SKIEROWANIE PRACOWNIKA

NA WST

Ę

PNE / OKRESOWE BADANIA LEKARSKIE

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(oznaczenie pracodawcy i nr NIP wraz z nr REGON)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . . . . . r.

Kieruj

ę

Pana (Pani

ą

) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

legitymuj

ą

cego si

ę

dowodem osobistym nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Nr PESEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i Nr NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

na wst

ę

pne* / okresowe* badania lekarskie.

Pan (Pani) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ma zosta

ć

z dniem* / jest* . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

zatrudniony(a) w tutejszym zakładzie na stanowisku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jednocze

ś

nie informuj

ę

,

ż

e na w/w stanowisku pracy nie wyst

ę

puj

ą

czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki

uci

ąż

liwe

*)

, wyst

ę

puj

ą

nast

ę

puj

ą

ce warunki

*)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(informacja o wyst

ę

powaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uci

ąż

liwych)

Prosz

ę

o wydanie za

ś

wiadczenia lekarskiego o stanie zdrowia pracownika i ustalenie braku przeciwwskaza

ń

do

pracy na proponowanym stanowisku.

Podstawa prawna art. 229 § 2 i 4 K.p.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis pracodawcy)

*)

niepotrzebne skre

ś

li

ć