Ocena procesów przetwarzania sluchowego u dzieci z dyslalia

O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 1 , s t y c z e ń – l u t y 2 0 0 9

F ON I AT R I A I AU D I O LO G I A / P H ON I AT R I C S A N D AU D I O LO GY

Ocena procesów przetwarzania słuchowego u dzieci z dyslalią

Assessment of auditory processing in children with dyslalia

Agata Szkiełkowska, Elżbieta Włodarczyk, Andrzej Senderski, Henryk Skarżyński, Małgorzata Ganc, Adam Piłka

SUMMARY

The objective of the work was to assess occurrence of central auditory processing disorders in children with dyslalia.

Material and method:

The material included 30 children at the age 7–9 years old being under long-term speech therapy

care due to articulation disorders. All the children were subjected to the phoniatric and speech examination, including
tonal and impedance audiometry, speech therapist’s consultation and psychologist’s consultation. Electrophysiologi-
cal (N2, P2, N2, P2, P300 record) and following psychoacoustic test of central auditory functions were performed
(Frequency Pattern Test).

Results:

Analysis of the results revealed disorders in the process of sound analysis within frequency and P300 wave

latency prolongation in children with dyslalia.

Conclusions:

Auditory processing disorders may be signiﬁ cant in development of correct articulation in children, they

also may explain unsatisfactory results of long-term speech therapy.

Hasła indeksowe:

centralne funkcje słuchowe, dyslalia

Key words:

central auditory processing, dyslalia

Wstęp

Prawidłowy przebieg kształtowania się mowy wywiera
duży wpływ na rozwój poznawczy dziecka i rozwój jego
osobowości. Jest warunkiem powodzenia w przedszkolu
i szkole, ułatwia nawiązywanie kontaktów społecznych
oraz umożliwia wyrażanie swoich potrzeb, uczuć i spo-
strzeżeń. Zaburzenia mowy mogą zatem ograniczyć
rozwój dziecka. W tradycyjnym podejściu do rozwoju
językowego dziecka wiek 6–7 lat traktowany jest jako
okres zamykający nabywanie systemu fonologicznego
przez dziecko. Występujące po tym okresie nieprawid-
łowości dotyczące artykulacji uważa się za patologię.
Według Jastrzębowskiej, dyslalią określa się zaburzenie
realizacji fonemów o ściśle określonej etiologii, które
mogą przejawiać się w formie zniekształceń (deformacja)
głosek, ich zastępowania (substytucje) bądź opuszczeń
(elizje). Autorka podaje, że zgodnie z Międzynarodową
Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdro-
wotnych, dyslalia jest jedną z wielu form specyficznych
zaburzeń artykulacji, kiedy posługiwanie się przez
dzieci dźwiękami mowy jest poniżej poziomu odpowied-
niego do wieku umysłowego, ale poziom pozostałych
umiejętności językowych jest prawidłowy [1]. Według
Pruszewicza dyslalia (bełkotanie) jest to zaburzenie
artykulacji, w którym brakuje zupełnie poszczególnych
głosek albo są one zastępowane przez inne bądź też
tworzone w sposób wadliwy. Dyslalia dotyczy tylko
zaburzeń artykulacji w odniesieniu do ośrodkowych
zmian wzorów fonologiczno-fonetycznych, inne funk-
cje mowy, takie jak funkcje ośrodkowe: rozumienie,
nazywanie, powtarzanie, zasób słów, struktury gra-
matyczno-syntaktyczne, nie są upośledzone [2]. Na
kształtowanie się mowy ma wpływ wiele czynników.

Ogólnie można podzielić je na czynniki zewnętrzne
(środowiskowe) i wewnętrzne. Na szczególną uwagę
zasługują przyczyny wewnętrzne, ograniczające roz-
wój mowy dziecka. Wymienia się najczęściej: zabu-
rzenia percepcji słuchowej, ograniczenia sprawności
motorycznej narządów mowy (centralne i obwodowe),
upośledzenie czynności umysłowych oraz zaburzenia
emocjonalne.

