9.06.2015

Nabór Szkoła Ponadgimnazjalna 2015 ­ Wniosek o przyjęcie do szkoły ponadgimnazjalnej

https://nabor.pcss.pl/inowroclaw/szkolaponadgimnazjalna/nabor/

1/3

Identyfikator zgłoszenia

5

S

L

Y

9

N

U

Dane osobowe kandydata

Imię

Jan

Drugie imię

Michał

Nazwisko

Morzyński

Data urodzenia

1 4

—

0 5

—

1 9 9 9

Seria i numer paszportu/dokumentu tożsamości (wypełniane, gdy brak nr. PESEL)

 

Telefon* ­ jeżeli posiada

500 490 561

Adres email* ­ jeżeli posiada

[e-mail]

Adres zamieszkania kandydata

Ulica

Wojska Polskiego

Nr domu

45

Nr lokalu

11

Miejscowość

Inowrocław

Województwo

kujawsko­pomorskie

Powiat

inowrocławski

Gmina

Inowrocław (Gmina miejska)

Proszę o przyjęcie do klasy pierwszej szkoły ponadgimnazjalnej według poniższych preferencji
:

Pozycja

Szkoła

Oddział (klasa)

1

II Liceum Ogólnokształcące im. Marii Konopnickiej

I b mat.fiz.informat

2

I Liceum Ogólnokształcące im. Jana Kasprowicza

I B ­ mat­fiz­inf

3

III Liceum Ogólnokształcące im. Królowej Jadwigi

D ­ informatyczna

Jeśli masz więcej niż 15 preferencji, podaj pozostałe na osobnej kartce papieru

Dane rodziców/opiekunów prawnych

Dane matki/opiekuna prawnego kandydata

Imię

Barbara

Nazwisko

Fenzlan­Morzyńska

Telefon* ­ jeżeli posiada

509 131 699

Adres email* ­ jeżeli posiada

nie posiadam

Dane ojca/opiekuna prawnego kandydata

Imię

Ryszard

Nazwisko

Morzyński

Telefon* ­ jeżeli posiada

506 302 552

Adres email* ­ jeżeli posiada

nie posiadam

Adres zamieszkania matki/opiekuna prawnego

Ulica

Wojska Polskiego

Nr domu

45

Nr lokalu

11

Miejscowość

Inowrocław

Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego

Ulica

Wojska Polskiego

Nr domu

45

Nr lokalu

11

Miejscowość

Inowrocław

* W przypadku braku telefonu/adresu poczty elektronicznej należy wpisać "nie posiadam".

  

PESEL

9 9 0 5 1 4 0 5 2 5 4

Kod

8

8

—

1

0

0

Kod

8 8

—

1 0 0

Kod

8 8

—

1 0 0

9.06.2015

Nabór Szkoła Ponadgimnazjalna 2015 ­ Wniosek o przyjęcie do szkoły ponadgimnazjalnej

https://nabor.pcss.pl/inowroclaw/szkolaponadgimnazjalna/nabor/

2/3

Gimnazjum, z którego wywodzi się kandydat

Województwo

kujawsko­pomorskie

Powiat

inowrocławski

Gmina

Inowrocław (Gmina miejska)

Miejscowość

Inowrocław

Nazwa gimnazjum

Gimnazjum Nr 4

Kryteria uzupełniające

Lp.

Kryterium

Spełnianie kryterium
TAK/NIE/ODMAWIAM*

1 Wielodzietność rodziny kandydata

Nie

2 Niepełnosprawność kandydata

Nie

3 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

Nie

4 Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

Nie

5 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

Nie

6 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

Nie

7 Objęcie kandydata pieczą zastępczą

Nie

* Dla kryterium, które jest spełnione należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełnione należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM

oznacza, że rodzice/opiekunowie prawni odmawiają podania informacji, co będzie skutkowało nieuwzględnieniem danego kryterium przy ustalaniu

warunków do przyjęcia.

Inne dane

NIE

Zaświadczenie lekarskie

NIE

Zaświadczenie do oddziałów sportowych

NIE

Młodociany pracownik (szkoła zawodowa ­ zaświadczenie o praktyce)

TAK

Mając na względzie uregulowania zawarte w ustawie o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi

zmianami) wyrażam zgodę na udostępnienie i przesyłanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu drogą elektroniczną w celu

umożliwienia ich weryfikacji oraz umożliwienia wnioskodawcy zapoznania się z wynikami postępowania rekrutacyjnego dotyczącymi jego

osoby (wpisz "TAK" lub "NIE", jeżeli nie zaznaczysz tego pola lub wpiszesz "NIE", nie będziesz mógł sprawdzić swoich danych przez Internet)

Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły, w tym w systemach
informatycznych. Nadto w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przekazanie tych danych szkole oraz organowi założycielskiemu i
organowi uprawnionemu do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia i przetwarzania tych danych przez te podmioty. Przetwarzanie
danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Przyjmuję do wiadomości, że
przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania w siedzibie właściwej szkoły.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz
zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku.

Data przyjęcia wniosku
(wypełnia placówka)

Czytelne podpisy rodzica/ów (opiekuna/ów
prawnych)

  

9.06.2015

Nabór Szkoła Ponadgimnazjalna 2015 ­ Wniosek o przyjęcie do szkoły ponadgimnazjalnej

https://nabor.pcss.pl/inowroclaw/szkolaponadgimnazjalna/nabor/

3/3

Twój numer PIN to: 0053

Podając swój numer PESEL oraz powyższy numer PIN na stronie

https://nabor.pcss.pl/inowroclaw/szkolaponadgimnazjalna/nabor/

będziesz mógł/mogła zweryfikować czy szkoła poprawnie wprowadziła Twoje dane

oraz sprawdzić wyniki naboru.