Techniki ciągłe oczyszczania krwi i inne metody

537

i magnezu z dodaniem chlorku wapnia
i magnezu na pocza˛tku hemodializy)
oraz zasadowicy metabolicznej.

Piśmiennictwo

1. Canaud B., Bragg-Gresham J. L., Mar-

schall M. R. i wsp.: Mortality risk for
patients receiving hemodiafiltration ver-
sus hemodialysis: European results from
DOPPS.

Kidney

Int.

2006,

70(8),

1524–1525.

2. Chara B., Chazot C.: Volume control,

blood pressure and cardiovascular func-
tion. Nephrol. Physiol. 2003, 14, 93–
–101.

3. Cheung A. K.: Biocompatibility of hemo-

dialysis membranes. J. Am. Soc. Neph-
rol. 1990, 1, 150–161.

4. Daugirdas J. T., Van Stone J. C.: Physio-

logic principles and urea kinetic mode-
ling. W: Handbook of Dialysis (red.
J. T. Daugirdas, P. G. Blake, T. S. Ing).
Lippincott Williams and Wilkins, 2001.

5. Grassmann A., Gioberge S., Brown G.:

ESRD patients in 2004: global overview
of patient numbers, treatment modalities
and associated trends. Nephrol. Dial.
Transplant. 2005, 20, 2587–2593.

6. Olbricht C., Lonnemann G., Frei U.

i wsp.: Haemodialysis, hemofiltration
and complication of technique. W: Ox-
ford Textbook of Clinical Nephrology
(red. A. M. Davison, J. S. Cameron,
J. P. Grunfeld i wsp.). Oxford University
Press, Oxford 1998.

7. Pietura R., Janicka L., Załuska W. i wsp.:

Niewydolnos´c´ doste˛pu naczyniowego
u chorych przewlekle dializowanych le-
czona metodami radiologii zabiegowej.
Nefrol. Dializ. Pol. 1998, 2, 84–92.

8. Pisoni R. L., Wikström B., Elder S. J.

i wsp.: Pruritus in haemodialysis pa-
tients: international results from the Dia-
lysis Outcomes and Practice Patterns

Study (DOPPS). Nephrol. Dial. Trans-
plant. 2006, 21, 3495–3505.

9. Puka J., Rutkowski B., Lichodziejewska-

-Niemierko M. i wsp.: Raport o stanie
leczenia nerkozaste˛pczego w Polsce
– 2003. Wydawnictwo MAKmedia,
Gdan´sk 2004.

10. Robinson B. M., Feldman H. I.: Dialyzer

reuse and patient outcomes: what do we
know now? Semin. Dialys. 2005, 18(3),
175–179.

11. Sam R., Vaseemuddin M., Leong W. H.

i wsp.: Composition and clinical use of
hemodialysates. Hemodial. Intern. 2006,
10, 15–28.

12. Saran R., Bragg-Gresham J. L., Le-

vin N. W. i wsp.: Longer treatment time
and slower ultrafiltration in hemodialy-
sis: associations with reduced mortality
in DOPPS. Kidney Int. 2006, 69(7),
1222–1228.

13. Song J. H., Park G. H., Lee S. Y. i wsp.:

Effect of sodium balance and the com-
bination of ultrafiltration profile during
sodium profiling hemodialysis on the
maintenance of the quality of dialysis
and sodium and fluid balances. J. Am.
Soc. Nephrol. 2005, 16, 237–246.

14. Twardowski Z. J.: Daily dialysis: is this

a reasonable option for the new millen-
nium? Nephrol. Dial. Transplant. 2001,
16, 1321–1324.

12.2

TECHNIKI CIĄGŁE

OCZYSZCZANIA KRWI

I INNE METODY

Bolesław Rutkowski,
Zbigniew Zdrojewski

Techniki cia˛głe zostały wprowadzone
przez Kramera i wsp. w 1977 roku do
leczenia chorych z ostra˛ niewydolnos´cia˛

Leczenie nerkozastępcze

538

nerek (ONN) na oddziałach intensywnej
terapii. Ich celem jest zaste˛powanie
funkcji nerek w sposo´b nieprzerwany,
cze˛sto przez wiele dni, az˙ do jej powrotu.
Nie stwierdzono jednak ro´z˙nicy w prze-
z˙ywalnos´ci chorych z ONN leczonych
technikami cia˛głymi w poro´wnaniu do
metod przerywanych. Wskazania do ich
stosowania nie zostały wie˛c dotychczas
poparte zasadami medycyny opartej na
faktach (EBM – Evidence Based Medi-
cine).

Dotychczasowe badania wskazuja˛

na moz˙liwe korzys´ci płyna˛ce z za-
stosowania metod cia˛głych w lecze-
niu ONN u krytycznie chorych, z nie-
stabilna˛ funkcja˛ układu kra˛z˙enia lub
cie˛z˙ka˛ infekcja˛.

12.2.1

Rodzaje technik ciągłych

leczenia nerkozastępczego

W leczeniu chorych z ONN do dys-
pozycji jest kilka metod leczenia ner-
kozaste˛pczego:

•

techniki cia˛głe (CRRT – continuous
renal replacement therapies),

•

standardowa (,,przerywana’’) he-

modializa stosowana codziennie lub
co drugi, trzeci dzien´ (IHD – intermit-
tent hemodialysis),

•

tzw. metody hybrydowe, ła˛cza˛ce za-
lety obu poprzednich, przy minimali-
zacji ich wad.

Ro´z˙norodnos´c´

opracowanych

do-

tychczas metod i wielofunkcyjnos´c´ no-
woczesnych aparato´w pozwalaja˛ na in-
dywidualny dobo´r odpowiedniej techni-
ki, umoz˙liwiaja˛cy osia˛gnie˛cie okres´lo-
nych celo´w terapeutycznych, a takz˙e na
zmiane˛ rodzaju stosowanej terapii bez

przerywania zabiegu. Poniz˙ej przedsta-
wiono przegla˛d najwaz˙niejszych metod
cia˛głych moz˙liwych do zastosowania
w leczeniu ONN. W tabeli 12.6 podano
ła˛czna˛ charakterystyke˛ technik cia˛głych
i zestawiono je ze standardowa˛ (przery-
wana˛) hemodializa˛. W tabeli 12.7 poda-
no najwaz˙niejsze cechy poszczego´lnych
metod cia˛głych.

Powolna ciągła żylno-żylna

i tętniczo-żylna ultrafiltracja

(SCUF

– slow continuous ultrafiltration)

SCUF jest to najprostsza ze stosowa-

nych metod ciągłych, charakteryzująca się

ultrafiltracją rzędu 2

–6 ml/min w opcji

te˛tniczo-z˙ylnej i 2–8 ml/min w opcji
z˙ylno-z˙ylnej

(wspomaganej

pompa˛).

Przepływy krwi to odpowiednio 50–100
i 50–200 ml/min. Metoda nie wymaga
płynu substytucyjnego i dializacyjnego.
Jest to technika mało efektywna, w kto´rej
eliminacja substancji rozpuszczonych
dokonuje sie˛ wyła˛cznie na drodze kon-
wekcji. W ostatnich latach wzrasta zain-
teresowanie wykorzystaniem tej techniki
w leczeniu chorych z kran´cowa˛ prze-
wlekła˛ niewydolnos´cia˛ kra˛z˙enia, u kto´-
rych moz˙e poprawiac´ funkcje˛ układu
kra˛z˙enia i przywracac´ reakcje˛ na leki
moczope˛dne.

