... tego obrazu patologii, który tradycyjnie nazywamy neurotycznością albo zaburzeniami nerwicowymi. Być może jest już to termin historyczny, ponieważ to pojęcie zanika na korzyść zaburzeń emocjonalnych, ale jednak jak sami wiecie jest to termin oporny na zabiegi reformatorskie i w związku z tym w języku codziennym często używamy pojęcie nerwica. Pojęcie nerwicy jest pojęciem psychiatrycznym, ma długą historię ponad stuletnią i jeżeli mamy starać się zrozumieć jej istotę z perspektywy psychodynamicznej to trzeba powiedzieć, że podobnie jak w obszarze psychopatologii psychotycznej czym innym jest psychoza jako pojęcie psychiatryczne od psychotyczności jako pojęcia analitycznego tak samo w tym zakresie jest różnica między nerwicą rozumianą jako zaburzenie występujące w ramach nozologii psychiatrycznej i neurotycznością jako pewnego rodzaju pojęciem analitycznym związanym z cechami psychicznego funkcjonowania człowieka. Człowieka, którego nazywamy neurotycznym.
Jak z perspektywy psychodynamicznej rozumieć neurotyczność u człowieka?
Pamiętacie państwo, że neurotyczność to pojęcie na którym zostały sformułowane bazalne założenia psychoanaolizy, tj. materiał, na którym Freud budował koncepcję zarówno rozumienia powstawania obiektu jak i jego terapii. Także ta neurotyczność jest czymś podstawowym, pierwotnym wobec koncepcji analitycznej zarówno w teoretycznym jak i praktycznym rozumieniu tej teorii. Była wiązana i jest wiązana tradycyjnie z regresją lub fiksacją na stosunkowo późnym etapie rozwoju człowieka, tzn. z klasyczną sytuacją edypalną jako nietrafne, niekorzystne, nieprorozwojowe rozwiązanie tej sytuacji edypalnej. Ja tę sytuację będę państwu prezentował nie w sposób modelowy, ale psychopatologiczny przy histerii, bo jeśli mówimy, że wszystko zaczęło się od nerwic, to bardziej szczegółowo - wszystko zaczęło się od histerii, od konceptualizacji zjawiska histerii przez Freuda. W odróżnieniu od psychoz i zaburzeń osobowości konflikty które rozwijają się u pacjentów neurotycznych są konfliktami które wykazują pewną specyfikę. Przede wszystkim są one przedświadome, czyli nieświadome i są konfliktami wewnętrznymi - rozgrywają się intrapsychicznie pomiędzy różnymi strukturami aparatu psychicznego człowieka, co odróżnia je od tego typu konfliktów w psychozach i zaburzeniach osobowości, gdzie konfliktu ulokowane są w świecie interpersonalnym. Pacjent psychotyczny ten konflikt, który stanowi o jego inności, odrębności rozgrywa w świecie poznania. Pacjent osobowościowy najczęściej przejawia w obszarze etycznym. U neurotyka są konflikty wewnętrzne, rozgrywające się pomiędzy słabym ego a silnymi impulsami płynącymi ze struktury id, a poza tym są nieświadome. Dlaczego jest to możliwe? Dlatego, że jeżeli nerwica jest zakorzeniona w okresie edypalnym, to jest to taki okres w którym ten strukturalny model jest ukształtowany, tzn. kształtuje się ostatni element strukturalnego modelu psychiki ludzkiej, czyli superego, który jest tradycyjnie rozumiany jako spadkobierca okresu edypalnego. To już jest obecny, oczywiście że jest już obecny w tej nieco surowej formie nie tak surowej i nie tak pierwotnej jak w pozycji depresyjnej w pierwszych etapach rozwoju dziecka, ale jednocześnie nie jest tak złożony jak w późniejszych etapach rozwoju. Dlatego też ten konflikt jest konfliktem silnym, ale pomieszczonym wewnątrz pacjenta, wewnątrz jego psychiki. Późno stosunkowo okres rozwoju powstawania zaburzeń nerwicowych powoduje że istnieje u pacjentów również duża możliwość symbolizowania, niedosłowności. Ten konflikt nie jest dosłowny jak w przypadku wcześniejszych zaburzeń, ale jest on objęty procesem symbolizacji. Objaw jest symbolem tego konfliktu, czyli żeby pewna rzecz mogła mieć