krwi (tętniczej, włośniczkowej arterializowanej), jonogram, glikemia, układ krzepnięcia, osmolarność moczu i surowicy oraz inne parametry

• monitorowanie obrazowe: przyłóżkowe (rtg klatki piersiowej, USG, UKG, EEG i w pracowni: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, scyntygrafia

Monitorowanie – kardiomonitor:

• pozwala na monitorowanie parametrów nieinwazyjnych i inwazyjnych

• najlepsze kardiomonitory są oparte na systemie modułów

• powinny być połączone w sieć z centralnym punktem monitorowania

Monitorowanie – EKG i częstość oddechów:

• zazwyczaj są monitorowane przy użyciu tych samych elektrod

• wystarczające jest monitorowanie EKG 3-odprowadzeniowego

• pozwala na wychwycenie "dużych" zmian – arytmie, bloki, nie jest wystarczające do dokładnej oceny EKG

• dwie z elektrod pełnią funkcję elektrod oddechowych

• głównym celem jest ocena częstości akcji serca i oddechu

Monitorowanie – normy:

• noworodek: AS+/-SD[1/min] 140+/- 50; BP [mmHg] 75/50; Częstość oddechu [1/min] 30-40

• 6/12 miesiąc: AS+/-SD[1/min] 120+/- 40; BP [mmHg] 80/46; Częstość oddechu [1/min] 28

• 1 rż: AS+/-SD[1/min] 110+/- 40; BP [mmHg] 80/46; Częstość oddechu [1/min] 24

• 3 rż: AS+/-SD[1/min] 105 +/- 35; BP [mmHg] 96/45; Częstość oddechu [1/min] 22

• 5 rż: AS+/-SD[1/min] 105 +/- 35; BP [mmHg] 100/60; Częstość oddechu [1/min] 20

• 8 rż: AS+/-SD[1/min] 95 +/- 30; BP [mmHg] 100/60; Częstość oddechu [1/min] 18

• 12 rż: AS+/-SD[1/min] 95 +/- 30; BP [mmHg] 118/60; Częstość oddechu [1/min] 16

• 15 rż: AS+/-SD[1/min] 82 +/- 25; BP [mmHg] 120/65; Częstość oddechu [1/min] 14

• dorosły: AS+/-SD[1/min] 72; BP [mmHg] 127/76; Częstość oddechu [1/min] 12

Monitorowanie – pulsoksymetr: (SaO2)

• pozwala na nieinwazyjną ocenę utlenowania krwi tętniczej

• wykorzystuje się różne pochłanianie czerwieni i podczerwieni przez hemoglobinę utlenowaną i odtlenowaną

• aparat analizuje tylko sygnały z pulsującej krwi tętniczej

• odczyt jest wiarygodny, gdy częstość tętna jest równa częstości akcji serca

Monitorowanie – NBP (non-invasive blood preasure):

• wartości ciśnienia tętniczego krwi zmieniają się pulsacyjnie w czasie cyklicznej pracy serca

• przy pomiarze ciśnienia tętniczego krwi wyróżnia się ciśnienie maksymalne, czyli skurczowe (SBP), minimalne, czyli rozkurczowe (DBP), oraz średnie (MBP)

Monitorowanie – przezskórny pomiar pCO2 i pO2

• wykorzystywana głównie u noworodków

• stosowana jest "elektroda Clarka" mierząca potencjały zależne od pO2/pCO2 na powierzchni skóry podgrzanej > 41 C

• doskonała korelacja z wartościami w krwi tętniczej

• obecnie raczej u ludzi starszych "bary tlenowe"

• problemy: ryzyko oparzenia, konieczność częstej zmiany miejsca pomiaru, każdorazowo długa kalibracja oraz nieprawidłowe wyniki przy nieprawidłowym umieszczeniu czujnika (np. pęcherzyk powietrza)

Monitorowanie – kapnometria:

• polega na pomiarze stężenia dwutlenku węgla w powietrzu końcowo – wydechowym

• dobra korelacja z wartościami w krwi tętniczej

• możliwy pomiar w strumieniu oddechowym lub bocznym

Monitorowanie – temperatura ciała:

• ocenia się temperaturę wewnętrzną i powierzchniową

• wskazany jest ciągły pomiar temperatury

• ocenia się też różnice temperatury wewnętrznej i powierzchownej (pozwala to na przybliżoną ocenę układu krążenia)

• powierzchowna: ocena samej temperatury powierzchownej jest niewystarczająca – przy zaburzeniach krążenia lub ukrwienia nie oddaje rzeczywistej temperatury ciała, ale jest prosta do wykonania