Ciągła tętniczo-żylna

i żylno-żylna hemofiltracja

(CAVH

– continuous arterio-venous

hemofiltration; CVVH

– continuous veno-

-venous hemofiltration)

Najwaz˙niejszym sposobem elimino-
wania toksyn podczas hemofiltracji
jest konwekcja, czyli usuwanie wraz
z woda˛ substancji w niej rozpusz-
czonych (w hemodializie dominu-
ja˛cym mechanizmem jest dyfuzja,

Techniki ciągłe oczyszczania krwi i inne metody

539

Tabela 12.6. Porównanie metod ciągłych stosowanych w leczeniu pacjentów z ostrą nie-

wydolnością nerek ze standardową (przerywaną) hemodializą

Metoda

Hemodializa przerywana

Metody ciągłe

Mechanizm transportu

przezbłonowego

głównie dyfuzja

głównie konwekcja

Typ najczęściej

stosowanych błon

low-flux

high-flux

Przepływ dializatu

duży (500–800 ml/min)

mały/brak dializatu

Płyn dializacyjny

produkcja on-line

płyn dializacyjny gotowy lub

produkcja on-line

Płyn substytucyjny

brak

niezbędny

Czas trwania

2,5–6 godzin codziennie lub co

drugi dzień

w założeniu przez 24 godziny

Antykoagulacja

krótkotrwała,

mniejsze ryzyko

powikłań krwotocznych, najczę-

ściej heparyna

przedłużona, większe ryzyko

powikłań krwotocznych,

cytrynian jako alternatywna

antykoagulacja

Efektywność

skuteczne usuwanie substancji

drobnocząsteczkowych, mało

efektywne usuwanie substan-

cji o większej masie cząstecz-

kowej

skuteczne usuwanie substancji

o większej masie cząsteczkowej

Ultrafiltracja

szybka,

przeciętnie 500–1500 ml/h

możliwość przedłużonej, powol-

nej ultrafiltracji

Profil eliminacji

substancji toksycznych

i ultrafiltracji

przerywany

ciągły

Stabilność

hemodynamiczna

potencjalna niestabilność

hemodynamiczna, zespół

niewyrównania

duża stabilność hemodynamicz-

na

Możliwości podawania

dużych objętości płynów

(żywienia)

ograniczone

duże możliwości

Wymagania sprzętowe

konieczny jest aparat do dializy

(,,sztuczna nerka’’), krótki

czas trwania zabiegu umożli-

wia

przeprowadzenie

innych

procedur diagnostyczno-leczni-

czych, dostępność jednego apa-

ratu dla kilku pacjentów w ciągu

doby

możliwość prowadzenia terapii

tętniczo-żylnej (bez pomp),

unieruchomienie chorego,

,,jeden pacjent–jeden aparat’’

Leczenie nerkozastępcze

540

czyli przechodzenie drobnocza˛stecz-
kowych substancji przez błone˛ po´ł-
przepuszczalna˛, zgodnie z gradien-
tem ste˛z˙en´).

Duz˙a obje˛tos´c´ uzyskiwanego ultrafil-

tratu stwarza koniecznos´c´ podawania
płynu substytucyjnego (reinfuzyjnego).
Moz˙e byc´ on podawany przed filtrem
(predylucja) lub poza nim (postdylucja),
a jego obje˛tos´c´ dostosowywana jest
do aktualnego stanu nawodnienia cho-
rego.

Cia˛gła˛ (zwana˛ ro´wniez˙ samoistna˛)

hemofiltracje˛ te˛tniczo-z˙ylna˛ wykonuje
sie˛ przy uz˙yciu gotowych zestawo´w
składaja˛cych sie˛ z hemofiltra (np. poli-
amidowego lub polisulfonowego), prze-

wodu te˛tniczego i z˙ylnego, dwo´ch jedno-
kanałowych cewniko´w oraz zbiorniko´w
na ultrafiltrat. W CAVH przepływy krwi
nie przekraczaja˛ zazwyczaj 100 ml/min,
a wspo´łczynnik ultrafiltracji wynosi
8–12 ml/min. Schemat CAVH przed-
stawiono na rycinie 12.3.

Doste˛p naczyniowy w tej technice

polega na wprowadzeniu cewniko´w do
te˛tnicy udowej i do z˙yły udowej. Niesie
to pewne ryzyko uszkodzenia te˛tnicy
i niedokrwienia kon´czyny dolnej, ale
w ten sposo´b unika sie˛ uz˙ycia pompy
lub jakiejkolwiek innej aparatury.

Zastosowania CAVH jest moz˙liwe

w warunkach kaz˙dego oddziału szpi-
talnego.

Tabela 12.7. Porównanie metod ciągłych leczenia nerkozastępczego

Ciągła

hemofiltracja

Ciągła

hemodializa

Ciągła

hemodiafiltracja

Dostęp naczyniowy

TŻ

ŻŻ

TŻ

ŻŻ

TŻ

ŻŻ

Przepływ krwi

50–200

50–200

50–200

Przepływ dializatu

(ml/min)

–

10–30

20–40

Ultrafiltracja (ml/min)

10–25

2–4

10–20

Klirens mocznika

(ml/min)

7–10

15–17

17–21

17–21

25–26

26–26

Klirens średnich

cząsteczek

++

+ + +

–

–

++

+ + +

Płyn reinfuzyjny

tak

nie

tak, do osiągnięcia

równowagi płynowej

Filtr krwi

wysokoprzepuszczal-

ny

niskoprzepuszczalny,

przeciwstawne prze-

pływy krwi i dializatu

wysokoprzepuszczal-

ny, przeciwstawne

przepływy krwi i diali-

zatu

Wydajność

równy klirens dla

wszystkich rozpusz-

czonych cząstek

ograniczenie do ma-

łych cząsteczek

wysoka dla wszyst-

kich cząsteczek

T – tętnica, Ż – żyła.

Techniki ciągłe oczyszczania krwi i inne metody

541

Krew te˛tnicza wypływaja˛ca pod cis´-

nieniem (wystarczaja˛ce jest cis´nienie
skurczowe krwi około 90 mm Hg) płynie
przewodem te˛tniczym do hemofiltra,
gdzie cis´nienie przezbłonowe (TMP
– transmembrane hydrostatic pressure)
powoduje filtracje˛ wody osocza przez
błone˛ po´łprzepuszczalna˛. Jednoczes´nie
transportowi konwekcyjnemu ulegaja˛
rozpuszczone

w

wodzie

substancje

(małe i s´rednie cza˛steczki do 5000
daltono´w). Obje˛tos´c´ ultrafiltratu, kto´ra˛
moz˙na uzyskac´ ta˛ metoda˛, wynosi
17–20 l/d.

W

gło´wnej

mierze

jest

ona uwarunkowana TMP, parametrami
i powierzchnia˛ hemofiltra. Płyn sub-
stytucyjny, komercyjny lub przygoto-
wany w aptece szpitalnej, musi byc´
podawany (predylucja lub postdylucja)
w celu skompensowania usunie˛tego
płynu. Krew rozcien´czona płynem sub-
stytucyjnym wraca do krwiobiegu pac-
jenta. Podczas procesu hemofiltracji
usuwane sa˛ małe, rozpuszczone w wo-
dzie cza˛steczki (mocznik, kreatynina,
elektrolity) w takim ste˛z˙eniu, w jakim
wyste˛puja˛ w osoczu. Ograniczeniem
dla stosowania hemofiltracji te˛tniczo-

-z˙ylnej jest cze˛sto niewystarczaja˛cy
klirens toksyn mocznicowych, a takz˙e
niebezpieczen´stwa zwia˛zane z długo-
trwałym cewnikowaniem te˛tnicy udo-
wej: krwawienia oraz ryzyko niedo-
krwienia kon´czyny u chorych z zaawan-
sowana˛ miaz˙dz˙yca˛.