Ważna z punktu widzenia klinicznego jest rola

procesów centralnego przetwarzania słuchowego jako
możliwa przyczyna zaburzeń mowy u dziecka. Zgodnie
z definicją zaproponowaną przez Katza, ośrodkowe
zaburzenia słuchu to niemożność pełnego wykorzy-
stania słyszanego sygnału akustycznego, przy pra-
widłowym jego odbiorze w strukturach obwodowych
[3]. Występowanie zaburzenia w zakresie co najmniej
jednej z wyższych funkcji słuchowych, takich jak
lokalizacja źródła dźwięku, różnicowanie dźwięku,
rozpoznawanie wzorców dźwiękowych, analiza cza-
sowa sygnału dźwiękowego czy też umiejętność rozu-
mienia mowy zniekształconej lub w obecności sygnału
zagłuszającego, daje podstawę do zdiagnozowania
zaburzeń procesów centralnego przetwarzania słu-
chowego u dzieci [4].

Cel

Celem pracy była ocena współistnienia zaburzeń ar-
tykulacji i zaburzeń procesów centralnego przetwa-
rzania słuchowego u dzieci, które nie osiągają ocze-
kiwanych efektów podczas prowadzonej rehabilitacji
logopedycznej.

Otolaryngol Pol 2009;

63 (1): 54-57

©by Towarzystwo

Otorynolaryngologów –

Chirurgów Głowy i Szyi

Otrzymano

/Received:

14.07.2008

Zaakceptowano do

druku

/Accepted:

27.08.2008

Klinika Foniatrii Instytutu

Fizjologii i Patologii w

Warszawie

Dyrektor Instytutu:

prof. dr hab. med. Henryk

Skarżyński

Wkład pracy autorów

Authors contribution:

Agata Szkiełkowska,

Elżbieta Włodarczyk,

Andrzej Senderski, Henryk

Skarżyński, Małgorzata

Ganc, Adam Piłka

Konﬂ ikt interesu

Conﬂ icts of interest:

Autorzy pracy nie zgłaszają

konﬂ iktu interesów.

Adres do korespondencji

Address for

correspondence:

imię i nazwisko: dr n. med.

Agata Szkiełkowska

Międzynarodowe

Centrum Słuchu i Mowy

adres pocztowy:

ul. Mokra 17

Kajetany

e-mail a.szkielkowska@

ifps.org.pl

O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 1 , s t y c z e ń – l u t y 2 0 0 9

F ON I AT R I A I AU D I O LO G I A / P H ON I AT R I C S A N D AU D I O LO GY

Materiał i metoda

Materiał w pracy stanowiło 50 dzieci w wieku wczes-
noszkolnym od 7 do 9 roku życia. Grupę badaną
stanowiło 30 dzieci, które pomimo konsekwentnej
rehabilitacji logopedycznej trwającej powyżej 1 roku,
nie wykształciły prawidłowej artykulacji. W badanym
materiale było 15 dziewcząt (30%) oraz 35 chłopców
(70%). Grupę kontrolną stanowiło 20 dzieci zdrowych
z prawidłową artykulacją, bez występujących trudno-
ści szkolnych. U wszystkich dzieci wykonano badanie
foniatryczne z oceną obwodowego narządu mowy
i słuchu. Wykonano audiometrię tonalną i audiometrię
impedancyjną w celu wykluczenia niedosłuchu. W ba-
daniu psychologicznym oceniono iloraz rozwojowy,
który u wszystkich dzieci był w normie stosownej do
wieku pacjenta. Przeprowadzono badanie logope-
dyczne w celu oceny rodzaju występujących zaburzeń
artykulacji, wykorzystując formularz oceny wymowy
Demmel, próby do badania kompetencji językowych
dzieci 6–8-letnich lub test logopedyczny oceny kom-
petencji językowych. Dla potrzeb powyższych badań
opracowano ankietę skierowaną do rodziców, w której
uwzględniono wywiad ciążowy, okres okołoporodowy,
wczesnodziecięcy i wczesnoszkolny dziecka. Szcze-
gólną uwagę w ankiecie zwrócono na współistnienie
opóźnionego rozwoju mowy, rozwoju psychoruchowego
oraz współistnienie zaburzeń nabywania umiejętności
szkolnych w zakresie nauki czytania, pisania, ewen-
tualnych zaburzeń koncentracji, osłabionej pamięci
w badanej grupie dzieci.