• wewnętrzna: jest metodą z pogranicza monitorowania nieinwazyjnego i inwazyjnego, stosowane są sondy: doodbytnicze, przełykowe (najbardziej optymalne), z błony bębenkowej, wewnątrznaczyniowe

Monitorowanie – IBP (invasive blood preasure):

• jest metodą monitorowania inwazyjnego

• służy do bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

• koniczne jest założenie kaniuli do tętnicy (najczęściej promieniowej, odpiszczelowej, udowej)

• wymaga specjalnych przetworników

• cewnik tętniczy pozwala na pobieranie krwi bez dodatkowych nakłuć

Monitorowanie – częstość tętna:

• wykorzystuje się odczyt tętnienia krwi w czasie pomiaru: saturdacja (metoda nieinwazyjna) i IBP (metoda inwazyjna)

• pozwala na ocenę wydolności hemodynamicznej pracy serca

Monitorowanie – OCŻ (CVP) (ośrodkowe ciśnienie żylne – central vein preasure):

• jest wskaźnikiem wypełnienia łożyska

• do prawidłowej interpretacji należy uwzględnić również ciśnienie pozanaczyniowe, stąd OCŻ powinno być mierzone na końcu wydechu (bo wtedy ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej wynosi 0 hPa)

• problemy z interpretacją pojawiają się w przypadku oddechu z PEEP oraz przy pozycji pacjenta innej, niż na plecach

Monitorowanie ICP (intra-cranial preasure):

• stosowane sporadycznie, zwykle w OIT neurochirurgicznych lub w ośrodkach leczenia urazów wielonarządowych

• wymaga kraniotomii

Monitorowanie – pH błony śluzowej żołądka:

• rzadko stosowane

• wymaga specjalnej sondy żołądkowej

• wrzód stresowy:

* wrzód Cushinga: uraz OUN (stres) -> pobudzenie n. błędnego -> wzrost Hcl i pepsyny

* wrzód Curlinga: oparzenie -> pobudzenie układu współczulnego -> skurcz nn. krwionośnych -> upośledzenie krwawienia

Monitorowanie – diureza:

• zwykle poprzez cewnik założony do pęcherza

• u pacjentów przytomnych dopuszcza się oddawanie moczu do pojemnika

• u noworodków i małych niemowląt: do woreczka na mocz

• więcej informacji daje bilans płynów

Monitorowanie – bilans płynów:

• oblicza się różnicę między ilością płynów przyjętych i oddanych

• płyny przyjęte: zazwyczaj tylko dożylnie

• płyny oddane: diureza, zalegania żołądkowe, drenaż ran, utrata niewidoczna (parowanie)

Monitorowanie – morfologia krwi:

• ocenia się układy: czerwonokrwinkowy, białokrwinkowy, krwinek płytkowych

• wartości prawidłowe: liczba erytrocytów (RBC) – 4,2-6,3 T/l; stężenie hemoglobiny (HGB) – 12-18g/dl; hematokryt (HCT) – 37-51% fl

układ białokrwinkowy:

• liczba leukocytów (norma zależna od wieku)

• leukogram: odsetek "form młodych", granulocytów, limfocytów oraz indeksy

Monitorowanie – gazometria (równowaga kwasowo – zasadowa):

• analizowane parametry: pH (odczyn krwi), pCO2 (ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla, świadczy glównie o wydolności oddechu), pO2 (ciśnienie parcjalne tlenu), BE (niedobór zasad, świadczy o wydolności buforowej krwi)

• najlepsza jest gazometria krwi tętniczej

• dopuszczalna jest krew włośniczkowa arterializowana

Monitorowanie – jonogram:

• zwykle razem z gazometrią

• ocenia się stężenia jonów: Na, K, Ca, Cl

Monitorowanie – pozostałe badania:

• glikemia (poziom cukru)

• układ krzepnięcia

• gospodarka wodna (osmolarność surowicy i moczu)

• ocena funkcji nerek (mocznik, kreatynina)

• ocena funkcji wątroby (bilirubina, AIAT, AspAT, GGTP)

• poziom leków i trucizn

• inne

Monitorowanie – radiologia klasyczna:

• zdjęcie radiologiczne: klatki piersiowej, brzucha, kośćca

• specjalne aparaty przyłóżkowe

Monitorowanie – radiologia:

• USG

• UKG

• tomografia komputerowa

• rezonans magnetyczny

Sprzęt potrzebny w OIT:

• łóżka: na kółkach, z łatwym dostępem z każdej strony i bocznymi poręczami łatwymi do szybkiego demontażu oraz z możliwością zestawu ortopedycznego, drenaży ale też urządzeń moniturujących i pomp infuzyjnych, z twardym sztywnym podłożem, materacami przeciwodleżynowymi, regulowaną wysokością, podnoszeniem części ciała, łatwe do umycia i sterylizacji

• stoliki, wózki pielęgniarskie: w czasie różnorodnych zabiegów konieczne jest zgromadzenie w pobliżu pacjenta dużej ilości sprzętu, leków, materiałów pielęgnacyjnych, bezcelowe byłoby gromadzenie ich w pobliżu każdego z pacjentów

• źródła gazów medycznych: tlenu, powietrza i próżni, gniazdek do podłączenia ich ssaków, stanowiska, przy których mogą być wykonywane zabiegi operacyjne; butle z tlenem, sprężarki, pompy próżniowe – tylko na wypadek awarii, dopuszczalne są butle z tlenkiem i podtlenkiem azotu, helem

• źródła prądu: jedno stanowisko = 10 gniazdek, konieczne jest ich równoległe podłączenie do awaryjnego źródła prądu, więc wskazane są urządzenia z dodatkowymi akumulatorami

• respiratory: różne typy respiratorów lub respirator generujący różne typy wentylacji (objętościowe, ciśnieniowe), respirator powinien być wyposażony w nawilżacz oraz system filtrów, system moniturujący pracę respiratora, respirator transportowy

• system moniturujący: przy każdym stanowisku monitor, najlepiej system modułowy

• zestaw do drenaży: konieczny jest system drenów oraz odpowiednie zbiorniki, należy uważać na nieszczelność na złączach; rodzaje to: czynny (ssący, z potrzebnym źródłem ssania), bierny (grawitacyjny), redona (plastikowy zbiornik z niewielkim podciśnieniem)

• pompy infuzyjne: pompy strzykawkowe (przy małych objętościach płynów – leki silnie działające, znieczulające lub sedatywne, u wcześniaków), pompy przepływowe (tradycyjne kroplówki ale ze stałą szybkością przepływu)

• urządzenia do leczenia nerkozastępczego

• aparat do znieczuleń

• zestaw do reanimacji z defibrylatorem

• magazyn sprzętu i leków

• stolik do przygotowywania leków

• wózki do przewozu pacjentów, podnośniki

• inhalatory, nebulizatory

• ssaki: urządzenia do odsysania wydzieliny z dróg oddechowych, jamy ustnej, mogą być mechaniczne, próżniowe lub gazowe

Alarmy systemu monitorującego:

• najlepiej, by "alarmy" były widoczne na wszystkich monitorach

• zbyt częste włączanie się alarmów powodują przyzwyczajenie się personelu (Biblia) – wazne prawidłowe ustawienie granic

• całkowite zablokowanie alarmów powinno być niemożliwe

• Alarm zielony (techniczny) – błąd odczytu, odklejenie się elektrody itp. - powinien być wyświetlony u danego pacjenta oraz na konsoli

• Alarm żółty – odczytywane wartości przekroczyły ustawione – powinien być wyświetlony u danego pacjenta, w jego sąsiedztwie oraz na konsoli

• Alarm czerwony – znaczne przekroczenie ustawionych wartości, brak odczytu nie będący wynikiem problemów technicznych (asystolia, bezdech) powinien być wszędzie, również w pokoju socjalnym. Kasowanie lub zawieszenie możliwe tylko na danym stanowisku

Inkubatory:

• wcześniaki nie mają wykształconych mechanizmów termoregulacji

• u noworodków zaburzenia termoregulacji są zwykle pierwszymi objawami choroby

• optymalna temperatura otoczenia jest ustalana indywidualnie dla każdego pacjenta

Temperatura neutralna (pierwsze 3 doby życia):

• masa 1000g – 35

• masa 1500g – 34

• masa 2000g – 33,5

• masa 2500g – 33,2

• masa 3000g – 33

• masa 4000g – 32,5

Zalety inkubatora zamkniętego:

• komfort cieplny

• możliwości tlenoterapii

• możliwość nawilżania otoczenia

• dobra izolacja pacjenta od otoczenia

Wady inkubatora zamkniętego:

• trudny dostęp do pacjenta, szczególnie w czasie zabiegów, pielęgnacji, badania; ale też monitorowania, respiratora, kroplówek

• większe ryzyko urazu akustycznego (pudło rezonansowe)

• trudniejsze utrzymanie w czystości (wiele trudnych do umycia zakamarków)

Zalety inkubatora otwartego:

• dobry dostęp do pacjenta

• komfort cieplny, o ile brak ruchów powietrza w otoczeniu

• zazwyczaj większa powierzchnia

• łatwiejszy do mycia

Wady inkubatora otwartego:

• brak izolacji pacjenta (od źródeł zakażenia, hałasu)

• trudności w prowadzeniu tlenoterapii, czy nawilżania otoczenia (wymagany dodatkowy sprzęt)

• zwiększenie niewidocznych strat wody, a także dyselektrolitemii

Porównanie układu oddechowego noworodka i dorosłego:

• masa ciała: N – 3kg, D – 70kg

• powierzchnia ciała: N – 0,19 m2, D – 1,8 m2

• częstość oddechów/min: N – 30-50, D – 12-16

• Objętość oddechowa (Vt): N – 6-8ml/kg, D – 7ml/kg

• Przestrzeń martwa (Vd): N – 2-2,5ml/kg, 2,2ml/kg

• Vd/Vt: N – 0,3; D – 0,3

• czynn.poj.zaleg.(FRC): N – 27-30ml/kg, D – 30ml/kg

• podatność płuc [ml/cm wody]: N – 5-6, D – 200

• podatność/objętość płuc: N – 0,04-0,06, D – 0,04-0,07

• opór dróg odd.[cm/l/s]: N – 25-30, D – 1,6

• wentylacja pęcherzykowa w spoczynku: N – 100-150ml/kg/min, D – 60ml/kg/min

• zużycie tlenu [ml/kg/min]: N – 6-9, D – 3-4

Respiratory - odrębności, szczególnie wieku noworodkowego:

• większa częstość oddechów

• preferowane ustawienie zadanego ciśnienia, a nie objętość wdechu

• możliwie mała objętość rur respiratora (ale opory!)

• inne tryby wentylacji (HFO, IF)

OIT – zapobieganie zakażeniom:

1. Aseptyka: postępowanie bezbakteryjne; działania mające na celu zapobiehanie pojawianiu się chorobotwórczych drobnoustrojów w danym środowisku

2. Antyseptyka: inaczej postępowanie przeciwbakteryjne – niszczenie chorobotwórczych drobnoustrojów w celu zapobiegnięcia zakażeniu.

3. Dezynfekcja: (odkażanie), to niszczenie w środowisku zewnętrznym (a także na powierzchni ciała) wegetatywnych form drobnoustrojów, głównie drobnoustrojów chorobotwórczych, do dezynfekcji stosuje się metody fizyczne (wysoka temperatura, różne rodzaje promieniowania) i chemiczne.

4. Sterylizacja: jednostkowy proces technologiczny polegający na zniszczeniu wszystkich, zarówno wegetatywnych jak i przetrwalnikujących form mikroorganizmów. Sterylizację przeprowadza się głównie metodami fizycznymi. Prawidłowo wysterylizowany materiał jest jałowy – nie zawiera żadnych żywych drobnoustrojów (także wirusów). Sterylizacji można dokonać mechanicznie, fizycznie, bądź chemicznie. Proces ten bywa też nazywany wyjaławianiem.

OIT – zapobieganie zakażeniom (reżim sanitarny):

1. Najbardziej groźne są zakażenia szpitalne, przenoszone za pośrednictwem rąk personelu oraz wspólne urzywanie sprzętu.

2. W OIT nie wolno w czasie pracy nosić na rękach biżuterii i zegarków, preferowane są stroje z krótkimi rękawami.

3. Przed każdym podejściem do pacjenta i po każdej czynności obowiązuje dokładne mycie i odkażanie rąk.

4. Wszystkie zabiegi jak kaniulacja naczyń, punkcja lędźwiowa, odsysanie tchawicy, intubacja, wykonywane są w warunkach pełnej jałowości.

5. Przygotowanie mieszanek do żywienia pozajelitowego wykonywane jest w komorze laminarnej.

6. Wszystkie kraniki linii centralnych muszą być obsługiwane w sposób jałowy.

Zabiegi w OIT:

• intubacja: polega na wprowadzeniu rurki do tchawicy poprzez jamę ustną lub nosową, służą do: dostarczenia pacjentowi mieszaniny gazów usypiających i tlenu podczas znieczulenia ogólnego w czasie operacji, prowadzi sztuczny oddech z respiratora, jest niezbędna w prowadzeniu reanimacji, zapobiega niebezpieczeństwu zachłyśnięcia się treścią pokarmową z żołądka; stabilizacja polega na ekstubacji (wysunięcie się rurki) i intubacji oskrzelowej (zagłębienie się rurki).