Cia˛gła z˙ylno-z˙ylna hemofiltracja

(CVVH) jest podobna do CAVH,
z wyja˛tkiem doste˛pu naczyniowego.
Wykonuje sie˛ go, wprowadzaja˛c cew-
nik dwukanałowy do jednej z z˙ył
centralnych. W zwia˛zku z tym, z˙e
krew pobierana jest z z˙yły, wymagane
jest uz˙ycie pompy krwi.

Obecnie doste˛pne sa˛ urza˛dzenia, kto´-

re kontroluja˛ przepływ krwi w ukła-
dzie pozaustrojowym, reguluja˛ wielkos´c´
obje˛tos´ci ultrafiltracji i dokonuja˛ jej
pomiaru

oraz

nadzoruja˛

adekwat-

ne podawanie płynu substytucyjnego
(ryc. 12.4). Dzie˛ki temu zabieg CVVH
jest bezpieczny, efektywny i łatwy
do wykonania. W odmianie z˙ylno-z˙yl-
nej hemofiltracji stosuje sie˛ przepływ
krwi 50–300 ml/min, a wspo´łczynnik

Rycina 12.3. Schemat ciągłej tętniczo-żylnej hemofiltracji z predylucją (CAVH).

Leczenie nerkozastępcze

542

ultrafiltracji wynosi 8–70 ml/min, co
zwia˛zane jest z uzyskiwaniem wie˛k-
szych obje˛tos´ci ultrafiltratu (20–30 l/d)
niz˙ w CAVH.

Jes´li ultrafiltracja przekracza 50 lit-

ro´w na dobe˛ (a wie˛c ponad 2 litry na
godzine˛), mo´wi sie˛ o hemofiltracji
wysokoobje˛tos´ciowej (high volume
hemofiltration).

Jak wspomniano wyz˙ej, w stanach

znacznego hiperkatabolizmu, przy du-
z˙ym zapotrzebowaniu na płyny, moz˙na
ultrafiltracje˛ zwie˛kszyc´ do ponad 100
litro´w na dobe˛.

Ciągła tętniczo-żylna i żylno-żylna

hemodializa

(CAVHD

– continuous arterio-venous

hemodialysis;

CVVHD

–

continuous

veno-venous hemodialysis)

W metodach tych stosuje sie˛ przepływy
krwi podobne do CAVH i CVVH, tj.
50–300 ml/min, natomiast wspo´łczynnik
ultrafiltracji jest znacznie niz˙szy (2–4
ml/min). Płyn dializacyjny przepływa
przez dializator przeciwpra˛dowo, w ilo-
s´ci 10–30 ml/min, co stanowi około
2–3% przepływu stosowanego w stan-
dardowej hemodializie. Płyn ten zazwy-
czaj jest dostarczany w gotowych do

Rycina 12.4. Schemat ciągłej żylno-żylnej hemofiltracji.

Techniki ciągłe oczyszczania krwi i inne metody

543

uz˙ycia workach. Moz˙na takz˙e wykorzys-
tac´ płyn do dializy otrzewnowej, za-
zwyczaj o mniejszej zawartos´ci glukozy.
Tego rodzaju płyn dializacyjny jest naj-
cze˛s´ciej buforowany mleczanem. Kli-
rens mocznika osia˛gany w omawianej
metodzie wynosi około 20 ml/min, co
stanowi mniej niz˙ 10% klirensu minuto-
wego osia˛ganego za pomoca˛ standar-
dowej hemodializy. Klirens dobowy mo-
z˙e natomiast osia˛gac´ 14–36 litro´w.
Udział transportu konwekcyjnego w tej
technice jest minimalny, dominuje droga
dyfuzji.

Ciągła tętniczo-żylna i żylno-żylna

hemodiafiltracja

(CAVHDF

– continuous arterio-venous

hemodiafiltration; CVVHDF

– continuous

veno-venous hemodiafiltration)

Metoda ta stanowi poła˛czenie obu
poprzednio omo´wionych metod. Usu-
wanie toksyn na drodze konwekcji
(hemofiltracja) jest tu uzupełnione
o ich dyfuzje˛, dzie˛ki przeciwpra˛do-
wemu przepływowi płynu dializacyj-
nego woko´ł naczyn´ włosowatych
z krwia˛.

Umoz˙liwia to zwie˛kszenie klirensu

substancji drobnocza˛steczkowych. Ty-
powe parametry CVVHDF to przepływ
krwi 50–200 ml/min, przepływ płynu
dializacyjnego 20–40 ml/min i wspo´ł-
czynnik ultrafiltracji rze˛du 10–20 ml/min.
W zalez˙nos´ci od aktualnego bilansu pły-
no´w moz˙na odpowiednio programowac´
wartos´c´ ultrafiltracji i tempo uzupełnia-
nia płynu substytucyjnego. U krytycznie
chorych ze wspo´łistnieja˛ca˛ niewydolno-
s´cia˛ wa˛troby przewaga tej metody nad
hemofiltracja˛ polega m.in. na wie˛kszym
klirensie amoniaku, kto´rego mała cza˛s-
teczka jest skuteczniej usuwana na dro-
dze dyfuzji niz˙ konwekcji. W odmianie

te˛tniczo-z˙ylnej stosuje sie˛ zestawy uz˙y-
wane w CAVHF, a odmiana z˙ylno-z˙ylna
jest obecnie wykonywana przy uz˙yciu
specjalistycznych aparato´w wielofunk-
cyjnych.

12.2.2

Wymagania stawiane

technikom ciągłym leczenia

nerkozastępczego

BŁONY STOSOWANE

W TECHNIKACH CIĄGŁYCH

Wie˛kszos´c´ błon stosowanych w technice
cia˛głego oczyszczania krwi (CRRT) to
błony typu high-flux (poliamidowa, poli-
akrylonitrylowa, polimetylometakrylo-
wa,

poliwe˛glanowa,

polisiarczanowa

oraz zbudowane z modyfikowanej celu-
lozy), o wspo´łczynniku ultrafiltracji K

uf

wynosza˛cym 30–40 ml/h/mm Hg. Błony
te sa˛ zdolne do usuwania substancji
toksycznych o masie cza˛steczkowej do
30, a nawet 60 kD.

Błony wysokoprzepuszczalne o du-

z˙ej s´rednicy poro´w zwie˛kszaja˛ryzyko
utraty substancji niebe˛da˛cych toksy-
nami, w tym białek i aminokwaso´w.

Znaczna utrata aminokwaso´w, kto´ra

podczas hemofiltracji z obje˛tos´cia˛ ultra-
filtratu 100 l/d moz˙e przekraczac´ 4 g,
wskazuje na potrzebe˛ odpowiedniego
zwie˛kszenia ich dawki w z˙ywieniu poza-
jelitowym.

PŁYNY SUBSTYTUCYJNE

Typowy płyn substytucyjny zawiera so´d
w ste˛z˙eniu 140 mmol/l, potas – 0–4
mmol/l, chlorki – 110–120 mmol/l, wo-

Leczenie nerkozastępcze

544

dorowe˛glany – 24–35 mmol/l, wapn´
–

0,6–1,75

mmol/l

oraz

magnez

– 0,25–1,0 mmol/l. Płyny buforowa-
ne wodorowe˛glanem sa˛ dostarczane
w workach dwukomorowych, w kto´rych
jon wodorowe˛glanowy jest oddzielony
od jono´w wapnia i magnezu. Opcjo-
nalnie w skład płynu substytucyjnego
wchodza˛ takz˙e glukoza oraz bufor mle-
czanowy.

