2013-01-28
Zaawansowane Zabiegi
Rozpoznanie zatrzymania
Resuscytacyjne
krążenia  całość nie więcej niż
10s !
W oparciu o wytyczne 2010
European Resuscitation Council
-Oceń reakcję pacjenta- stan
przytomności
oraz Polskiej Rady Resuscytacji
- Udrożnij drogi oddechowe (A)
-Oceń czy oddech jest prawidłowy
www.erc.edu
- Oceń tętno  tylko ratownicy
www.prc.krakow.pl
zawodowi ! ( u dzieci tylko osoby
mające wprawę w badaniu tętna u
dzieci)
Wojciech Szczeklik
Badanie tętna na tętnicy szyjnej
Zatrzymanie krążenia
Eberle et al 1996
Cummins & Hazinski 1999
Tętno Tętno
" Nieprzytomny pacjent
obecne nieobecne
Stwierdzenie
" Bezdech lub pojedyncze westchnienia-
 obecne
oddech szczÄ…tkowy.
81 (55%) 6 (10%)
--------------------------------
Stwierdzenie
Brak tętna  nieobecne
66 (45%) 53 (90%)
1
2013-01-28
Podstawowe techniki
udrażniania dróg oddechowych
" Odgięcie głowy
" Uniesienie żuchwy
" Wysunięcie żuchwy
" Unikanie odgięcia głowy u pacjentów z możliwym urazem
kręgosłupa szyjnego.
Udrożnij drogi oddechowe
Zatrzymanie krążenia 1
Poszukuj oznak życia
Potwierdzenie zatrzymania
" Po stwierdzeniu zatrzymaniu krążenia krążenia
samotny ratownik powinien natychmiast
Wezwij pomoc 112 Lub
wezwać wykwalifikowaną pomoc,
999
WyjÄ…tek dzieci gdzie
należy przez minutę
" Wyjątek- dzieci! Tutaj należy prowadzić 1-
przed wezwaniem
pomocy prowadzić CPR
minutowÄ… CPR przed wezwaniem pomocy
RKO 30:2
(granicÄ… wieku jest wystÄ…pienie pokwitania)
Do czasu podłączenia
defibrylatora/monitora
2
2013-01-28
Uciśnięcia klatki piersiowej
Uciśnięcia klatki piersiowej- jak
" 30:2 (niezależnie od ilości najmniej przerw!
ratowników)
" Zwiększenie nacisku na istotę minimalizowania przerw w
uciśnięciach klatki piersiowej prowadzonych podczas
" Uciśnięcia
wszystkich interwencji ALS. Uciśnięcia zatrzymywane są na
 na środku klatki piersiowej
jak najkrótszy okres (poniżej 5s).
 5-6 cm głębokości
 100-120/min
" Kontynuacja uciśnięć klatki piersiowej podczas ładowania
" Nie przerywaj uciśnięć po
defibrylatora, co pozwoli na zmniejszenie przerw przed
zabezpieczeniu drożności
defibrylacjÄ….
dróg oddechowych
" Unikaj
 wyczerpania ratowników " Przerwa na intubację nie dłużej niż 10s!
 przerw
.
Zaawansowane
Nie reaguje? Brak
oddechu lub tylko
pojedyncze westchnięcia
Zabiegi
Resuscytacyjne
RKO 30:2
Podłącz
defibrylator/monitor
Uniwersalny
Minimalizuj przerwy
Algorytm
Oceń rytm
Nie do defibrylacji
Do defibrylacji VF/VT bez Powrót spontanicznego
tętna krążenia
PEA/Asystolia
Natychmiast podejmij
RKO przez 2 min
1 defibrylacja
Minimalizuj przerwy
Natychmiastowo opieka
poresuscytacyjna
Natychmiast podejmij RKO
przez 2 min
Minimalizuj przerwy
3
2013-01-28
Zabezpieczenie drożności dróg Zabezpieczenie drożności dróg
oddechowych oddechowych
" Rurki nosowo-gardłowa i ustno-gardłowa
" Ważne jest skuteczne zabezpieczenie
" Maska krtaniowa (LMA) - w różnych rozmiarach (zwykle 5
drożności dróg oddechowych, co daje
dla M; 4 dla K)
możliwość skutecznego wentylowania
" Combitube
pacjenta i asynchronicznÄ… resuscytacje
" Rurka krtaniowa
(oddechy i uciśnięcia klatki niezależnie od
" INTUBACJA- najlepiej zabezpiecza przed aspiracją do dróg
oddechowych
siebie).
