..............................................................

(imię i nazwisko pracownika)

................................................................

(miejscowość i data)

................................................................

(oznaczenie pracodawcy)

Wniosek pracownika o obniżenie obowiązującego wymiaru czasu pracy

Zgodnie z treścią art. 186

7

Kodeksu pracy zgłaszam wniosek o obniżenie obowiązującego mnie

wymiaru czasu pracy, w okresie od dnia ......................... r. do dnia .............................. r. na
wymiar ……………………………………………………………

(proponowany wymiar czasu pracy)

W powyższym okresie przysługuje mi uprawnienie do korzystania z urlopu wychowawczego w
celu sprawowania osobistej opieki nad moim dzieckiem …………………………….

(imię i nazwisko dziecka)

urodzonym w dniu ...................................................... r.

(data urodzenia)

Jednocześnie informuję, że dotychczas na moje dziecko nie korzystałam/wykorzystałam

*

………………………………….

z urlopu wychowawczego.

(liczba tygodni lub miesięcy)

Załączam oświadczenie drugiego rodzica/opiekuna

*

dziecka o braku zamiaru korzystania z

urlopu wychowawczego przez okres wskazany w powyższym wniosku.

……………………..

(podpis pracownika)

Załączniki:

-

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka,

-

oświadczenie drugiego rodzica/opiekuna

*

dziecka o braku zamiaru korzystania z urlopu

wychowawczego przez okres wskazany w powyższym wniosku.

_______________
* Niepotrzebne skreślić.