Obecnie standardem jest bufor wo-

dorowe˛glanowy, poniewaz˙ stosowa-
nie mleczanu u pacjento´w z zaburzo-
na˛ funkcja˛ wa˛troby grozi rozwojem
kwasicy mleczanowej.

Od niedawna doste˛pne sa˛ takz˙e płyny

substytucyjne zawieraja˛ce cytrynian so-
du (ste˛z˙enie 13,3 mmol/l = 40 mEq/l).
Podawanie go w technice predylucyjnej
dostarcza buforu i jednoczes´nie zapew-
nia antykoagulacje˛. Uwaz˙a sie˛, z˙e pomi-
mo potencjalnych objawo´w ubocznych
systemowa suplementacja cytrynianu
jest bezpieczna, poniewaz˙ ulega on szyb-
kiej eliminacji na drodze konwekcji,
zwłaszcza przy zastosowaniu technik
wysokoobje˛tos´ciowych.

ANTYKOAGULACJA

W TECHNIKACH CIĄGŁYCH

Standardem jest cia˛gły wlew hepary-
ny niefrakcjonowanej z jednoczes-
nym kontrolowaniem czasu cze˛s´cio-
wej tromboplastyny po aktywacji
(APTT), kto´ry powinien mies´cic´ sie˛
w granicach 60–100 sekund, lub
aktywowanego

czasu

krzepnie˛cia

(ACT), dla kto´rego zakres poz˙a˛da-
nych wartos´ci wynosi 150–200 se-
kund. Wyja˛tkowo stosuje sie˛ drob-
nocza˛steczkowe heparyny. Ryzyko
krwawienia moz˙na zmniejszyc´, sto-

suja˛c regionalna˛ heparynizacje˛ lub
antykoagulacje˛ z zastosowaniem cyt-
rynianu sodu.

POMIAR EFEKTYWNOŚCI

OCZYSZCZANIA KRWI

W METODACH CIĄGŁYCH

U pacjento´w z ONN, zwłaszcza w stanie
krytycznym, istnieje problem definicji
adekwatnos´ci, pomiaru i dawki terapii
nerkozaste˛pczej. Adekwatnos´c´ uwarun-
kowana jest wskazaniem do rozpocze˛cia
leczenia, np. przewodnienie, hiperkalie-
mia, hiperkatabolizm.

W technikach cia˛głych zaleca sie˛, aby

ultrafiltracja wynosiła 35 lub 45 ml/kg
mc./h.

12.2.3

Najważniejsze korzyści

wynikające ze stosowania

metod ciągłych

OPTYMALNA HEMODYNAMIKA

PODCZAS TERAPII

NERKOZASTĘPCZEJ

Jedna˛ z najistotniejszych zalet metod
cia˛głych jest moz˙liwos´c´ usunie˛cia
nadmiaru wody z ustroju przy utrzy-
mywaniu optymalnego cis´nienia na-
pełniania jam serca, zapewniaja˛cego
odpowiedni rzut.

Zmniejszenie rzutu serca i(lub) nie-

adekwatny wzrost oporu obwodowego
sa˛ gło´wna˛ przyczyna˛ incydento´w hipo-
tonii. Powyz˙sze zaburzenia sa˛ szczego´l-
nie istotne u chorych z niestabilnym
kra˛z˙eniem w przebiegu posocznicy,

Techniki ciągłe oczyszczania krwi i inne metody

545

wstrza˛su kardiogennego i po zabiegach
kardiochirurgicznych. Podobne mecha-
nizmy moga˛ wysta˛pic´ u chorych z za-
stoinowa˛ niewydolnos´cia˛ serca. W tych
sytuacjach klinicznych usuwanie wody
z ustroju musi przebiegac´ łagodnie,
w sposo´b cia˛gły, zapewniaja˛c optymalne
wypełnienie łoz˙yska naczyniowego, rzut
serca i bilans tlenowy narza˛do´w.

USUWANIE MEDIATORÓW

REAKCJI ZAPALNEJ

U pacjento´w w stanie krytycznym, zwła-
szcza u chorych z posocznica˛, istnieje
moz˙liwos´c´ eliminacji niekto´rych media-
toro´w zapalenia podczas stosowania te-
chnik cia˛głych, w kto´rych wykorzys-
tywany jest transport konwekcyjny. He-
mofiltracja jest najbardziej efektywna˛
metoda˛ usuwania substancji o wie˛kszej
masie cza˛steczkowej, do kto´rych na-
lez˙a˛ m.in. cytokiny prozapalne wpły-
waja˛ce

na

cie˛z˙kos´c´

stanu

chorego

z ONN i zespołem septycznym. Do-
tychczas nie udało sie˛ jednak wykazac´
korzystnego wpływu hemofiltracji na
wyniki leczenia chorych z posocznica˛,
cie˛z˙kim urazem, ostrym zapaleniem
trzustki i AIDS.

WADY I OGRANICZENIA

STOSOWANIA

TECHNIK CIĄGŁYCH

Wielu autoro´w zwraca uwage˛ na wysoki
koszt, zwia˛zany gło´wnie z koniecznos´cia˛
podawania duz˙ych obje˛tos´ci gotowego,
komercyjnego płynu substytucyjnego.
W warunkach amerykan´skich techniki
cia˛głe sa˛ s´rednio o około 400 dolaro´w
droz˙sze niz˙ przerywana hemodializa
(w przeliczeniu na leczenie jednego pa-
cjenta przez tydzien´). Podkres´la sie˛ tez˙

pracochłonnos´c´ cia˛głych technik, szcze-
go´lnie duz˙e zaangaz˙owanie personelu
piele˛gniarskiego. Dzie˛ki zautomatyzo-
waniu aparato´w do cia˛głej terapii ner-
kozaste˛pczej moz˙e je obsługiwac´ piele˛g-
niarka sprawuja˛ca opieke˛ nad pacjentem
na oddziale intensywnej terapii.

Unieruchomienie pacjenta podczas

zabiegu jest problemem czysto teorety-
cznym, poniewaz˙ cie˛z˙ki stan wie˛kszos´ci
chorych z ONN nie pozwala na ich
wczesne uruchamianie.

Efektywnos´c´

cia˛głych

technik

zmniejsza sie˛ wraz z czasem trwania
zabiegu. Wynika to gło´wnie ze stop-
niowego wykrzepiania krwi w filtrze
oraz zatykania poro´w w błonach
przez składniki osocza. Powoduje to
koniecznos´c´ wymiany filtra w czasie
nie dłuz˙szym niz˙ 72 godziny.

Omawiane metody sa˛ tylko z załoz˙e-

nia cia˛głe. W rzeczywistos´ci czas lecze-
nia HF/HDF wynosi 16–22 godzin na
dobe˛,

stanowia˛c

zaledwie

65–85%

,,przepisanej’’ dawki terapii. Spowo-
dowane jest to koniecznos´cia˛ wymia-
ny filtro´w i pojemniko´w z płynem sub-
stytucyjnym, usuwania przyczyn alar-
mo´w i przerw w pracy urza˛dzenia oraz
przeprowadzania

badan´

diagnostycz-

nych.