" Konikotomia - przy braku możliwości skutecznej
" Mniejsze znaczenie ma metoda jakÄ…
wentylacji innymi sposobami- nacięcie i wprowadzenie
osiÄ…gniemy ten cel!
kaniuli przez błonę pierścienno-tarczową.
Założenie maski krtaniowej
Maska krtaniowa
4
2013-01-28
Combitube w pozycji
Podczas RKO
przełykowej
Zapewnij wysokiej klasy uciskanie klatki piersiowej
" Koryguj odwracalne przyczyny NZK
" Sprawdz
położenie i przyleganie elektrod
" Wykonaj / sprawdz
dostęp donaczyniowy (dożylny/ doszpikowy)
" Drożność dróg oddechowych / tlen
" Zaplanuj działanie zanim przerwiesz RKO
" Po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych nie przerywaj
uciśnięć klatki piersiowej podczas wentylacji
" Podawaj adrenalinę (1mg iv) co 3-5 min (po pierwszym podaniu, aż
do odzyskania samoistnego krążenia lub stwierdzenia zgonu)
Udrożnij drogi oddechowe
Poszukuj oznak życia
Agorytm
CPR dzieci Wezwij
ALS
Zespół
Resuscytacyjny
" Wyszkoleni ratownicy i personel medyczny
RKO 30:2
Do czasu podłączenia
stosunek uciśnięć klatki piersiowej do
defibrylatora/monitora
oddechów ratowniczych 15:2 po 5
wstępnych oddechach ratowniczych
Oceń
rytm
Osoba nieprzeszkolona może stosować
Defibrylacja
Defibrylacja niewskazana
schemat 30:2 wskazana (PEA/Asystolia)
(VF/ VT bez tętna)
Dwa oddechy ratownicze nie powinny trwać
dłużej niż 5s.
5
2013-01-28
Defibrylacja wskazana
Defibrylacja wskazana
(VT)
(VF)
" Dziwaczne, niemiarowe " Nieskoordynowana aktywność
" Monomorficzny VT " Polimorficzny VT
fale elektryczna
 szerokie zespoły QRS  torsade de pointes
" Brak rozpoznawalnych " Wysoko/niskonapięciowe
 bardzo szybka częstość
zespołów QRS
" Wyklucz artefakty
 niezmienna morfologia
" Przypadkowa częstość i
 ruchy
amplituda zespołów QRS
 interferencja elektryczna
6
2013-01-28
Torsade de pointes
- Defibrylacja + dodatkowo podać Mg
Uderzenie przedsercowe- mała
Oceń
rytm
skuteczność
Defibrylacja wskazana
 Natychmiastowe leczenie
(VF/VT bez tętna)
zauważonego i
monitorowanego NZK w
mechanizmie VF/VT
1 defibrylacja
150-360 J
 Można wykonać przy braku
(dwufazowa)
1 defibrylacja
dostępnego natychmiast
lub 360 J
defibrylatora, jednakże (jednofazowa)
" 150 - 200 J (dwufazowa)
skuteczność tego zabiegu jest
mała " 360 J (jednofazowa)
Natychmiast podejmij
RKO 30:2
przez 2 min
7
2013-01-28
Jeśli VF/VT utrzymuje się nadal
Energie defibrylacji
" 2 i następne defibrylacje
 150 - 360 J (dwufazowa)
" Zróżnicowane w zależności od producenta
Po 3 defibrylacji
 360 J (jednofazowa)
" Minimalizuj opóz
nienia między RKO
" Należy sprawdzić dostępny sprzęt
Jeśli VF/VT
i defibrylacjami (< 5 s)
utrzymuje siÄ™ nadal
" Nie opóz
niaj defibrylacji, aby podać
Adrenalina 1mg i.v.