statut symbolu musi być daleko posunięty rozwój, musi być zróżnicowanie pomiędzy znakiem a symbolem, pomiędzy dwuczłonową strukturą znaku, a trójczłonową strukturą symbolu, więc jest to stosunkowo późny rozwój możliwości, percepcji i przetwarzania rzeczywistości. Objawy jak wiecie są przeżywane egodystonicznie (w przeciwieństwie do wcześniejszych zaburzeń). Nie są one przeżywane jako coś swoistego, własnego, naturalnego w mojej psychice, tylko jako coś może nie obcego, ale zewnętrznego. Mówiliśmy, że pacjent neurotyczny, np. z natręctwami, te natręctwa przeżywa jako coś chorobowego. Z tego powodu się zgłasza. I lęki, i fobie, objawy konwersyjne, objawy fobii czy obsesji, kompulsji przeżywane są jako coś zewnętrznego, chorobowego, niewłasnego, co odróżnia je zdecydowanie od wersji rozwiązywania konfliktów na poziomie który jest alternatywą, czyli w warstwie charakterologicznej, gdzie te same cechy przeżywane są egosyntonicznie. Parę słów o rozwiązaniu charakterologicznym. Ten przeżywa jako coś swoistego, właściwego, typowego, nie widzi w tym problemu, nie widzi powodu, by się leczyć. Z powodu tego, że pacjent, że dochodzi do bardzo silnego konfliktu wewnętrznego, który jest częściowo rozwiązywany poprzez objaw, dochodzi generalnie do silnego związania energii, różnego rodzaju sił: czy popędowej, czy relacyjnej, czy kreatywnej i można powiedzieć - takiej jałowej inwestycji w objaw, co powoduje że generalnie u pacjentów neurotycznych możemy zaobserwować znaczny spadek kreatywności. Głównie to polega na skonfrontowaniu twórczości, możliwości rozwoju, ekspresji artystycznych, naukowych, poznawczej, zainteresowań versus nerwica. Pacjent nerwicowy jest zaabsorbowany koncentracją na objawie, który w pewnym sensie pochłania, na poziomie energetycznym pozbawia możliwości przetworzenia tej energetyczności w proces bardziej kreatywny. Procesy sublimacyjne są zatrzymane u tych pacjentów. Są oni mało twórczy, głównie skoncentrowani na objawach, mający poczucie pesymizmu, niemożności, dużej ilości lęku, niemożności podjęcia różnych aktywności lub wycofania się z nich. Generalnie rzecz biorąc są to ludzie jakby zatrzymani w realizowaniu możliwości, które są im dane przez biologię. Są to ludzie mało twórczy. Nie żebym twórczości przypisywał jakieś kluczowe znaczenie w rozwoju, ale bardziej kładę nacisk na aspekt pragmatyczny. Ta twórczość objawia się pogodnością, pewnym ryzykiem życiowym, podejmowaniem nowych zadań. Są to ludzie, którzy nie są w stanie podjąć aktywności, do których mają pewnego rodzaju predyspozycje. Dzieje się to też z tego powodu, że ten konflikt dziejący się między nadmiernie agresywną, karzącą, wewnętrzną formacją superego, która pozostaje w zbliżeniu czy silnej walce z strukturą id osłabia ego do tego stopnia, że to ego nie jest w stanie stworzyć prorozwojowych aktywności. Do tego dołącza się swoisty masochizm pacjentów nerwicowych no, bo jak państwo wiecie to superego karzące lub też kontrolujące nadmiernie czy strofujące określone tendencje, wyobrażenia i marzenia, które u neurotyka są objęte zakazem powoduje swoisty rozrost poczucia winy, jest koncentracja na poczuciu winy. Zatrzymania aktywności stanowi taką charakterystykę opisową czy deskryptywną tych osób. Trzeba pamiętać, że ta neurotyczność rozumiana jako dynamiczne rozwiązywanie, bo nie rozwiązanie tylko zaambarasowanie konfliktem rozwiązywanym permanentnie bardzo często pozostaje w równowadze z zaburzeniami charakterologicznymi. Tzn., że ten sam człowiek może wytworzyć równolegle i rozwiązania charakterologiczne i neurotyczne tej samej sfery konfliktowej, tzn. neurotycznej zawsze się zasadza lub jest obsadzona w określonej strukturze osobowości. Charakter jest pojęciem analitycznym, bardziej