Lębork .............................

...........................................................

(Imię i nazwisko)

...........................................................

(Adres)

Numer

PESEL

Starostwo Powiatowe
w Lęborku

Proszę o przedłużenie terminu czasowej rejestracji pojazdu marki

............................................................................o numerze rejestracyjnym ................................

z powodu ......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Umowa ubezpieczenia OC...............................................................................................................................

..........................................

( podpis)

Załączniki:
1. ......................................