.............................................................. 

(oznaczenie pracodawcy) 

 

................................................................ 

(miejscowość i data) 

 

 

 
 
................................................................ 

(imię i nazwisko pracownika) 

 

 

Wezwanie pracownika z urlopu wychowawczego do podjęcia pracy 

 
 
Na podstawie art. 186

2 

§ 2 Kodeksu pracy wzywam Panią (Pana) ........................................  do 

stawienia się do pracy na dotychczasowym stanowisku w dniu ………………………………. 
 
W dniu ………………………….. powziąłem wiadomość o zaprzestaniu sprawowania przez 
Panią/Pana osobistej opieki nad dzieckiem ……………………………. 

 urodzonym                  

                                                                                 

(imię i nazwisko dziecka)  

w dniu ...................................................... r. 

                                      (data urodzenia) 

 
 
 
Okoliczność ……………………………………………………………………………………. 

                                                    

(wskazanie okoliczności zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem) 

uzasadnia odmowę dalszej zgody na kontynuowanie przez Panią/Pana urlopu wychowawczego 
udzielonego w dniu ……………………….. w celu sprawowania opieki nad ww. dzieckiem. 

 

 

……………………………. 

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej 

pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania 

oświadczeń w imieniu pracodawcy)