psychologicznym jest pojęcie osobowości, więc rozgrywa się to w pewnej osobowości i to ma dość kluczowe znaczenie dla leczenia terapeutycznego dla leczenia nerwicy tzn., jaka ta syndromologia neurotyczna, u jakiej osobowości występuje, zawsze powinniśmy taką refleksje tworzyć. Konflikt ten jest szczególnie silny i nie jest to konflikt pomiędzy normalnym superego i normalnym ID, czyli nie jest to konflikt na poziomie kultura versus natura nie jest to ten konflikt, który występuje u nas, osób, które w gruncie rzeczy partycypują w kulturze, bo u każdego z nas jest zaznaczony tylko jest to swoisty silny, głęboki pomiędzy nienormalnym superego tylko nadmiernie karzącym a nadmiernie słabym ego. Na czym polega słabość ego. Słabość ego rozumiemy jako niewytworzenie rozwojowych mechanizmów obronnych. Przede wszystkim jest to ego niewydolne w takim podstawowym mechanizmie adaptacyjnym, jakim jest wyparcie. Psychogennie uwarunkowana nerwica jest w olbrzymim procencie związana z niewypartym konfliktem, czyli powrót niewypartego, powrót tendencji, niemożność adaptacyjnego utrzymania poza świadomością pewnej tendencji, pragnienia, dążenia jest związana ze słabości tego mechanizmu wyparcia, który jest podstawowym mechanizmem adaptacyjnym. Oczywiście, że też i inne dojrzałe mechanizmy obronne są tutaj nieobecne a na ich miejsce pokazują się klasyczne mechanizmy nerwicowe takie jak: dysocjowanie, eksternalizowanie, zahamowanie, nadmierna intelektualizacja, rozliczne racjonalizacje oraz izolowanie afektu, czyli rozbicie konfliktu na osobne wątki treściowe a osobne emocjonalne. To jest podstawowy zabieg adaptacyjny, że treść nie ma się do uczuć, co może najwyraźniej widoczne jest w histerii. Ale wszystkie one są wtórne, jak gdyby niewydolne, ale wtórne są podstawowego niedostatku, czyli mało skutecznego mechanizmu wyparcia. Tak, więc jeżeli popatrzymy się na symptomatologie neurotyczną to trzeba powiedzieć, że jest ona wytworem tej swoistej struktury neurotycznej, czyli struktury symbolicznej bazującej na konfliktowości wewnętrznej opartej na niewydolne, słabych mechanizmach ego, silnej konfliktowości wewnętrznej pomiędzy dużą restrykcyjnością a silną popędowością i te objawy postrzegane są jako ego dystoniczne, czyli obce ego, co jest związane z nową pewną strukturą, która wynika z tego okresu rozwojowego, tzn., że istnieją takie fragmenty ego samoobserwującego. Tego, czego nie ma bardzo wyraźnie w psychozie czasami, kiedy mówimy takim językiem potocznym, psychologicznym mówimy o autorefleksji, czyli to rozwinięcie tego ego samoobserwującego opisującego własne przeżycia jest też swoistą cechą. Jeżeli przekładamy to pojęcie neurotyczności, które jest pojęciem analitycznym, pojęciem opartym na pewnej swoistej grze konfliktowej, intrapsychicznej na pojęcie nerwicy trafiamy na wielki problem z tego względu, że to, co my nazywamy nerwicą w psychiatrii jest w gruncie rzeczy etiopatologicznie bardzo złożonym zespołem, który właściwie opiera się na takich trzech źródłach. Pierwsze jest to źródło somatogenne, drugie to jest to źródło klasycznie neurotyczne czy psychoneurotyczne, czyli psychogenne a trzecie jest to źródło socjogenne. Mając do czynienia z zjawiskiem objawu nerwicowego czy symptomatologii nerwicowej bardzo często widzimy u niektórych psychiatrów preferencje do redukowania tych objawów czy tłumaczenia etiopatologii tych nerwic, albo językiem bardziej socjologicznym, albo biologicznym opartym o somatogenię, albo psychologicznym, szerokopojętym bo psychologicznym nie znaczy analitycznym. To jest generalni związane z faktem, że pojęcia psychiatryczne a więc także pojęcie nerwicy jest pojęciem skonstruowanym według procedur fenomenologicznych a więc te same zespoły objawów