WZÓR WNIOSKU O WYDANIE  LICENCJI  MASZYNISTY 

          WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI MASZYNISTY 

 

1. 

ORGAN DO SPRAW BEZPIECZE

Ń

STWA – INFORMACJE KONTAKTOWE 

 

1.1 

Organ do spraw bezpiecze

ń

stwa,  

 który rozpatruje wniosek 

 

 

 

 

 

 

1.2 

Pełny adres pocztowy (ulica, kod 

 pocztowy, miejscowo

ść

, pa

ń

stwo) 

 

 

         

 

        

 

 

 
2. 

SZCZEGÓŁOWE DANE DOTYCZ

Ą

CE LICENCJI MASZYNISTY I WNIOSKODAWCY 

 
2.1 

Niniejszy wniosek dotyczy licencji maszynisty (zakre

ś

li

ć

 wła

ś

ciw

ą

 rubryk

ę

) : 

 
2.2 

wydawanej po raz 

              2.3  aktualizowanej 

 

 

 

pierwszy 

 
2.4 

przedłu

ż

anej   

      

   2.5    dla której wydany  

 

 

 

 

 

 

 

      

 ma by

ć

 wtórnik 

 
2.6 

Europejski numer identyfikacyjny 

(EIN) licencji maszynisty 

 

 

 

 
 
2.7 

Data pierwszego wydania 

 
2.8 

Dane dotycz

ą

ce wniosku 

    2.9     Zło

ż

ony przez wnioskodawc

ę

 

 

 

2.10  Zło

ż

ony przez podmiot działaj

ą

cy  

w imieniu wnioskodawcy 

 
2.11 

Dane dotycz

ą

ce podmiotu 

 

składaj

ą

cego wniosek w imieniu 

 

wnioskodawcy 

 

 

 

 

 

 
2.12 

Status podmiotu działaj

ą

cego 

 

w imieniu wnioskodawcy 

 

 

 
 
2.13 

Adres pocztowy/telefon/e-mail 

 
 
2.14 

Dane dotycz

ą

ce wnioskodawcy 

 
2.15 

Nazwisko(-a)   

 

 

 
 
 
2.16 

Imi

ę

 (imiona)   

 

PREZES URZ

Ę

DU TRANSPORTU KOLEJOWEGO 

2.17 

Płe

ć

   

 

 

       

M

ęż

czyzna    

   Kobieta         

 
 
2.18 

Data urodzenia 

 

 
 
2.19 

Miejsce urodzenia 

 

 

 

 
Obywatelstwo 
 
 
J

ę

zyk ojczysty 

 
2.20 

Numer referencyjny nadany 

 

wnioskodawcy przez  

 

przewo

ź

nika kolejowego albo 

 

zarz

ą

dc

ę

 infrastruktury kolejowej  

 
2.21 

Adres pocztowy, na który 

licencja ma zosta

ć

 wysłana   

 
2.22 

Stały adres zamieszkania posiadacza 

 

         Ulica/numer 
 
         Kod pocztowy 
 
         Miejscowo

ść

/pa

ń

stwo 

 
         Telefon 
 
          E-mail 

 
2.24 

Numer i seria dokumentu ze 

zdj

ę

ciem oraz nazwa organu, 

przez który został on wydany 

 

2.25 

Numer ewidencyjny PESEL 

 
2.26 

(miejsce na dodatkowe informacje) 

 
2.27 

Data   

 

 
 

 

2.28 

Podpis wnioskodawcy 

 
 
 
 
2.29 

Wewn

ę

trzny numer referencyjny (nieobowi

ą

zkowo) 

 

 

 

 
2.30 

Data otrzymania wniosku                                               

MIEJSCE ZAREZERWOWANE  NA PIECZ

ĘĆ

 

PREZESA URZ

Ę

DU TRANSPORTU 

KOLEJOWEGO LUB NA WSZELKIE 

INFORMACJE  POTRZEBNE DO ARCHIWIZACJI

 

 

  

 
 
 
2.23 ZDJ

Ę

CIE 

 
 

(zdj

ę

cie 

paszportowe)