U wszystkich dzieci wykonano badania psychoaku-

styczne w zakresie oceny sekwencji tonów różniących
się częstotliwością – test wyższych funkcji słuchowych
– Frequency Pattern Test (FPT). Test ten umożliwia
ocenę percepcji kolejności dźwięków różniących się
częstotliwością. Do wykonania testu niezbędne są
prawidłowe procesy różnicowania wysokości dźwięków,
krótkotrwałej pamięci słuchowej, percepcji kolejno-
ści zdarzeń akustycznych. Badania wykazały, że jest
on czułym narzędziem do wykrywania uszkodzeń
w obrębie płatów skroniowych i ciała modzelowate-
go mózgu [5]. Na potrzeby niniejszej pracy badania
przeprowadzono z użyciem oryginalnej wersji testu
FPT dostępnej na płycie CD dla głośności 50dB SL,
dźwięki podawano obuusznie. Badania przeprowa-
dzono w kabinie audiometrycznej. Głośność dźwięków
była regulowana z użyciem audiometru. Podczas testu
pacjentom podawano 30 sekwencji 3 tonów o różnej
częstotliwości (1122 i 880 Hz). Zadaniem dziecka było
podanie prawidłowej sekwencji podawanych tonów
(np. niski – niski – wysoki dla testu FPT). Wynikiem
badania był odsetek sekwencji prawidłowo zidentyfi-
kowanych przez dziecko. W przypadku zastosowanego
testu wartość poniżej 43% dla obu uszu przyjmowano
za wynik nieprawidłowy. Wartość ta była średnią ob-

liczoną z wartości norm dla dzieci 7-, 8- i 9-letnich,
bez różnicowania płci.

W grupie badanej i kontrolnej zarejestrowano

również słuchowe potencjały korowe (fale N1, P2)
i poznawcze (fale N2 i P300), stosując procedurę typu
„odball” – dla bodźców standardowych 500 Hz i bodź-
ców wyróżnionych 2 kHz. Rejestrację prowadzono na
urządzeniu CHARTR, stosując stymulację obuuszną.
Prawdopodobieństwo wystąpienia bodźca standardo-
wego wynosiło 80%, natomiast bodźca wyróżnionego
20%. Wynik badań poddano analizie statystycznej
z użyciem testu t-Studenta dla grup niepowiązanych.
Przyjmuje się, że latencja kompleksu fal N1, P2 od-
zwierciedla czas przewodzenia informacji o dźwięku
od receptora obwodowego do kory słuchowej, gdzie
zachodzi świadoma jego percepcja. Fala P300 jest
widoczna tylko dla bodźców wyróżnionych, a jej la-
tencja jest miarą czasu potrzebnego na opracowanie
znaczenia bodźca (odróżnienie bodźca standardowego
od wyróżnionego). Wpływ na latencję fali P300 ma
efektywność procesów uwagi oraz pamięci operacyjnej
Polich 2003 [6].

Wyniki

Przeprowadzone badanie przedmiotowe pozwoliło na
wykluczenie nieprawidłowości w obrębie obwodowego
narządu mowy oraz występowania zaburzeń słuchu
w badanej grupie dzieci. Ocena psychologiczna wyka-
zała prawidłowy iloraz inteligencji u wszystkich dzieci
oraz normę emocjonalną. Testy logopedyczne potwier-
dziły w całej badanej grupie występowanie zaburzeń
wymowy o typie dyslalii wielorakiej.