mogą być wytworem różnych czynników i że tu następują rozstrzygnięcia arbitralne częściowo aprioryczne, częściowo mówiące o preferencjach teoretycznych danych psychiatrów, które my w takim języku codziennym nazywamy orientacjami. Czyli że tu mamy do czynienia z wyraźnym niestosunkiem pojęcia nerwicy i pojęcia neurotyczności to, co ja nazywam teraz neurotycznością pokrywa się z klasycznym analitycznym pojęciem psychonerwic. Ono już teraz nie istniej, nie jest stosowane, ale miało swój sens w pewnym momencie, bo wyodrębniało tę grupę zaburzeń nerwicowych, u której symptomatologia powstawała wewnątrz psychiki, której lęk rozpoczynał się w obszarze konfliktowości psychicznej a nie był związany z aktywizacją w mniejszym czy większy stopniu innych struktur neurobiologicznych i był podział na psychonerwice i nerwice właściwe i to było o tyle trefne, że sugerowało nam drogi terapii, na co w tych terapiach należy położyć większy nacisk. Jeżeli mówimy z punktu widzenia analitycznego o nerwicach to mówimy o tym typie psychonerwic, których istotą jest słabe wyparcie lęku neurotycznego. Ten powracający niecałkowicie wyparty lęk przyjmuje trzy formy kliniczne: formę nerwicy, formę zaburzeń charakterologicznych oraz jako trzecie rozwiązanie perwersyjne to jest wtedy, kiedy jest zaprzeczenie emocji, która powstaje w wyniku konfliktowości. Klasycznym takim problemem to jest problem wstydu. Wstyd jest emocją, która nieco podobna jest, jeśli chodzi o sposób rozwiązywania do lęku. O ile perwersje nieco przybliżyłem, już wtedy mówiłem, że od czasów Freuda te rozwiązania perwersyjne są alternatywne do rozwiązań nerwicowych. Już od czasów Freuda uważamy, że albo nerwica, albo perwersja. Parę słów powiem o rozwiązaniu charakterologicznym, które z punktu widzenia psychoanalizy jest rozwiązaniem alternatywnym do nerwicy i zaburzenia charakteru czy też te płytsze zaburzenia osobowości, które są zdecydowanie późniejsze niż te zaburzenia osobowości, które żeśmy wcześniej omawiali. Bo omawialiśmy osobowość narcystyczną, bordeline czy osobowość antyspołeczną to są to tzw. zaburzenia sprzed ustabilizowanej relacji z obiektem a więc te zaburzenia są z okresu, w którym jeszcze nie nastąpiło całkowite zamknięcie procesów separacji i indywiduacji. Te zaburzenia, które są alternatywne dla rozwiązań neurotycznych to są zaburzenia, które są związane bardziej z tworzeniem się charakteru rozumianego jako sposób radzenia z problemami rozwojowymi i one się bardziej przekładają na te słowa, które znacie państwo jako osobowość zależna, osobowość unikająca, osobowość lękowa, osobowość bierno-agresywna. To są te osobowości, które według podziału Kernbergowskiego są stosunkowo łagodnymi zaburzeniami osobowości a z perspektywy analitycznej my nazywamy je zaburzeniami charakterologicznymi. Charakter w tym wypadku trzeba by rozumieć jako pewną nieświadomą część osobowości. Państwo znacie te pojęcia osobowości psychologicznej wzięte z psychologii amerykańskiej, które zakładają, że na osobowość składają się części świadome - wolicjonalne, w których my dokonujemy świadomych wyborów i te w pewnym sensie automatyczne, które nie są kontrolowane naszą wolą nazwijmy sobie nieświadome, i właśnie te nieświadome części naszej osobowości, które mają tendencje do pewnego powtarzania się i tworzenia się nierefleksyjnych stereotypów czy wzorców naszych zachowań czy reakcji. I to jest właśnie charakter. Jest to tworzeni pewnego wzorca funkcjonowania jednostki, pewnej typowej dla niej odpowiedzi na określone bodźce. Można, więc powiedzieć, że dla zewnętrznego obserwatora charakter jest zbiorem bardzo typowych sposobów myślenia, odczuwani i działania dla danej jednostki, co dziej się w pewnym sensie automatycznie. Z