" Jeżeli nie ma pewności, należy zastosować
adrenalinÄ™
Oraz 300mg Amiodaronu
energię 200 J (nie opóz
niając wyładowania)
" Po trzeciej defibrylacji podaj 1mg
adrenaliny oraz 300mg amiodaronu.
RKO przez 2 min
Następnie powtarzaj podawanie
adrenaliny co 3-5 min (co drugÄ…
Wykonaj 4 defibrylacjÄ™
pętlę RKO)
Możliwość wykonania seryjnych Po wykonaniu defibrylacji
defibrylacji
" Kontynuuj RKO przez 2 min - zaprzestań RKO
wyłącznie wtedy, gdy u pacjenta wystąpią oznaki
życia
" Możliwość zastosowania do 3 defibrylacji pod rząd, gdy
zatrzymanie krążenia w rytmach do defibrylacji wystąpi
" Po 2 min oceń rytm
podczas cewnikowania serca lub we wczesnym okresie
" Jeśli aktywność elektryczna jest zorganizowana, sprawdz

pooperacyjnym po zabiegach kardiochirurgicznych.
oznaki życia:
Strategia trzech wyładowań może być również
 jeśli nastąpił ROSC rozpocznij opiekę
zastosowana jako wstępne postępowanie w zauważonym
poresuscytacyjnÄ…
zatrzymaniu krążenia, gdy pacjent jest już podłączony do
 jeśli nie doszło do ROSC przejdz
do algorytmu dla
defibrylatora manualnego.
rytmów nie-VF/VT
" Jeśli wystąpi asystolia, przejdz
do algorytmu dla rytmów
nie-VF/VT
8
2013-01-28
Defibrylacja niewskazana
Asystolia
Oceń
rytm
Defibrylacja
niewskazana
(PEA/Asystolia)
Asystolia
" Brak aktywności komór (QRS)
Natychmiast podejmij
Aktywność
" Aktywność przedsionków (załamki P)
RKO 30:2
może być obecna
elektryczna
przez 2 min
" Rzadko zupełnie prosta linia
bez tętna (PEA)
" Niskonapięciowe VF należy leczyć jak
asystoliÄ™
Defibrylacja niewskazana
(PEA)
Asystolia
Podczas RKO:
" sprawdz
czy elektrody są podłączone
" adrenalina 1 mg i.v. co 3  5 min
" atropina 3 mg i.v.  można podać choć dowody
na jej skuteczność są słabe
" Klinicznie stwierdza się zatrzymanie krążenia
" Zapisowi EKG w warunkach prawidłowych
towarzyszy wyczuwalne tętno / zachowany rzut
serca
9
2013-01-28
Aktywność elektryczna bez tętna
" Wyklucz / lecz potencjalnie odwracalne przyczyny
" Adrenalina 1 mg i.v. co 3-5 min
" Atropina 3 mg jeśli PEA o częstości < 60 min-1
" Według Wytycznych 2010 podanie atropiny słabo
skuteczne.
10
2013-01-28
Potencjalnie odwracalne
Niskonapięciowe VF przyczyny NZK z angielskiego 4H 4 T :
" Hipoksja
" Niskonapięciowe VF leczymy jak asystolię!
" Hipowolemia (krwotok!)
" Jeśli istnieje wątpliwość czy zapis EKG
" Hipo/hiperkaliemia i zaburzenia metaboliczne
przedstawia asystolię, czy niskonapięciowe
" Hipotermia
VF, NIE należy podejmować defibrylacji, a
" Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe (zawał, zator
zamiast tego kontynuować uciskanie klatki
płucny)
piersiowej i wentylacjÄ™.
