………………………………………….. 

(

​

miejscowość i data) 

…………………………………….. 

(imię i nazwisko pracownika)

 

…………………………………….. 

…………………………………….. 

          (adres) 

……………………………………. 

(telefon kontaktowy) 

…………………………………… 

(nazwa pracodawcy)

 

…..……………………………….. 

………………………………….... 

     (adres pracodawcy)

 

 
 
 

Wniosek o udzielenie urlopu ojcowskiego 

 

Zgodnie z art. 182

​

3

​

Kodeksu pracy zwracam się z prośbą o udzielenie mi urlopu ojcowskiego

   

 

 

 

 

 

   

   

   

 

 

na dziecko …………………………...………….…..…… (

​

imię i nazwisko dziecka

​

) urodzone w

 

 

 

   

 

 

   

dniu ……………….……...….…. (

​

data urodzin

​

) w wymiarze ……………………., począwszy

 

 

 

 

 

 

 

 

od dnia …………………… do dnia ………………………. 

 

 

……………………….………… 

        (podpis pracownika)

 

 

Jednocześnie oświadczam, że jako ojciec/prawny opiekun nie korzystałem z urlopu 

ojcowskiego w celu sprawowania osobistej opieki nad wyżej wymienionym dzieckiem oraz 

nie pobierałem zasiłku macierzyńskiego z innego tytułu. 

 

 

……………………….………… 

          (podpis pracownika)