perspektywy analitycznej, z perspektywy psychodynamicznej pod pojęciem charakteru będziemy raczej rozumieć pewien swoisty dla jednostki sposób rozwiązywania konfliktów wewnątrzpsychicznych coś, co jest dla danej jednostki bardzo typowe i wówczas ten charakter opisujemy tradycyjnie poprzez kategorie cech. Także określony zestaw cech tworzy typologie charakterologiczną. Cecha w tym wypadku, (czym jest cecha z punktu widzenia deskryptywno-fenomenologicznego to jest oczywiste, jest to zabieg polegający najpierw na redukcji fenomenologicznej a potem redukcji, elidetycznej - tak się tworzy cecha), ale generalnie rzecz biorąc polega to na uwyraźnieniu, że z całego bogatego tła tej osobowości wyciągamy, koncentrujemy się na czymś bardzo dla niego typowym, na czymś, co jest powtarzane, co stanowi istotę rzeczy. Jest to procedura fenomenologiczno - deskryptywna. Jeśli chodzi, czym jest cecha z perspektywy analitycznej to jest ona mieszaniną popędu, obrony przed popędem i pewnych elementów superego. Cecha się wytwarza jako konfliktowość pomiędzy dążeniem, ekspresją pewnej części popędu, obrony przed tym i pewna struktura superego, która jest wciągnięta, która decyduje o tym, że powstaje obrona przed pewną cechą. Powstawanie charakteru czy cech charakterologicznych z perspektywy analitycznej jest wielce podobne do objawów nerwicowych w tym sensie, że cecha charakteru np. perfekcjonizm będzie pewną formacją kompromisową podobnie jak lęk, ale bardziej funkcjonalną tzn. cecha charakteru w sposób głębszy, pełniejszy, bardziej całkowity lepiej wiąże lęk niż objaw nerwicowy. Jeżeli lepiej wiąże lęk to powoduje, że ten lęk nie ma reprezentacji somatycznej. W zaburzeniach charakteru, czyli w specyficznym zbiorze cech charakterologicznych nie będzie występować komponenta somatyczna. To, co my nazywamy charakterem, czyli zbiorem cech charakteru to jest w gruncie rzeczy w całości procesy psychiczne. Ma to duże znaczeni dla leczenia, bowiem kłopoty w leczeniu nerwic są związane przede wszystkim z tym, że symptomatologia nerwicowa nie jest tylko symptomatologią konfliktów i problemów psychicznych tylko ma ona również mniejszą lub większą reprezentacje somatyczną przede wszystkim wegetatywną i o ile psychoterapeuci wykazują dużą biegłość w rozwiązywaniu problemów psychicznych neurotyków o tyle trzeba powiedzieć, że większość ich porażek jest związana z trudnościami usuwania komponenty somatycznej, wegetatywnej. Tak zwane nerwice narządowe, które są tożsame z pojęciem psychosomatyki są dość trudne do redukcji czy usuwania. W odróżnieniu od tej skomplikowanej psychofizjologicznej natury nerwicy, co jest związane z tym, że nie cały lęk jest związany przez objaw, że on się częściowo musi również przejawiać przez some, głównie poprzez aktywizację układu wegetatywnego to rozwiązanie charakterologiczne, cecha charakteru wiąże na poziomie psychicznym całkowicie ten problem, czyli jest formacją kompromisową, ale bardzo funkcjonalną, w związku z tym cecha charakteru jest przeżywana egosyntonicznie. Nie jest przeżywana jako coś obcego tylko jak część mnie, coś własnego. Rozwiązanie charakterologiczne, że umożliwia, chociaż częściowe zaspokojenie pragnień popędowych, bo jest taka swoista koincydencja pomiędzy pragnieniem, obroną przed pragnieniem i strukturą superego, która to pragnienie modyfikuje. Charakter z natury rzeczy nie jest tylko rozwiązaniem konfliktu, ale jest w pewnym sensie jego zaspokojeniem. Oczywiście to zaspokojenie jest wtórne, np. człowiek perfekcyjny z perspektywy popędowej sprzątając nie tylko sprząta, pacjent histeryczny, (ma określone cechy, jakimi jest imitacja, mimetyzm, współbrzmienie z zapotrzebowaniem grupy odniesienia na określony typ reakcji), głośno się śmiejąc, głośno