Analiza danych zawartych w opracowanej ankiecie

pokazała, że u większości badanych pacjentów (80%)
odnotowano współistnienie opóźnionego rozwoju mowy
oraz w znaczącym odsetku (63%) występowanie różnego
rodzaju trudności w nabywaniu umiejętności szkol-
nych. Najczęściej były to trudności w nauce czytania
i pisania, problemy z koncentracją, zaburzenia syntezy
i analizy głoskowej. U 27% dzieci, rodzice w ankiecie
deklarowali wystąpienie w okresie wczesno dziecięcym
opóźnionego rozwoju psychoruchowego. Oznaczało to
późniejsze niż u rówieśników pojawianie się kolejnych
umiejętności motorycznych. Niektóre z dzieci poddane
były rehabilitacji ruchowej. Pozostałe dane ankietowe

Tabela I.

Średnia wartość FPT w grupie badanej

i kontrolnej

Table I.

Mean FPT value in tested and control group

Średnia wartość dla

grupy badanej [%]

Średnia wartość dla

grupy kontrolnej [%]

FPT

21,42

45,20

O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 1 , s t y c z e ń – l u t y 2 0 0 9

F ON I AT R I A I AU D I O LO G I A / P H ON I AT R I C S A N D AU D I O LO GY

występowały u dzieci w znacznie niższym odsetku
(poniżej 25%), nie stanowiąc wartości klinicznej.

Na podstawie analizy wyników testu psychoaku-

stycznego (Frequency Patern Test), wykazano staty-
stycznie istotną różnicę pomiędzy grupą dzieci z dys-
lalią i grupą kontrolną. Średnie wartości w ramach
wykonanego testu FPT w całej grupie badanej były
znacznie obniżone i wynosiły 21,41% prawidłowych
identyfikacji sekwencji, natomiast w grupie kontrolnej
wynosiły 45,20% (tab. I).

U wszystkich dzieci zgodnie z założeniami pracy,

przeprowadzono badania elektrofizjologiczne w zakre-
sie rejestracji potencjałów korowych, które wykazały
również zróżnicowanie pomiędzy grupami. Zareje-
strowano słuchowe potencjały korowe o prawidłowej
morfologii. Analiza różnicowa wykazała, że średnie
wartości latencji fal P1,N1,P2,N2,P300 były znacząco
wydłużone w grupie badanej i zostały przedstawione
w tabeli II. Różnice średniej wartości latencji w grupie
badanej w stosunku do grupy kontrolnej były istotne
statystycznie, przy współczynniku istotności p<0,05
(tab. II).

Omówienie

Badania epidemiologiczne pokazują, iż centralne zabu-
rzenia występują u około 3% populacji dzieci w wieku
przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Niemal dwukrot-
nie częstsze występowanie stwierdza się u chłopców.
W naszym materiale badawczym chłopcy stanowili
znaczącą grupę, ponad 70% badanych dzieci.

W badanej grupie dzieci z dyslalią analiza wyników

badań wskazuje na częste współistnienie centralnych
zaburzeń słuchu. Wśród badanych dzieci zaledwie 20%
(6 dzieci) w teście FPT osiągnęło wyniki prawidłowe,