Omawiane metody wymagaja˛ stoso-

wania cia˛głej ogo´lnoustrojowej hepary-
nizacji. Stanowi to powaz˙ne ogranicze-
nie w ich zastosowaniu u chorych ze
zwie˛kszonym ryzykiem powikłan´ krwo-
tocznych.

Zalecenia dotycza˛ce stosowania

metod cia˛głych w leczeniu chorych

z ONN. Wskazaniem do stosowania
technik

cia˛głych

jest

potencjalnie

kaz˙da ONN wymagaja˛ca leczenia ner-
kozaste˛pczego u pacjenta w cie˛z˙kim
stanie.

Leczenie nerkozastępcze

546

Za sytuacje kliniczne przebiegaja˛ce

z ONN, w kto´rych powinno sie˛ szcze-
go´lnie preferowac´ CRRT, nalez˙y
uznac´:

•

wstrza˛s (niezalez˙nie od etiologii),

•

stosowanie kra˛z˙enia pozaustrojo-
wego (sztucznego ,,płuco-serca’’),

•

stany po zabiegach kardiochirur-
gicznych,

•

stany przebiegaja˛ce z podwyz˙szo-
nym cis´nieniem s´ro´dczaszkowym,

•

ARDS,

•

oparzenia,

•

posocznice˛.

Wskazania te oparte sa˛ gło´wnie na

opiniach, rekomendacjach i konsensu-
sach, nie maja˛ formy zalecen´, uzasad-
nionych danymi EBM.

Z

˙

adna ze znanych obecnie metod

leczenia nerkozaste˛pczego ONN u pa-
cjento´w w stanie krytycznym nie moz˙e
byc´ uznawana za metode˛ z wyboru,
maja˛ca˛ przewage˛ nad innymi metodami.
Zaleca sie˛ wie˛c wybo´r techniki, z kto´ra˛
dany zespo´ł lecza˛cy ma najwie˛ksze do-
s´wiadczenie. W wielu przypadkach de-
cyduje doste˛pnos´c´ metody w danym
os´rodku i koszt leczenia.

12.2.4

Metody hybrydowe

leczenia nerkozastępczego

chorych z ostrą

niewydolnością nerek

Poszukiwania nowych metod leczenia
ONN, zwłaszcza towarzysza˛cej posocz-
nicy, urazom wielonarza˛dowym i po
zabiegach kardiochirurgicznych, zaowo-
cowały ustaleniem nowych zasad lecze-
nia, ła˛cza˛cych cechy metod przerywa-

nych i cia˛głych. Sa˛ nimi mało wydajne
techniki dializacyjne, kto´rych zasadni-
czymi cechami odro´z˙niaja˛cymi je od
klasycznej hemodializy sa˛: wydłuz˙enie
czasu zabiegu do 8–24 godzin/d oraz
zmniejszenie przepływu płynu dializa-
cyjnego i krwi. Moz˙liwe jest ro´wniez˙
prowadzenie zabiegu ze zmniejszona˛
dawka˛ heparyny lub stosuja˛c jedynie
płukanie dializatora fizjologicznym roz-
tworem NaCl, co ro´wniez˙ odro´z˙nia je od
metod cia˛głych. Ponadto zabiegi mało
wydajne moz˙na wykonac´ przy uz˙yciu
wie˛kszos´ci nowoczesnych aparato´w do
dializy (konieczna opcja przepływu pły-
nu dializacyjnego od 100 ml/min), bez
dodatkowego oprzyrza˛dowania. Charak-
terystyke˛ tych metod przedstawiono
w tabeli 12.8.

Przedłużona codzienna dializa

(EDD

– extended daily dialysis)

EDD była to pierwsza pro´ba terapeuty-
cznego kompromisu zmierzaja˛cego do
maksymalnego

wykorzystania

zalet

przerywanej hemodializy i metod cia˛g-
łych, przy minimalizacji ich wad. Meto-
da jest w istocie standardowa˛ przerywa-
na˛ hemodializa˛, jednak z pewna˛ modyfi-
kacja˛ parametro´w pozwalaja˛ca˛ na jej
prowadzenie przez znacznie dłuz˙szy
czas (6–8 godzin), upodabniaja˛cy ja˛ do
technik cia˛głych.

Wolna, mało efektywna
(wolnoprzepływowa)
codzienna hemodializa

(SLEDD

– slow low-efficiency [daily]

dialysis)

SLEDD jest technika˛ opisana˛ w 2001
roku z wykorzystaniem aparatu Frese-
nius 2008H i dializatora typu low-flux F8
tej samej firmy. Zabiegi prowadzono
przede wszystkim w nocy, aby umoz˙-
liwic´ pacjentom doste˛p do innych proce-

Techniki ciągłe oczyszczania krwi i inne metody

547

dur diagnostyczno-leczniczych w cia˛gu
dnia. Wykazano, z˙e wskaz´nik s´miertel-
nos´ci pacjento´w z ONN leczonych ta˛
metoda˛ był niz˙szy od spodziewanego.

SLEDD z dodatkowym
komponentem hemofiltracji
(SLEDD-f

– slow low-efficiency daily

diafiltration)

SLEDD-f została opisana w 2004 roku.
,,Klasyczna’’

SLEDD,

wykonywana

przy uz˙yciu aparatu Fresenius 4008S
ArRT-Plus i dializatora typu high-flux
AV600 tej samej firmy, została roz-
szerzona o predylucyjna˛ hemofiltra-
cje˛ (ze wspo´łczynnikiem ultrafiltracji
100 ml/min). Zabiegi cechowały sie˛

bardzo duz˙a˛ skutecznos´cia˛ w zakre-
sie usuwania mocznika i kreatyniny oraz
korekty zaburzen´ ro´wnowagi kwaso-
wo-zasadowej. Ponadto układ kra˛z˙enia
podczas zabiegu był stabilny. Wspo´ł-
czynnik s´miertelnos´ci rzeczywistej do
przewidywanej na podstawie punktacji
APACHE II wynio´sł 0,72.

Kolejnym wariantem SLEDD jest

C-SLEDD (continuous SLEDD) – meto-
da analogiczna do oryginalnej, lecz pro-
wadzona u chorych w stanie krytycznym
przez 24 godziny.

System Genius

System Genius został stworzony przez
firme˛ Fresenius jako nowa koncepcja

Tabela 12.8. Charakterystyka technik mało wydajnych*

EDD

SLEDD

SLEDD-f

C-SLEDD

Genius

Czas trwania

zabiegu (h)

6–8

8–12

8

12

do 24

Dializator

low-flux

low-flux F8

high-flux

AV600

low-flux F8

low-flux

high-flux

Przepływ krwi

(ml/min)

200

200

250–350

200

100–300

Przepływ

płynu

dializacyjnego

(ml/min)

300

100

200

100

100–300

Dawka

heparyny:

bolus (jm.)

1000

1000

1716

±

1100

cytrynian

sodu

1000

wlew (jm./h)

600

480

±

290

276

±

309

500

Ultrafiltracja (ml)

3000

w zależności

od potrzeby

1900

±

1500

w zależności

od potrzeby

2200

±

11 100

Wyniki leczenia

porównywal-

ne z CRRT

śmiertelność

niższa od

oczekiwanej

(0,92 vs.

0,83)

współczyn-

nik śmiertel-

ności rzeczy-

wistej do

oczekiwanej

0,72

niewielkie

doświadcze-

nie, metoda

bezpieczna

i skuteczna

wydajność

stosowna do

generacji

mocznika

* Skróty objaśniono w tekście.
W każdej metodzie możliwa jest antykoagulacja z zastosowaniem cytrynianu sodu.