płacząc też rozładowuje się emocjonalnie, rozładowuje wrogość, seksualność tak, że w tej ekspresyjności cech charakteru jest też być może spaczone rozwiązywanie potrzeb popędowych oczywiście w sposób symboliczny, niedosłowny, niegenitalny, ale też i nie perwersyjny. Zresztą atrakcyjność perwersji też jest spowodowana tym, że następuje pewnego rodzaju rozładowanie napięcia wewnętrznego. Nie jest to głównym, bo jest nim likwidacja przykrych uczuć. Po to my wytwarzamy te formacje kompromisowe czy neurotyczne, pełne czy niepełne, egosyntoniczne formacje charakterologiczne żeby nie odczuwać przykrych uczuć przede wszystkim lęku, poczucia winy, depresji no i przede wszystkim upokorzenia. Możemy w ten sposób zaspokajać potrzeby: miłości, bezpieczeństwa, tak jak osobowości zależnej, osoby unikającej, która buduje swoje poczucie wartości poprzez unikanie sytuacji trudnych, czyli, że cały szereg naszych cech charakteru nie tylko jest zastępczymi formami ekspresji popędowych, ale też stwarza nam pewnego rodzaju ”komfort funkcjonowania”. Pewne cechy charakteru są bardzo użyteczne w niektórych zawodach. Np. Lipowski robił badania na temat korelacji pomiędzy sukcesem naukowca medyka a cechami charakteru i jednoznacznie udokumentował, że to, co my nazywamy cechami, czy charakterem obsesyjno-kompulsywnym jest szczególnie predysponowane do sukcesu w tym zawodzie. Profity płynące z określonych charakterów mogą być znaczne i dlatego osoby, które poddają się terapii nie mają takiej silnej motywacji a leczenie charakteru, analiza charakteru to jest kwintesencja psychoanalizy. To jest najbardziej swoista terapia analityczna, dlatego, że dotyczy czystego funkcjonowania psychicznego człowieka. Nie mamy wtrętu, komponenty wegetatywnej, nie musimy się tym martwić. Jest to pacjent idealny, bo ma silnie wykształcone cechy charakteru, nie jest to adolescent, który jest taki zmienny. Jest to człowiek to człowiek ukształtowany, jednoznaczny, na określony bodziec odpowiada określoną reakcją. Można powiedzieć, że jest dojrzały, (nie w znaczeniu ocennym, nie normatywnym tylko w znaczeniu zakończenia tego rozwoju). Problem jest czysto psychiczny, bez komponenty wegetatywnej. Jest to pacjent do analizy średnioterminowej idealny. On jest idealny z perspektywy terapeuty, ale z własnej perspektywy on nie ma tej motywacji, ma mniejszą motywację niż pacjent neurotyczny, ponieważ poziom cierpienia jest mniejszy niż np. w masywnych zespołach konwersyjnych, choć tam belle indeference też jest mechanizmem, który pozwala nam się dobrze zaadaptować do konwersji. Ci ludzie zgłaszają się, mimo iż te cechy charakteru są pomocnymi i rozwiązującymi, ponieważ perspektywy dłuższego czasu mają dyskomfort: mają uczucie zmęczenia i niezadowolenia z życia i doznają swoistych typów zahamowań, czy w życiu seksualnym, czy artystycznym czy kreatywnym. Jak się popatrzyć na ich życie, a w mniejszym stopniu posłuchać co mówią bo mówią często racjonalizacją to zobaczymy że jest to życie człowieka, który bardzo wiele nie wykorzystał, który jest zahamowany, zmęczony, utrudzony. Jest to życie oparte na pancerzu charakteru. Charakter jest strukturą, którą po pewnym czasie nawet posiadacz spostrzega jako krępującą, że życie czyni ciężkim, trudnym, o małym poziomie satysfakcji, o małej ilości radości i przyjemności. To jest najczęstszy powód zgłaszania się ich do terapii, wtedy podejmujemy takie piękne średnioterminowe, szkoleniowe terapie polegające na analizie charakteru. Są one ciekawe, ładne, ale trudne, ale taką zdrową trudnością polegającą na tym, że musimy stosować jako podstawową interwencje terapeutyczną konfrontacje, czyli dochodzić do konfliktowych interpretacji odnośnie pacjenta, czyli pokazać mu, że to, co