" Odma prężna
" Tamponada serca
" Zatrucia
Adrenalina
Działanie:
að agonista (korzystne dziaÅ‚anie podczas RKO):
skurcz naczyÅ„ tÄ™tnic ­ð systemowego oporu naczyniowegoÄ…ð
­ð mózgowego i wieÅ„cowego przepÅ‚ywu krwi
bð agonista: ­ð czÄ™stoÅ›ci skurczów serca ­ð kurczliwoÅ›ciÄ…ð
zapotrzebowania miokardium (może zwiększyć obszar niedokrwienia- działanie
niekorzystne)
11
2013-01-28
Amiodaron
Adrenalina
Wskazania:
Działanie:
" Podczas zatrzymania krążenia " Wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego
Wydłuża odstęp QT
 VF/VT  podaj po 3 defibrylacji
" A
agodny efekt inotropowo ujemny  może spowodować
 Asystolia lub PEA  podaj jak najszybciej
hipotensjÄ™
 podawaj co 3-5 min (alt cycles)
Wskazania: Podczzas zatrzymania krążenia
 1 mg i.v. (u dzieci 10micg/kg iv)
 Oporne na defibrylacje VF/VT
" Ostrożnie stosuj po uzyskaniu ROSC
 podaj po 3 defibrylacji 300mg i.v. (u dzieci 5 mg/kg iv)
- W razie nieskuteczności dodatkowa dawka 150mg iv (u
dzieci 5mg/kg iv) po 5 próbie defibrylacji
Tachykardia- pierwsze pytanie
Wodorowęglan sodu
czy pacjent jest stabilny?
" W razie wskazań uzależnionych od " Którykolwiek z poniższych objawów
gazometrii krwi tętniczej świadczy o braku stabilności pacjenta:
" 1. WstrzÄ…s
" Rutynowo (50mmol/l) w hiperkalemii i przy " 2. Ból dławicowy
zatruciu trójpierścieniowymi lekami
" 3. Cechy niewydolności lewokomorowej-
przeciwdepresyjnymi
duszność, obrzęk płuc
" 4. Omdlenie
12
2013-01-28
Częstoskurcz- pacjent niestabilny
" Wykonaj kardiowersję (po wcześniejszej
analgosedacji jeżeli to możliwe). Pamiętaj o
ustawieniu synchronizacji !
" W razie nieskuteczności do trzech prób
" Jeżeli dalej bez efektu podaj amiodaron 300mg w
ciÄ…gu 10-20 min i wykonaj kolejnÄ… kardiowersje
" W razie skuteczności włącz amiodaron 900mg
na/24h
Atropina
Działanie:
" Blokuje działanie nerwu błędnego
" Zwiększa automatyzm węzła zatokowego
" Przyspiesza przewodnictwo przedsionkowo-
komorowe
13
2013-01-28
Atropina
Wskazania:
Zatrzymanie krążenia  mniejszy nacisk według
Wytycznych 2010
 asystolia lub PEA o częstości < 60/min
 3 mg i.v.
W okresie około zatrzymania krtążenia
Postępowanie w
 objawowa bradykardia zatokowa, przedsionkowa
bradykardii
lub węzłowa
 500 mcg i.v., powtarzane do dawki 3 mg
Podstawowe zmiany w Podstawowe zmiany w
wytycznych 2010 cd. wytycznych 2010 cd.
" Rezygnacja z zalecenia dotyczącego zdefiniowanego " W leczeniu zatrzymania krążenia w rytmach do defibrylacji
okresu wykonywania RKO przed defibrylacją, w należy podać 1 mg adrenaliny po wykonaniu trzeciej
niezauważonym przez służby ratownicze poza szpitalnym defibrylacji i po podjęciu uciskania klatki piersiowej, a
zatrzymaniu krążenia. następnie kontynuować co 3-5 minut (co drugą pętlę
RKO). Amiodaron w dawce 300 mg jest także podawany
" Nie zaleca się podawania leków przez rurkę intubacyjną.
po trzeciej defibrylacji.
Jeżeli dostęp dożylny nie jest możliwy do uzyskania leki
powinno się podawać drogą doszpikową. " Zmniejszenie nacisku na wczesną intubację za wyjątkiem
sytuacji, gdy może być ona wykonana przez dobrze
" Atropina nie jest rutynowo zalecana w przypadku
wyszkolone osoby, z minimalnÄ… tylko przerwÄ… w
wystÄ…pienia asystolii lub PEA (z AS<60)
uciśnięciach klatki piersiowej.
