WZÓR (tabele należy rozszerzyć do potrzebnej ilości) Druk nr 1.1

W NIOSEK

O zapotrzebowanie na sprzęt i wyposażenie pożarnicze oraz usługi remontowe

............................................................................

/miejscowość, data/

Urząd Miasta Częstochowy

Wydział Zarządzania Kryzysowego Ochrony Ludności I Spraw Obronnych

ul. Śląska 11/13

42-217 Częstochowa

...........................................................

/stempel jednostki/

W imieniu Zarządu OSP wnosimy o zakup w roku .................... dla naszej jednostki niżej wymienionego sprzętu i wyposażenia pożarniczego:

Lp.	Nazwa sprzętu lub wyposażenia	Ilość	Uzasadnienie

Wnosimy również o zabezpieczenie w budżecie miasta w roku .................... podanych kwot na usługi remontowe sprzętu pożarniczego użytkowanego przez naszą OSP:

Lp.	Nazwa sprzętu	Szacunkowa wartość naprawy w zł brutto	Przyczyna uszkodzenia

..................................................... /podpis naczelnika OSP/

..................................................... /podpis prezesa OSP/