on nazywa czymś naturalnym jest w gruncie rzeczy jego problemem. Istnieje dość duży bałagan, jeśli chodzi o nazewnictwo charakteru, te same charaktery są różnie nazywane z perspektywy takiej, w jakiej są rozpatrywane. Ten sam charakter, jeżeli przyłożymy do niego matryce libidinalną to nazwiemy charakterem analnym, jeżeli przyłożymy matrycę stosowanych obron to nazwiemy charakterem obsesyjno-kompulsywnym a jeżeli przyłożymy matrycę ujawnianych zachowań to nazwiemy charakterem, bierno-agresywnym. Pomiędzy tymi charakterami zachodzi tożsamość psychopatologiczna a różne perspektywy organizowania myślenia powodują, że mamy różne nazwy. To rozwiązanie charakterologiczne jest obok rozwiązania perwersyjnego jest alternatywne wobec nerwicy. Wracając do rozwiązania neurotycznego. Tak się stało jak się stało, że w ICD i w DSM podzielono dawne zaburzenia nerwicowe na trzy grupy: lękowe, zaburzenia o formach somatycznych i zaburzenia dysocjacyjne. Podzielono to oczywiście z tego powodu żeby uniknąć podejrzenia, że istnieją jakieś preferencje teoretyczne i wylano tu przysłowiowe dziecko z kąpielą z tego względu, że jeżeli popatrzymy na pierwszą grupę: zaburzenia lękowe to stracono swoiste wyrafinowanie w rozumieniu lęku to, co się zarysowało za czasów Freuda. Już Freud widział, że lęk lękowi nierówny, że są różne rodzaje lęków a po drugie, że lęk sam w sobie nie jest patologią. Niezorientowany człowiek może uważać, że każda forma lęku może wymagać leczenia, co jest oczywistą nieprawdą, ponieważ lęk pełni znakomite funkcje adaptacyjne, ochronne dla ego i gdybyśmy byli pozbawieni lęku to długo byśmy z tym poczuciem zdrowia nie pożyli. Jest to podstawowe uczucie, które kontroluje i osłania naszą egzystencje. To pojęcie zaburzeń lękowych spłaszcza skomplikowaną naturę lęków. Ale stało się jak się stało, więc będę kierując się tym podziałem prezentował państwu rozwiązania poszczególnych dylematów, problemów, rozwiązania neurotyczne i charakterologiczne przeciwstawnie. Mówiąc o pierwszej grupie to w neurotycznych zaburzeniach lękowych będą się mieścić: nerwica lękowa, zespoły paniki, fobie, zespół stresu pourazowego i zaburzenia obsesyjno-kompulsywne a versus te rozwiązania neurotyczne będą się mieścić dwa typy rozwiązań charakterologicznych bez reprezentacji wegetatywnej tzn. osobowość unikająca albo lękowa i osobowość zależna. W drugiej grupie o formach somatycznych, czyli dysocjacje i histerie to też będę państwu omawiał, jakie jest rozwiązanie neurotyczne problemu histerycznego i rozwiązanie osobowościowe, czyli osobowość histrioniczna i histeryczna, bo to są ekwiwalenty histerii rozumianej jako reakcja neurotyczna. Przechodząc do zaburzeń lękowych na wstępie należy powiedzieć, że blisko sto lat temu Freud stworzył termin nerwicy lękowej i wtedy już zidentyfikował dwie formy lęku. Pierwsza polegała na rozprzestrzenianiu się niepokoju i trwogi i miała przede wszystkim początek w represjonowanych myślach, pragnieniach, dążeniach, tendencjach i to była klasyczna psychogenna psychonerwica. Czyli że jedna forma nerwicy lękowej to były zrepresjonowane niecałkiem wyparte konflikty.
ZMIANA KASETY.
... pojawiają się zaburzenia oddychania, krążenia, biegunka, cały szereg aktywności układu wegetatywnego. Już wtedy Freud uważał że ta druga forma nie jest wynikiem pewnej konfliktowości psychicznej, lecz przede wszystkim konceptualizował ją jako fizjologiczny aspekt libido. Do czego on wtedy to odnosił? Odnosił to do tzw. nerwicy aktualnej, czyli braku pożycia seksualnego, braku rozładowania napięcia libidinalnego, braku orgazmu i nazwał to nerwicami aktualnymi. Zahamowanie rozładowania napięcia seksualnego miało się pojawiać w układzie autonomicznym takim masywnym obrazem pobudzenia