.............................................................. 

(imię i nazwisko pracownika) 

 

................................................................ 

(miejscowość i data) 

 

 

 
 
................................................................ 

(oznaczenie pracodawcy) 

 
 

 

Wniosek pracownika o ustalenie indywidualnego rozk

ładu czasu pracy 

 

 
Zgodnie z treścią art. 142 Kodeksu pracy, w imieniu własnym zwracam się z wnioskiem o 
ustalenie indywidualnego rozkładu czasu pracy w następujący sposób: 
…………………………………………………………………………………………………  
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… 

(opis proponowanego przez pracownika rozkładu czasu pracy w ramach systemu czasu pracy, którym jest objęty) 

 
Proszę o ustalenie indywidualnego rozkładu czasu pracy na okres: 
od ..................................... r. do ................................ r. /na czas nieokreślony od dnia 
..........................r.)

 *

. 

                                                 

 
 

 

……………………. 

(podpis pracownika) 

 

_______________ 
* Niepotrzebne skreślić.