Załącznik nr 1 do „Regulaminu…” 

 

 
 
................................................ 

 

(imię i nazwisko) 

 

................................................ 

 

(wydział) 

................................................ 

    (kierunek, rok, stopień studiów) 
 

................................................ 

 

(nr albumu) 

 

 

 
 
 

OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ  

NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU 

 
 
 

 

Zgodnie z art. 184 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. Nr 164, 

poz.  1365,  z  poźn.  zm.)  świadomy(a)  odpowiedzialności  karnej  za  złożenie  fałszywego  oświadczenia 

oświadczam,  że  nie  pobieram  świadczeń  pomocy  materialnej  (tj.  stypendium  socjalnego,  stypendium 

specjalnego  dla  osób  niepełnosprawnych,  stypendium  rektora  dla  najlepszych  studentów  i  zapomogi) 

na więcej niż jednym kierunku. 

 
 

 
 
 
 

.................................................... 

 

............................................................... 

(miejscowość, data) 

 

 

 

(podpis oświadczającego)