14
2013-01-28
Podstawowe zmiany w Podstawowe zmiany w
wytycznych 2010 cd. wytycznych 2010 cd.
" Zwiększenie nacisku na zastosowanie pierwotnej
przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) w określonej
" Zastosowanie terapeutycznej hipotermii u pacjentów
grupie pacjentów z utrzymującym się ROSC (włączając w
pozostających w stanie śpiączki po zatrzymaniu krążenia,
to pacjentów pozostających w stanie śpiączki).
zarówno w rytmach do defibrylacji jak i w rytmach nie do
defibrylacji.
" Rewizja zaleceń dotyczących kontroli poziomu glikemii: u Dowody naukowe na stosowanie hipotermii w grupie
osób dorosłych po ROSC powinno się wdrożyć leczenie, pacjentów z zatrzymaniem krążenia w rytmach nie do
gdy poziom glukozy we krwi jest >10 mmol/l (>180 mg/dl). defibrylacji są słabsze.
Jednocześnie powinno się unikać hipoglikemii.
Ból w klatce piersiowej
Ból w klatce piersiowej
5% pacjentów SOR
zgłasza dolegliwości bólowe w
klatce piersiowej
15
2013-01-28
Ból w klatce piersiowej Ból w klatce piersiowej
diagnoza badanie
80-90% informacji
Znajdz
zagrożenia
jest uzyskiwana z wywiadu i
życia !
badania fizykalnego
Ból w klatce piersiowej
Ostre zespoły wieńcowe
stany zagrożenia życia
" OZW " Ostre zespoły wieńcowe (OZW):
" Rozwarstwiający tętniak aorty Niestabilna dławica piersiowa
" Zator tętnicy płucnej Zawał bez uniesienia ST (NSTEMI)
" Odma prężna Zawał z uniesieniem ST (STEMI)
" Tamponada osierdzia Nagły zgon sercowy
" Pęknięcie przełyku
Inne postaci niestabilnej dławicy piersiowej:
dławica naczynioskurczowa (syn. odmienna,
Prinzmetala)
16
2013-01-28
Ból typowy
Kiedy rozpoznajemy zawał serca?
Uwzględniają 3 cechy bólu:
" dławica piersiowa typowa (pewna)  obecne wszystkie 3 cechy
bólu:
" wzrost i/lub spadek zwiększonego stężenia biomarkerów
" 1) dyskomfort zamostkowy o typowych cechach i typowym czasie
sercowych (najlepiej troponin; przynajmniej w 1 pomiarze
trwania
musi ono przekraczać wartość 99. centyla zakresu
" 2) wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny referencyjnego) oraz co najmniej 1 z wykładników
niedokrwienia mięśnia sercowego:
" 3) ustępujący po zaprzestaniu wysiłku lub po przyjęciu
nitrogliceryny
" dławica piersiowa nietypowa (prawdopodobna)  obecne 2 z " objawy podmiotowe niedokrwienia mięśnia sercowego
powyższych
" zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie 
" niedławicowy ból w klatce piersiowej  obecna co najwyżej jedna nowe zmiany zespołu ST-T lub nowy LBBB
cecha z powyższych
" nowe patologiczne załamki Q w EKG
" nowa martwica mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe
zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych
Zawał serca
17
2013-01-28
Niektóre powikłania zawału Niektóre powikłania zawału
Ostra niedomykalność MI Pęknięcie przegody MK Niewydolność serca Tętniak LK
Uwaga na rozwarstwienie aorty!