• Tracheostomia: polega na umieszczeniu rurki tracheostomijnej w tchawicy poprzez nacięcie skóry szyi i przestrzeni pomiędzy chrząstkami tchawicy

• cewnikowanie pęcherza: polega na wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego przez cewkę moczową, wykonujemy w przypadku atonii pęcherza moczowego (uraz rdzenia, głęboka sedacja) lub w celu uzyskania dokładnego bilansu płynów

• nakłucie naczyń krwionośnych: veno(e)punkcja (nakłucie żyły) i arteropunkcja (nakłucie tętnicy) = krew do badania

• kaniulacja naczyń krwionośnych: polega na wprowadzeniu cewnika przez naczynia krwionośne – naczyń obwodowych: żyły obwodowej (dostęp przy użyciu najczęściej wenflonu celem uzyskania dostępu do podawania leków i płynów) i tętnicy (celem monitorowania IBP i pobierania krwi do badań) oraz naczyń centralnych: polega na wprowadzeniu cewnika drogą żyły (tętnicy) w okolice serca; służy do wykonania zabiegów lub terapii dożylnej (podaż leków, żywienie) wyróżniamy techniki przezskórne: ECC (do żyły wkłua się igłę, przez którą wprowadza się kaniulę), metodę Seldingera (do żyły wkłuwa się igłę, przez nią wprowadza się prowadnicę, po której po usunięciu igły nanizuje się kaniulę), lub po chirurgicznym odsłonięciu żyły jak wenesekcja (nacięcie) lub wenopunkcja

• drenaże jam ciała: stosowane celem odbarczenia jam ciała z powietrza lub płynu, zakłada się je w przypadku odmy, wysięku lub zabiegów operacyjnych

Monitorowanie – zmysły:

• wzrok: oglądanie: budowa ciała (proporcje, stan odżywienia wzrost wady postawy, typ); stan przytomności (ilościowe: senność, sopor, śpiączka oraz jakościowe: przymglenie proste, zespoły: majaczeniowe, zamroczeniowe, zamroczeniowo-majaczeniowe, splątaniowe), ułożenie (pozycja dowolna i przymusowa: odgięciowa przy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, tężcu czy zatruciu strychniną, półsiedząca przy uruchomieniu pomocniczych międni oddechowych związanych z dusznością płucną lub sercową, leżąca z podgiętymi kończynami przy zapaleniu otrzzewnej oraz bezładna u chorych nieprzytomnych), zabarwienie powłok skórnych (bladość, zaczerwienienie, sinica, żółtaczka), tor oddechowy (częstość oddechów, rytm, pozycja przy oddychaniu, jego głębokość, bezdech oraz ruchy klatki piersiowej i nosa), zmiany patologiczne (wykwity, odbarwienia, przebarwienia, blizny, rany, odleżyny, zaniki przykurcze, przerost mięśni, obrzęki ogólne i zlokalizowane, owłosienie, paznokcie, węzły chłonne oraz kości i stawy)

• dotyk: palpacja: obrzęki, bolesność, opory, napięcie mięśni, ruchomość kończyn, ucieplenie skóry, guzy, tętno

• słuch: opukiwanie (granice narządów, obecność wysięków, obecność patologicznych stłumień i przejaśnień), osłuchiwanie (układ oddechowy – symetria szmerów oddechowych, i ich głośność, zjawiska dodatkowe, częstość oddechu, serce – tony serca, szmery, częstość kacji i regularność rytmu oraz inne jak perystaltyka i zjawiska dodatkowe przewodu pokarmowego, szmer naczyniowy w tarczycy, ciśnienie tętnicze krwi metodą Korotkowa, określanie granic narządów miąższowych – głównie wątroby)

• węch

• smak (raczej nie wykorzystywany)
  
  

Skala Silvermana:

1. Przednia ściana klatki piersiowej:

• stopień 0 – porusza się synchronicznie z nadbrzuszem

• stopień 1 – opóźnia się przy wdechu

• stopień 2 – porusza się przeciwnie do nadbrzusza

2. Międzyżebrza:

• stopień 0 – nie zapadają się przy wdechu

• stopień 1 – nieznacznie zapadają się przy wdechu

• stopień 2 – wyraźnie zapadają się przy wdechu

3. Mostek:

• stopień 0 – nie zapada się przy wdechu

• stopień 1 – nieznacznie zapada się przy wdechu

• stopień 2 – wyraźnie zapada się przy wdechu

4. Skrzydełka nosa:

• stopień 0 – nieruchome

• stopień 1 – poruszają się minimalnie

• stopień 2 – poruszają się znacznie

5. Wydech:

• stopień 0 – bezdźwięczny

• stopień 1 – stękanie słyszalne stetoskopem

• stopień 2 – stękanie słyszane bez stetoskopu