Leczenie nerkozastępcze

548

leczenia

nerkozaste˛pczego

w

ostrej

i

schyłkowej

niewydolnos´ci

nerek

(SNN). Opiera sie˛ on na kilku rozwia˛za-
niach, niestosowanych wczes´niej w tera-
pii nerkozaste˛pczej. Metoda jest z zało-
z˙enia prowadzona przez wiele godzin,
a przepływy minutowe płynu dializacyj-
nego i krwi pozwalaja˛ na zaliczenie jej
do mało efektywnych odmian hemodia-
lizy. Nowatorskim rozwia˛zaniem jest
zastosowanie jednego zbiornika (za-
zwyczaj o pojemnos´ci 75 lub 90 litro´w),
zawieraja˛cego płyn dializacyjny sporza˛-
dzony w lokalnej stacji dializ. Płyn ten,
podgrzany na pocza˛tku zabiegu do
38–40

°

C, przechodzi jednorazowo przez

dializator typu high-flux lub low-flux,
a naste˛pnie wraca do tego samego zbior-
nika oddzielnym ujs´ciem, znajduja˛cym
sie˛ w pobliz˙u jego dna. Ze wzgle

˛du na

ro´z˙nice temperatury i osmolarnos´ci

obu płyno´w s´wiez˙y i zuz˙yty dializat nie

mieszaja˛ sie˛ ze soba˛. Tak doskonała
separacja obu roztworo´w jest jednak
moz˙liwa tylko wo´wczas, gdy we krwi
(a naste˛pnie w zuz˙ytym dializacie) obec-
na jest w duz˙ej ilos´ci substancja, kto´ra
w istotny sposo´b zwie˛ksza ge˛stos´c´ zuz˙y-
tego płynu – tak jak ma to miejsce
w przypadku mocznika w ONN i SNN.
Odpowiednia izolacja cieplna powoduje,
z˙e w trakcie zabiegu płyn nie jest pod-
grzewany, a jego temperatura ulega bar-
dzo powolnemu obniz˙aniu. Charakterys-
tyczna˛ cecha˛ systemu jest uz˙ycie jednej

pompy dla krwi i płynu dializacyjnego.
W odro´z˙nieniu od standardowej dializy
cały system jest całkowicie wolny od
powietrza (nie zawiera odpowietrzni-
ko´w). Programuja˛c odpowiednio para-
metry zabiegu, moz˙na go wydłuz˙yc´ na-
wet do 24 godzin, stosuja˛c przepływ
krwi i płynu rze˛du 100–200 ml/min.

System moz˙e byc´ takz˙e wykorzys-

tywany do leczenia pacjento´w z SNN
– programuje sie˛ go zwykle wo´wczas na

4 godziny, a krew przepływa przez diali-
zator z taka˛ sama˛ szybkos´cia˛ jak płyn
dializacyjny (zazwyczaj oba przepływy
wynosza˛ 150–300 ml/min).

Dotychczasowe dos´wiadczenia w le-

czeniu chorych z ONN na OIT z za-
stosowaniem systemu Genius sa˛niewiel-
kie, wskazuja˛ jednak na efektywnos´c´ tej
metody poro´wnywalna˛ z technikami cia˛-
głymi. Nalez˙y zaznaczyc´, z˙e zaro´wno
w powyz˙szych zabiegach, jak i w tech-
nikach SLEDD istnieje moz˙liwos´c´ stoso-
wania regionalnej antykoagulacji przy
uz˙yciu cytrynianu. Jest to niezwykle
istotne w leczeniu chorych o wysokim
ryzyku powikłan´ krwotocznych.

12.2.5

Dializa albuminowa

Dializa albuminowa to metoda oczy-
szczania zewna˛trzustrojowego po-
zwalaja˛ca na usuwanie egzo- lub en-
dogennych substancji o duz˙ym powi-
nowactwie do albumin.

Spos´ro´d nich wymienic´ moz˙na przede

wszystkim wiele neurotoksycznych sub-
stancji, kto´re w stanie fizjologii sa˛ meta-
bolizowane i usuwane przez wa˛trobe˛.
Nalez˙a˛ do nich: amoniak, substancje
benzodiazepinopodobne, kwasy z˙o´łcio-
we, bilirubina, serotonina, s´redniołan´cu-
chowe kwasy tłuszczowe, prozapalne
cytokiny i tzw. fałszywe neurotransmite-
ry. W przypadku niewydolnos´ci wa˛troby
wywołuja˛ one nie tylko objawy neuro-
logiczne, ale ro´wniez˙ zespo´ł wa˛trobowo-
-nerkowy.

Wskazania do dializy albuminowej sa˛

naste˛puja˛ce:

•

Usuwanie zwia˛zanych z albuminami
i rozpuszczalnych w wodzie endo-
i(lub) egzogennych toksyn, u chorych

Techniki ciągłe oczyszczania krwi i inne metody

549

z niewydolnos´cia˛ wa˛troby i(lub) nie-
wydolnos´cia˛ wielonarza˛dowa˛ oraz
w przypadkach zatrucia lekami lub
s´rodkami toksycznymi.

•

Złagodzenie

klinicznego

nasilenia

encefalopatii wa˛trobowej, co skut-
kuje poprawa˛ stanu ogo´lnego i roko-
wania.

•

Ostra niewydolnos´c´ wa˛troby (stwo-
rzenie warunko´w do powrotu czynno-
s´ci wa˛troby i jej regeneracji).

•

Okres oczekiwania na przeszczepienie
wa˛troby w celu poprawy stanu ogo´l-
nego pacjento´w zakwalifikowanych
do transplantacji.

•

Złagodzenie nasilenia uporczywego
s´wia˛du opornego na farmakotera-
pie˛ u chorych z niewydolnos´cia˛ wa˛-
troby.

Obecnie doste˛pne sa˛ trzy, nieco od-

mienne, techniki dializy albuminowej.
Najwczes´niej wprowadzono technike˛

MARS (molecular adsorbent recircula-
ting system), naste˛pnie technike˛ PROM
(FPSA: fractioned plasma separation ad-
sorption + dialysis; Prometheus) i SPAD
(single pass albumin dialysis).

Technika MARS

Technika MARS została wprowadzona
przez Stangego i Mitznera z Rostocku
(Niemcy). Efektywne usuwanie z kra˛z˙e-
nia małych i s´rednich cza˛steczek umoz˙-
liwia specyficzna polisulfonowa, wyso-
koprzepuszczalna błona, przez kto´ra˛
przechodza˛ zwia˛zane z białkami lipofil-
ne toksyny. Zwia˛zki te sa˛, po drugiej
stronie błony, odbierane przez przepły-
waja˛cy 20% roztwo´r albuminy. Błona
systemu MARS ma ro´wniez˙ zdolnos´c´
eliminacji małych i s´rednich cza˛stek
rozpuszczalnych w wodzie, podobnie jak
tradycyjna polisulfonowa błona dializa-

Rycina 12.5. Schemat systemu MARS.

Leczenie nerkozastępcze

550

cyjna. Takie włas´ciwos´ci błony pozwa-
laja˛ na usuwanie toksyn wa˛trobowych
i mocznicowych bez niepoz˙a˛danych strat
białek lub hormono´w o masie cza˛stecz-
kowej powyz˙ej 50 kD (ryc. 12.5).