zgodne z normą wiekową. Liczba wyników niepra-
widłowych w teście FPT była bardzo duża i związana
zapewne z tym, że dobór grupy nie był przypadkowy.
Badaniom poddane zostały wyłącznie dzieci z zaburze-
niami artykulacji, ze współistniejącymi trudnościami
w czytaniu i pisaniu. U 80% badanych dzieci, rodzice
zgłaszali opóźniony moment pojawiania się pierwszych
symboli słownych. Fakt ten może zapewne tłumaczyć
niepowodzenia w rehabilitacji tych pacjentów, które
autorzy napotkali, stosując tradycyjną stymulację logo-
pedyczną. Wyniki niniejszej pracy mogą być przydatne
klinicznie, ponieważ pokazały, że problem zaburzeń
centralnych procesów przetwarzania słuchowego może
niejednokrotnie być kluczowy podczas doboru metod
rehabilitacyjnych i reedukacyjnych. Aby jednak zwe-
ryfikować potencjalną możliwość osiągnięcia dobrego
efektu terapeutycznego u pacjentów z dyslalią poprzez
rehabilitację wyższych funkcji słuchowych konieczne
jest przeprowadzenie dokładnych badań. Moment rozpo-
częcia nauki w szkole oznacza wzrost wymagań wobec
narządu słuchu. Często na tym etapie rozwoju dziecka
będą się ujawniały zaburzenia wyższych funkcji słucho-
wych . W wielu przypadkach trudności w przyswajaniu
i opanowaniu umiejętności szkolnych można wiązać
z nieprawidłowościami w zakresie odkodowywania cech
akustycznych dźwięków mowy, umożliwiających dys-
kryminację fonemów. Prace neurofizjologów pokazują,
że przyczyną tego typu zaburzeń jest nieprawidłowe
funkcjonowanie struktur nerwowych zlokalizowanych
w tylnej części lewego płata skroniowego [7]. Zarów-
no pisanie, jak i czytanie jest umiejętnością bardzo
złożoną, wymagającą współdziałania wielu funkcji
jednocześnie. Dane literaturowe pokazują, że dzieci
z zaburzeniami w zakresie nabywania umiejętności
czytania mają również trudności czysto słuchowe:

Tabela II.

Średnie wartości latencji fal P1, N1, P2, N2, P300 w grupie badanej i kontrolnej

Table II.

Mean value of P1, N1, P2, N2, P300 wave latency in tested and control group

Grupy

Komponent potencjałów

korowych

Wartość średnia

[ms]

Odchylenie

standardowe

Zakres

Grupa badana
(dzieci z dyslalią)

84,92

45–150

140,96

51,96

80–242,50

198,87

62,70

127,50–346,25

267,82

73,56

181,25–461,25

P300

368,33

80,07

268,75–596,25

Grupa kontrolna

63,31

38–78,75

101,82

11,24

73,75–116,25

153,50

23,40

110–208,75

223,69

22,20

175–256,25

P300

309,36

20,38

257,50–351,25

O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 1 , s t y c z e ń – l u t y 2 0 0 9

F ON I AT R I A I AU D I O LO G I A / P H ON I AT R I C S A N D AU D I O LO GY

zaburzony słuch fonematyczny, trudności z anali-
zą i różnicowaniem szybko podawanych dźwięków,
trudności z różnicowaniem wysokości dźwięków [8,
9]. Wyniki uzyskane w powyższej pracy potwierdzają
ten pogląd. Ponad 60% badanych dzieci prezentowało
zaburzenia w nabywaniu umiejętności szkolnych, zaś
u blisko 80% współistniały trudności w identyfikacji
podawanych dźwięków. Nie ma konsensusu, czy za-
burzenia słuchowe u tych dzieci są specyficzne dla
dźwięków mowy, czy też są wynikiem deficytów pod-
stawowych procesów dotyczących wszelkiego rodzaju
bodźców dźwiękowych [10]. Inne stanowisko w sprawie
powstawania specyficznych trudności w czytaniu i pi-
saniu prezentuje Spionek. Eksponuje ona zaburzenia
tempa i rytmu rozwoju psychoruchowego dziecka jako
bezpośrednią przyczynę tych trudności. Ze względu na
to, że opóźnienia rozwoju psychoruchowego dotyczą
stosunkowo wąskiego zakresu i odnoszą się do funkcji
elementarnych, zostały nazwane fragmentarycznymi
deficytami rozwojowymi. Należą do nich: opóźnienia
i zakłócenia rozwoju percepcji wzrokowej, opóźnienia
i zakłócenia rozwoju percepcji słuchowej, opóźnienia
i zakłócenia rozwoju percepcji kinestetyczno-ruchowej,
zaburzenia procesu lateralizacji [11]. W badanym mate-
riale dzieci z opóźnieniem psychoruchowym stanowiły
27% pacjentów i u wszystkich stwierdzano trudności
w procesie nabywania umiejętności szkolnych, zwłasz-
cza czytania. Nie uzyskano jednak zależności istotnie
statystycznej, najprawdopodobniej ze względu na małą
liczebność grupy.