Ból w rozwarstwieniu aorty
" RozdzierajÄ…cy, przeszywajÄ…cy
" Od początku w maksymalnym natężeniu
" Promieniowanie: do pleców do łopatki
Objawy towarzyszące w zależności od miejsca
rozwarstwienia, np.:
- Osłabienie tętna na jednej lub obu tętnicach
promieniowych
- Objawy neurologiczne
18
2013-01-28
Tamponada serca  najczęstsze
objawy
" Hipotensja mogąca prowadzić do wstrząsu
" Tachykardia
Poszerzenie żył szyjnych
Tchawica nieprzesunięta- w linii pośrodkowej
Ciche tony serca przy zazwyczaj dobrze
słyszalnych szmerach oddechowych
Odma  najwazniejsze cechy
" Ból w klatce piersiowej, duszność,
" Może prowadzić do wstrząsu i zatrzymania krążenia
" Po stronie odmy: wypuk nadmiernie jawny lub
bębenkowy, ściszenie lub nieobecne szmery oddechowe,
ściszone drżenie głosowe
" Tchawica może być przesunięta na stronę przeciwną
" Poszerzone żyły szyjne
" Możliwa odma podskórna
19
2013-01-28
Odma opłucnowa
Odma prężna
üðdrżenie gÅ‚osowe osÅ‚abione lub zniesione
üðodgÅ‚os opukowy nadmiernie jawny lub
bębenkowy
üðszmery oddechowe osÅ‚abione lub zniesione
üðbez dodatkowych szmerów
üðdodatkowo: przesuniÄ™cie tchawicy na stronÄ™
przeciwnÄ…
Ból w klatce piersiowej
Odma prężna
" Natychmiastowe odbarczenie
" 2 PMŻ linia środkowoobojczykowa
20
2013-01-28
Jest to zamknięcie lub zwężenie tętnicy
płucnej lub części jej rozgałęzień przez
Zator tętnicy płucnej
materiał zatorowy:
" Podanie trombolizy w trakcie reanimacji
 skrzepliny,
 płyn owodniowy,
" Przedłużona akcja reanimacyjna
 powietrze,
 tkanka tłuszczowa,
 masy nowotworowe,
 ciało obce.
Częstość występowania Czynniki ryzyka
" W Polsce co roku na zakrzepicę żył głębokich (ZŻG)
zapada około 56 000 osób (50-70% to chorzy leczeni " to czynniki ryzyka dla ZŻG;
zachowawczo), a objawowej zatorowości płucnej (ZP)
doznaje około 35 000 (70-80% to chorzy leczeni
zachowawczo). Nierozpoznana ŻChZZ w 23,5-34%
przypadków kończy się nagłym zgonem
spowodowanym masywną ZP, ale dzięki stosowaniu
" w 20-30% przypadków nie udaje się wykryć
właściwego leczenia można zmniejszyć śmiertelność
takich czynników (ZP samoistna lub
do 2-8%. ZP jest przyczyną 5-10% zgonów
idiopatyczna).
chorych hospitalizowanych i jednocześnie
najczęstszą przyczyną, której można zapobiegać.
21
2013-01-28
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Czynniki ryzyka ŻChZZ
Chirurgia
 duże zabiegi operacyjne
üðnajczęściej dotyczy żyÅ‚ gÅ‚Ä™bokich
 urazy
 długotrwałe unieruchomienie
kończyn dolnych
Neurologia
 niedowłady
Onkologia
 nowotwory złośliwe
Czynniki ryzyka
 zespoły mieloproliferacyjne
 chemioterapia, radioterapia, hormonoterapia
Triada Virchowa (XIX wiek)
Ginekologia
 ciąża i połóg
üðzastój krwi
 doustne leki antykoncepcyjne
üðuszkodzenie Å›ciany naczynia
üðnadkrzepliwość. (trombofilie)
Czynniki ryzyka ŻChZZ Objawy:
" duszność
Choroby wewnętrzne
 wiek > 40 lat
" ból w klp
 przebyta ŻChZZ
 posocznica
" kaszel
 obłożna choroba leczona zachowawczo
 niewydolność serca III i IV klasy NYHA
 niewydolność oddechowa
 otyłość
 rzadziej: zasłabnięcie, omdlenie, krwioplucie.
 żylaki kończyn dolnych
 zespół nerczycowy
 obecność cewnika w dużych żyłach
 choroba Leśniowskiego i Crohna, colitis ulcerosa
Trombofilie
22
2013-01-28
Ból w zatorowości płucnej Objawy przedmiotowe
" Ważny wywiad i czynniki ryzyka!!!