Krew pobrana przez pompe˛ z cewnika

naczyniowego dociera do przedziału
krwi filtra MARS. Cza˛steczki zwia˛zane
z białkami sa˛ transportowane przez bło-
ne˛ do przedziału zawieraja˛cego 20%
roztwo´r albuminy. Roztwo´r ten jest na-
ste˛pnie oczyszczany w trakcie kilkustop-
niowej procedury. Najpierw przepływa
przez dializator (DIA-flux), w kto´rym
eliminowane sa˛ toksyny mocznicowe
i woda osoczowa (eliminacja toksyn
mocznicowych). Naste˛pnie roztwo´r al-
buminy przepływa przez dwie kolumny
absorpcyjne. Pierwsza z nich zawiera
we˛giel aktywowany, wia˛z˙a˛cy toksyny
nieorganiczne, druga – anionowa˛ z˙ywice˛
wymienna˛, kto´ra wchłania toksyny zwia˛-
zane z albumina˛ (eliminacja toksyn wa˛t-
robowych). Zregenerowany w ten spo-
so´b roztwo´r albuminy powraca do kra˛z˙e-
nia i dociera znowu do filtra z błona˛
MARS.

Technika PROM

W technice PROM (FPSA, Prometheus)
dochodzi do rozdzielenia osocza przez
filtr

,,albuminowy’’,

kto´re

podlega

,,oczyszczeniu’’ z toksyn wa˛trobowych
w układzie dwo´ch kolumn absorpcyj-
nych. Naste˛pnie pełna krew (po powro-
cie oczyszczonego osocza) poddawana
jest tradycyjnej dializie na wysokoprze-
puszczalnym filtrze typu high-flux. Za-
bieg prowadzony jest przy uz˙yciu spe-
cjalnej aparatury. Procedura ta nie wy-
maga stosowania ,,dializatu’’ albumino-
wego, poniewaz˙ proces eliminacji tok-
syn wa˛trobowych zachodzi na kolum-
nach adsorpcyjnych.

Technika SPAD

Technika SPAD, stosunkowo najbar-
dziej uproszczona technika pozaustro-
jowa, wykorzystuje prosty jednostron-
ny obieg 4% ,,dializatu’’ albumino-
wego, kto´ry nie podlega (tak jak to ma
miejsce w technice MARS) regeneracji
na kolumnach pokrytych z˙ywica˛ i we˛g-
lem.

Zabiegi dializy albuminowej moga˛

byc´ prowadzone przez 3–5 godzin lub
kilkanas´cie godzin. Zaleta˛ zabiego´w
wielogodzinnych (,,cia˛głych’’), prowa-
dzonych ze zmniejszona˛ efektywnos´cia˛
godzinowa˛, jest wie˛ksza stabilnos´c´ ukła-
du kra˛z˙enia pacjenta i zmniejszenie ry-
zyka zespołu niewyro´wnania. Wskaza-
niem do powolnego odtruwania jest nie-
stabilnos´c´ hemodynamiczna. Zabiegi,
zalez˙nie od indywidualnych wskazan´,
powinny byc´ powtarzane. W przypadku
techniki MARS wysycenie kolumn sta-
nowi wskazanie do wymiany zestawu.
Zabiegi dializy albuminowej prowadzo-
ne (powtarzane) powinny byc´ do czasu
ustabilizowania sie˛ stanu pacjenta, po-
wrotu (istotnej poprawy) czynnos´ci wa˛t-
roby lub (w przypadku wskazan´) do
czasu pozyskania wa˛troby do transplan-
tacji.

12.2.6

Hemoperfuzja

Hemoperfuzja (HP) jest metoda˛ poza-
ustrojowego oczyszczania krwi ze
szkodliwych zwia˛zko´w w wyniku ich
,,osadzania’’ na substancjach adsor-
buja˛cych.

Zabieg polega na przepływie krwi

przez pojemnik wypełniony sorbentem.
Wykorzystuje sie˛ adsorpcyjne włas´ci-

Techniki ciągłe oczyszczania krwi i inne metody

551

wos´ci we˛gla aktywowanego i z˙ywic
jonowymiennych oraz z˙ywic niejonowy-
miennych – makroporowych. Najcze˛s´-
ciej wykorzystuje sie˛ kolumny we˛glowe.
We˛giel ten formowany jest jako granu-
lat, a kaz˙da granulka pokryta jest błona˛
po´łprzepuszczalna˛. Granulat umieszcza-
ny jest w pojemnikach maja˛cych zwykle
kształt dwo´ch piramid, co ułatwia ro´w-
nomierny przepływ krwi. W Polsce naj-
cze˛s´ciej stosowane sa˛ kolumny we˛glowe
Adsorba 150 i 300. Kolumna moz˙e byc´
uz˙yta tylko jeden raz i nie dłuz˙ej niz˙
przez 4 godziny.

Sposo´b wykonywania zabiegu hemo-

perfuzji został szczego´łowo przedsta-
wiony w polskoje˛zycznych podre˛czni-
kach dializoterapii i toksykologii.

Podstawowym wskazaniem do wy-

konywania HP sa˛zatrucia egzogenne.

Pro´by

zastosowania

hemoperfuzji

w SNN, hiperbilirubinemii i innych sta-
nach nie przyniosły oczekiwanych rezul-
tato´w.

Dobre efekty obserwowano podczas

stosowania HP w przypadkach zatruc´:
tetrachlorkiem we˛gla, teofilina˛, salicyla-
nami, fenobarbitalem, karbamazepina˛
i mieszanych. W razie dobrej eliminacji
ksenobiotyku za pomoca˛ HP i HD prefe-
rowana jest dializa (metoda tan´sza, daja˛-
ca dodatkowa˛ moz˙liwos´c´ wyro´wnywa-
nia

gospodarki

wodno-elektrolitowej

i kwasowo-zasadowej).

Podczas zabiegu HP moz˙e dochodzic´

do przejs´ciowych objawo´w hipoglike-
mii, trombocytopenii oraz leukopenii.
Nalez˙y ro´wniez˙ pamie˛tac´, z˙e obok
zamierzonego efektu eliminacji okres´-
lonej toksyny na sorbentach moga˛ osa-
dzac´ sie˛ inne zwia˛zki, takie jak amino-
kwasy, hormony i czynniki krzepnie˛cia
krwi.

12.2.7

Plazmafereza

Plazmafereza (PF) zaliczana jest do
technik pozaustrojowego oczyszcza-
nia krwi i polega na oddzielaniu i usu-
waniu osocza wraz z zawartymi
w nim czynnikami patogennymi przy
jednoczesnym uzupełnianiu zabranej
obje˛tos´ci.

Istnieja˛ dwie podstawowe metody od-

dzielania osocza od elemento´w morfo-
tycznych krwi: sedymentacyjna i fil-
tracyjna.

Metoda sedymentacyjna, zwana

ro´wniez˙ ,,metoda˛ wirowania’’, polega na
oddzielaniu osocza od komo´rek krwi pod
wpływem ro´z˙nicy siły cie˛z˙kos´ci podczas
wirowania.

Umoz˙liwia

to

separacje˛

i usunie˛cie lecznicze osocza, pozyskanie
go do celo´w terapeutycznych oraz roz-
dzielenie elemento´w morfotycznych krwi
w wyniku zastosowania separatoro´w ko-
mo´rkowych. Ta ostatnia technika, zwana
,,cytofereza˛’’, pozwala pozyskiwac´ lub
usuwac´ dowolne komo´rki krwi.

