.............................................................. 

(imię i nazwisko pracownika) 

 

................................................................ 

(miejscowość i data) 

 

 

 
 
................................................................ 

(oznaczenie pracodawcy) 

 

 

Wniosek pracownika o obniżenie obowiązującego wymiaru czasu pracy 

Zgodnie z treścią art. 186

7

 

Kodeksu pracy zgłaszam wniosek o obniżenie obowiązującego mnie 

wymiaru czasu pracy, w okresie od dnia ......................... r. do dnia .............................. r. na 
wymiar …………………………………………………………… 

                                                       (proponowany wymiar czasu pracy) 

 
W powyższym okresie przysługuje mi uprawnienie do korzystania z urlopu wychowawczego w 
celu sprawowania osobistej opieki nad moim dzieckiem ……………………………. 

                  

                                                                                                            

(imię i nazwisko dziecka)  

urodzonym w dniu ...................................................... r. 

                                                               (data urodzenia) 

 
 
Jednocześnie informuję, że dotychczas na moje dziecko nie korzystałam/wykorzystałam

*

 

…………………………………. 

z urlopu wychowawczego. 

(liczba tygodni lub miesięcy) 

 

Załączam  oświadczenie  drugiego  rodzica/opiekuna

*

  dziecka  o  braku  zamiaru  korzystania  z 

urlopu wychowawczego przez okres wskazany w powyższym wniosku. 
 

…………………….. 

(podpis pracownika) 

 

 

Załączniki: 

- 

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, 

- 

oświadczenie drugiego rodzica/opiekuna

*

  dziecka  o  braku  zamiaru korzystania  z  urlopu 

wychowawczego przez okres wskazany w powyższym wniosku. 

 

 

_______________ 
* Niepotrzebne skreślić.