" tachypnoe >20/min
" Zazwyczaj pojawia się nagle, często w spoczynku
" Uczucie duszności i ciężaru w klatce piersiowej, może " tachykardia >100/min
im towarzyszyć krwioplucie, kaszel
" Póz
niej przechodzi w ból opłucnowy: kłujący,
" w przypadku dysfunkcji prawej komory :
nasilający się przy głębokim wdechu i kaszlu,  poszerzenie żył szyjnych,
 zwiększenie głośności składowej płucnej II tonu,
jednostronny, dobrze zlokalizowany. UlgÄ™ przynosi
 czasem szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej,
ułożenie na zajętej stronie. Brak poprawy po
 hipotensja,
zaprzestaniu wysiłku
 objawy wstrzÄ…su.
Rozpoznanie
Śmiertelność
" 1. badania krwi: ę! D- dimerów
" 2. EKG: tachykardia
" ~30% (15-50%)
" 3. RTG klp: w ź prawidłowe
" 4. Angio-TK: ocena tętnic płucnych od pnia do tętnic segmentowych
" 5. ECHO: przezprzełykowe
" >90% zgonów u chorych nie otrzymujących
leczenia przeciwkrzepliwego
" 6. USG żył głębokich kończyn dolnych
" 7. inne:
scyntygrafia perfuzyjna płuc
arteriografia płucna
23
2013-01-28
EKG
D- dimery
" D dimery  fragmenty fibryny powstajÄ…ce w
procesie degradacji fibryny przez plazminÄ™.
" Oznaczenie stężenia dimerów D we krwi
włośniczkowej, żylnej lub tętniczej znajduje
zastosowanie w rozpoznaniu klinicznie
istotnej żylnej choroby zakrzepowo-
zatorowej i zespołu rozsianego krzepnięcia
wewnÄ…trznaczyniowego.
SIQIIITIII
Test uciskowy
RTG
" Nie pozwala potwierdzić, ani
wykluczyć ZP. Objawy na
zdjęciu:
" Powiększenie serca,
naczyń27%
" Płyn w j.opłucnej23%
" Uniesienie przepony20%
" Niedodma18%
" Obrzęk płuc14%
" Zubożenie rysunku
naczyń8%
" Zawał płuca5%
24
2013-01-28
Angio TK ECHO
Ubytki zacienienia naczyń, płyn w opłucnej
" Echokardiografia przyłóżkowa jest
szczególnie przydatna w podejmowaniu
doraz
nych decyzji leczniczych u chorych w
ciężkim stanie klinicznym, u których się
podejrzewa ZP. U chorych we wstrzÄ…sie lub
z hipotensjÄ… niestwierdzenie
echokardiograficznych cech przeciążenia
lub dysfunkcji prawej komory praktycznie
wyklucza ZP jako przyczynę niestabilności
hemodynamicznej
ECHO Leki trombolityczne
Działanie:
" RozpuszczajÄ… skrzep
" Poprawiają mózgowy przepływ krwi
" Odgrywają rolę w leczeniu zakrzepicy naczyń
wieńcowych i zatorowości płucnej/zatoru tętnicy
płucnej
25
2013-01-28
Leki trombolityczne
Leczenie trombolityczne
Wskazania:
" Przeciwwskazania bezwzględne*:
" Zatrzymanie krążenia spowodowane z dużym
1) kiedykolwiek przebyty udar krwotoczny mózgu lub
prawdopodobieństwem przez zator tętnicy płucnej
udar mózgu o nieznanej przyczynie
2) udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6
miesięcy
" Może trwać 60-90 min zanim wystąpi efekt
3) uszkodzenie lub nowotwór ośrodkowego układu
nerwowego
4) niedawno przebyty duży uraz, zabieg operacyjny,
" Dawkowanie:
uraz głowy (w ciągu ostatnich 3 tygodni)
 Alteplase (rt-PA) bolus 50 mg w ciÄ…gu 10 minut 5) krwawienie z przewodu pokarmowego w ciÄ…gu
ostatniego miesiÄ…ca
6) aktywne krwawienie.