Najcze˛s´ciej jednak PF wykonywana

jest metoda

˛ filtracyjna˛ z uz˙yciem błon

po´łsyntetycznych i syntetycznych (plaz-
mafiltro´w) o wysokim wspo´łczynniku
przepuszczalnos´ci dla osocza i zawar-
tych w nim substancji. Błony te zapew-
niaja˛ przechodzenie drobin o duz˙ej ma-
sie cza˛steczkowej (do 3

×

10

6

). Sa˛ to

błony syntetyczne (z polipropylenu,
chlorku poliwinylu, polietylenu, alkoho-
lizowanego poliwinylu i polikarbonowe)
oraz po´łsyntetyczne (z octanu lub dwu-
i tro´joctanu celulozy).

Szczego´lna˛ odmiana˛ PF jest plazma-

fereza ,,kaskadowa’’. Pierwszy etap po-
lega na separacji osocza przy uz˙yciu
filtru z błona˛ wysokofiltruja˛ca˛ (wielkos´c´
poro´w 0,2–0,77

µ

m). W drugim etapie

Leczenie nerkozastępcze

552

Tabela 12.9. Klasyfikacja wskazań do leczenia plazmaferezą według AABB (American As-

sociation of Blood Banks) i ASA (American Society of Apheresis)

Kategoria

I

akceptowane,

standardowe leczenie

z wyboru

w uzasadnionych

klinicznie przypadkach

•

krioglobulinemia

•

zespół Goodpasture’a z przeciwciałami

przeciwbłonowymi

•

zespół Guillaina-Barrégo-Strohla

•

rodzinna hipercholesterolemia

•

myasthenia gravis

•

zakrzepowa plamica małopłytkowa

Kategoria

II

generalnie akceptowane

i

stosowane

wybiórczo

leczenie wspomagające

•

choroba zimnych aglutynin

•

połączenie toksyn z białkami (przedawkowanie

leków, zatrucia)

•

zespół hemolityczno-mocznicowy

•

szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek

•

układowe zapalenie naczyń

•

ostra niewydolność nerek spowodowana

szpiczakiem

Kategoria

III

nieprzekonywające

dowody na skuteczność

PF

•

przeszczepienie narządów i szpiku

•

inhibitory czynnika koagulującego

•

samoistna trombocytopenia

•

stwardnienie rozsiane

•

uogólniona postępująca miażdżyca

•

przełom tyreotoksyczny

•

niedokrwistość hemolityczna z przeciwciałami

zimnymi

Kategoria

IV

brak skuteczności

potwierdzonej

w badaniach

prospektywnych,

randomizowanych

•

AIDS

•

przewlekła małopłytkowość immunologiczna

•

zapalenie mięśni i mięśniowo-skórne

•

łuszczyca

•

odrzucanie nerki przeszczepionej

•

reumatoidalne zapalenie stawów

•

schizofrenia

uz˙ywany jest filtr o znacznie mniejszych
porach (0,03

µ

m) umoz˙liwiaja˛cy zatrzy-

manie czynniko´w patogennych o du-
z˙ej masie cza˛steczkowej. Odfiltrowane
i oczyszczone osocze wraca do chorego.
Metoda ta eliminuje koniecznos´c´ stoso-
wania płyno´w substytucyjnych.

W chwili obecnej w stacjach dializ

w Polsce stosowane sa˛ gło´wnie plaz-
mafiltry firmy Fresenius typu: plasma
Flux PSu 1S lub 2S oraz firmy Bellco
– Microplas MPS 0,5.

W celu wykonania zabiegu PF wyko-

rzystuje sie˛ aparaty do hemodializy fir-
my Fresenius typ 2008C i E z przystawka˛
ABG II. Aktualnie doste˛pne sa˛ nowo-
czes´niejsze urza˛dzenia: do PFL firmy
GAMBRO – Hospal PRISMA TPE 2000
SET oraz najnowszy produkt firmy Fre-
senius MULTIFILTRATE.

Usuwanie osocza w trakcie zabiegu

wymaga ro´wnoległego uzupełniania je-
go ubytko´w. Polega to na podawa-
niu substancji onkotycznie czynnych

Techniki ciągłe oczyszczania krwi i inne metody

553

i roztworo´w elektrolitowych. Najcze˛s´-
ciej podaje sie˛ 500–600 ml s´wiez˙ego
mroz˙onego osocza (FFP), 1000–1200 ml
5% albuminy (250–300 ml 20% al-
buminy), a pozostała˛ obje˛tos´c´ płynu
substytucyjnego moga˛ stanowic´ roz-
twory koloidowe (Dekstran-70, HAES)
i(lub) elektrolitowe.

Zaleca sie˛ podawanie FFP w ostat-

niej fazie zabiegu, aby unikna˛c´ po-
nownego filtrowania przetoczonych
białek, a takz˙e uzupełnic´ usunie˛te
czynniki krzepnie˛cia, hormony, ciała
odpornos´ciowe i inne zwia˛zki konie-
czne do zachowania homeostazy.

W przypadkach plamicy małopłytko-

wej (TTP) i zespołu hemolityczno-mo-
cznicowego (HUS) nalez˙y stosowac´ wy-
ła˛cznie FFP.

Wskazania do leczenia plazmafereza˛

według AABB (American Association
of Blood Banks) i ASA (American So-
ciety of Apheresis) przedstawiono w ta-
beli 12.9.

Piśmiennictwo

1. Beerenhout C.H., Luik A.J., Jeuken-Mer-

tens i wsp.: Pre-dilution on-line haemo-
filtration vs low-flux haemodialysis:
a randomized prospective study. Nephrol.
Dial. Transplant. 2005, 20, 1155–1163.

2. Bihorac A., Ross E.A.: Continuos veno-

venous hemofiltration with citratebased
replacement fluid: efficacy, safety, and
impact on nutrition. Am. J. Kidney Dis.
2005, 46, 908–918.

3. Daugirdas J., Blade P., Ing I. Plaz-

mafereza. W: Podre˛cznik dializoterapii.
(red. wydania polskiego: A. Ksia˛z˙ek).
Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003.

4. Dhondt A., Eloot S., De Wachter D.

i wsp.: Dialysate partitoning in the Ge-

w

molecular weight

heparin-coated circuits. Nephrol. Dial.
Transplant. 2006, 21, 1013–1018.

8. Kalicin´ski P., Grenda R., Prokurat S.

i wsp.: Albumin dialysis of the liver
(MARS) in children – single center ex-
perience. Pediatr. Transplant. 2005, 9, 6,
90–91.

9. Kellum J.A., Angus D.C., Johnson J.P.

i wsp.: Continuous versus intermittent
renal replacement therapy: a meta-analy-
sis. Int. Care Med. 2002, 28, 29–37.

10. Kumar V.A., Yeun J.Y., Depner T.A.

i wsp.: Extended daily dialysis vs. con-
tinuous hemodialysis for ICU patients
with acute renal failure: a twoyear single
center report. Int. J. Artif. Organs. 2004,
27, 371–379.

11. Lameire N., Van Biesen W., Vanholder

R.: The rise of prevalence and the fall of
the mortality of patients with acute renal
failure: what the analysis of two databa-
ses does and does not tell us. J. Am. Soc.
Nephrol. 2006, 17, 923–925.

12. Liangos O., Wald R., O:Bell J.W. i wsp.:

Epidemiology and outcome of acute re-
nal failure in hospitalized patients: a na-
tional survey. Clin. J. Am. Soc. Nephrol.
2006, 1, 43–51.

13. Liu K.D., Himmelfarb J., Paganini E.

i wsp.: Timing of initiation of dialysis
i critically ill patients with acute kidney