Potencjały poznawcze typu P300 pozwalają na

ocenę procesów uczestniczących w opracowywaniu
przez dziecko informacji dźwiękowej w zakresie od-
kodowania, rozpoznawania i kwalifikacji bodźców
słuchowych, czyli stanowią pewnego rodzaju miernik
czasu w podejmowaniu decyzji i efektywności funkcji
poznawczych u dziecka. Zaburzenia morfologii zapisu
fali oraz wydłużenie latencji potencjałów późnych mogą
stanowić prognozę w rozwoju mowy u dziecka i nabywa-
niu umiejętności szkolnych. Wyniki dotyczące pomiaru
latencji potencjałów korowych u badanej grupy dzieci
pokazały, iż u ponad 85 % dzieci z zaburzeniami mowy
o typie dyslalii występowało wydłużenie latencji w stop-
niu znacznym, co może stanowić wytłumaczenie na-
potkanych trudności terapeutyczno-rehabilitacyjnych.
Badania wydają się niezwykle interesujące i przydatne

klinicznie, ponieważ pokazały, że problem zaburzeń
centralnych procesów przetwarzania słuchowego może
niejednokrotnie być kluczowy podczas doboru metod
rehabilitacyjnych i reedukacyjnych, a tym samym
warunkować dobry efekt terapeutyczny.

Wnioski

Analiza powyższych wyników badań pozwala na sfor-
mułowanie następujących wniosków:

1. U dzieci z dyslalią częściej niż w populacji dzieci

zdrowych występują centralne zaburzenia słuchu.

2. Zaburzenia centralnych procesów przetwarzania

słuchowego występujące u dzieci z dyslalią mogą tłu-
maczyć napotkane trudności terapeutyczne.

P I Ś M I E N N I C T W O

1. Gałkowski T, Jastrzębowska G, Logopedia – Pytania i od-

powiedzi. Uniwersytet Opolski; 2003.

2. Pruszewicz A. Foniatria kliniczna. Warszawa: 1992.

3. Katz J. Handbook of clinical audiology. Wyd. 5. Philadel-

phia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002.

4. Bellis TJ. Assessment and management of central suditory

processing disorders in the educational setting. San Die-

go: Singular Publishing Group; 1996.

5. Pinheiro ML, Ptacek PH. Reversals in the perception of

noise and tone patterns. J Acoust Soc Am 1971; 49(6):

1778–1782.

6. McPherson DL. Late Potentials of the auditory system. San

Diego–London: Singular Publishing Group, Inc.; 1996.

7. Musiek F. Central auditory processing. New Perspectives:

1996.

8. Baldeweg T, Richardson A, Watkins S, Foale C, Gruzelier

J. Impaired auditory frequency discrimination in dyslexia

with mismatch evoked potentials. Ann Neurol 1999; 45(4):

495–503.

9. Bishop DV, Carlyon RP, Deeks JM, Bisop SJ. Auditory

temporal processing impairment: neither necessary nor

sufficient for causing language impairment in children. J

Speech Lang Hear Res 1999; 42(6): 1295–1310.

10. Tallal P, Merzenich MM, Miller S, Jenkins W. Language le-

arning impairments: integrating basic science, technology,

and remediatio.. Exp Brain Res 1998; 123(1-2): 210–219.

11. Spionek H. Zaburzenia rozwoju uczniów a niepowodzenia

szkolne. Warszawa: PWN; 1993.

Document Outline