Algorytm postępowania w
zadławieniu u dorosłych
Zadławienie
u dorosłych
Nieznaczna niedrożność
dróg oddechowych
Ciężka niedrożność dróg
oddechowych (efektywny kaszel)
Zachęcaj do kaszlu
Przytomny
Nieprzytomny
Kontynuuj ocenÄ™ do momentu
5 udzerzeń w przestrzeń
pogorszenia siÄ™ stanu
Nieefektywny kaszel
międzyłopatkową
poszkodowanego i wystÄ…pienia
Rozpocznij RKO
5 uciśnięć nadbrzusza nieefektywnego kaszlu lub do
momentu usunięcia ciała
obcego
26
2013-01-28
Podsumowanie Ocena neurologiczna (D)
" Skala AVPU
" Algorytm ALS odzwierciedla standardowe podejście
do leczenia zatrzymania krążenia u dorosłych
" Skala Glasgow
" Wskazania do defibrylacji (VF/VT bez tętna)
" Poziom cukru
" Rytmy do leczenia których defibrylacja nie jest
wskazana
" Ułożenie w pozycji bezpiecznej;
zabezpieczenie dróg oddechowych
" Odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia
" Badania obrazowe
OCENA GA

BOKOÅšCI ÅšPI
CZKI- skala
GLASGOW
Ekspozycja
" otwieranie oczu reakcja słowna
" sponatniczne 4 pełna orientacja 5
" OglÄ…danie otoczenia
" na bodziec słuchowy 3 dezorientacja 4
" na bodziec bólowy 2 niewłasciwe slowa 3
" brak odpowiedzi 1 niezrozumiałe dz
wieki 2
" Wywiad  w tym od świadków

brak odpowiedzi 1
 reakcja motoryczna
 wykonuje polecenia słowne 6
" Konieczne odsłonięcie wszystkich części
 lokalizuje ból 5
 prawidłowy odruch zginania 4 ciała
 nieprawidlowe zginanie 3
 ((odkorowanie)
 nadmierne wyprostowanie 2
 (odmóżdżenie)
 brak odruchów 1
27
2013-01-28
Leczenie ciężkich zaostrzeń Leczenie ciężkich zaostrzeń
astmy astmy- GKS ogólnoustrojowo
üð TLEN - utrzymywać Sat HgB >90%
üðGKS podawane ogólnoustrojowo- podawać przy wszystkich
zaostrzeniach astmy (poza najlżejszymi) !
üðszybko i krótko dziaÅ‚ajÄ…ce Beta-mimetyki
(można podawać formoterol- ale znacznie
üð efekt ujawnia siÄ™ dopiero po 4-6 godzinach
droższy)
üðpodawanie po. jest równie skuteczne jak iv. jeżeli pacjent jest
üðdawkowanie Salbutamolu:
w stanie przyjÄ…c leki doustne
üðnajlepiej z nebulizatora w inhalacji ciÄ…gÅ‚ej
10mg/h
üðdawki- 40-80mg metylprednizolonu
üðgdy nebulizacja niedostÄ™pna: MDI z przystawka
6-10 dawek po 100 micg co 1h lub częściej
üðtypowa kortykoterapia w zaosrzeniu trwa okoÅ‚o 7 dni i można
wtedy odstawić bez zmniejszania dawki
WstrzÄ…s anafilaktyczny
" przerwanie kontaktu z alergenem (usunięcie żądła
owada) ułożenie
Zaostrzenie POCHP i
" tlen
tlenoterapia
" adrenalina (dorośli 500micg im;
dawkę można powtórzyć po upływie
5 minut
" płynoterapia
" leczenie dodatkowe: leki antyhistaminowe H1; H2
blokery; wziewne ²-mimetyki; kortykosteroidy
" glukagon
" obserwacja-póz
na faza ostrej reakcji anafilaktycznej
28
2013-01-28
Zatrucia i odtrutki
" Opioidy- nalokson- pierwsza dawka
400micg iv lub 800micg im; 2 mg
donosowo lub dotchawiczo; dawka
całkowita nawet do 6-10mg
" Antydepresanty- NaHCO3
" Paracetamol- N-acetylocesteina
" Zatrucie digoksyna- specyficzne
przeciwciała
29