tego układu, czyli nie był to konflikt pomiędzy dążeniem a obroną przed dążeniem, pragnieniem a obroną przed pragnieniem, tylko był to brak, zatrzymanie w układzie autonomicznym pewnego pobudzenia i rozładowanie tego pobudzenia w taki nieswoisty, typowy sposób. Oczywiście że my na to patrzymy teraz inaczej, aczkolwiek jak powiedziałem mówiąc wielokrotnie o psychoanalizie to nie jest tak, żebyśmy musieli wyrzucać wszystkie pomysły sprzed stu lat i zastępować je nowymi ponieważ nie ma u niektórych ludzi aczkolwiek ich ilość jest znikoma przypuszczalnie tego rodzaju zatrzymania aktywności seksualnej. Mogą się przejawiać różnego rodzaju dysfunkcjami w obrębie układu autonomicznego. I to była pierwsza koncepcja, o tyle była ona twórcza, że już wtedy różnicowała ona dwa rodzaje lęku: psychogenny i lęk biorący się z aktywizacji (już nie wnikając w przyczyny) wywodzący się z tego że pierwotne źródło lęku jest nie z psyche, tylko z somy, nie powodując dialogu czy wynika to z zatrzymania libidinalnego czy nie. Później, jak Freud stworzył strukturalną koncepcję lęku, to wtedy zróżnicował dwa typy lęku, które w tej chwili też trzeba przywołać: lęk sygnałowy i lęk oczekiwany. Lęk sygnałowy to co to on skoncentrował się na dwóch funkcjach lęku tzn. że tu już jest odniesienie do obszaru psychopatologicznego że lęk, ten lęk nazwijmy go sobie nerwicowym, może występować jako sygnał konfliktu czyli wtedy jak z nieświadomości powraca pragnienie, myśl, tendencja, zostaje rozeznana przez ego i napotyka reakcję superego, wtedy się budzi niepokój, lęk który on nazwał sygnałowym, lęk który ma na celu albo wzmocnienie obrony albo wytworzenie innego objawu. Czyli że lęk sygnałowy jest lękiem, który sygnalizuje że nasza równowaga psychiczna może być nieco zaburzona w związku z narastaniem konfliktowości. I drugi lęk, to jest już ta nerwica lękowa, tzn. że jest to forma lękowa rozwiązywania tego konfliktu, bo formą rozwiązywania konfliktu który jest zasygnalizowany lękiem sygnałowym są różne formy. Mogą być fobie, mogą być natręctwa, może konwersja, może być dysocjacja, a może być lęk. Nerwica lękowa która tym się różni od lęku sygnałowego - tego zwiastunu - że jest to taka postać stałego, miernego stopnia pobudzenia lękowego, to co kiedyś tam określano jako nerwica neurasteniczna. I taki stan stałego pobudzenia nerwicowego związanego z aktywizacją układu autonomicznego, ze swoistymi bólami głowy, z dysfunkcjami seksualnymi, to co kiedyś nazywano neurastenią, ale nie w tym najstarszym, francuskim pojęciu neurasteni, tylko tym takim z lat 30 - 40 - 50 - 60, które np. stosuje Kępiński, to jest to, co my teraz nazywamy nerwicą lękową. Tzn. że mamy stały, obecny free fluid anxiety, taki wolno płynący, stały, podwyższony poziom lęku, niepokoju lepiej można by było powiedzieć, który oczywiście powoduje dysfunkcję różnego rodzaju układów, a to występują trudności w skupieniu uwagi, dysfunkcje seksualne i charakterystyczne dolegliwości bólowe, somatyczne, stany naprzemiennego rozdrażnienia i aktywności, albo spadku aktywności neurastenicznego, co w tej chwili wrzucane jest do jednego kosza. Odkąd powstało pojęcie dystymii to wszystko jest dystymiczne. Nie będziemy dzielić włosa na czworo, bo nie żyjemy w świecie subtelności psychopatologicznej, bo jak wiecie pojęcie agresji i seksualności zastępuje wszystkie bardziej wyrafinowane pojęcia, tak jak w ogóle żyjemy w świecie gdzie słowo tolerancja wyparło inne pojęcia jak np. wspaniałomyślność. Wyraźnie zanika np. problem wstydu na korzyść pojęcia agresji i depresji. Słowo depresja też wyparło bogaty język psychopatologiczny. Tutaj chciałem zasygnalizować, że z tego ujęcia ten lęk może mieć albo taki charakter przetrwały, charakter objawu, czyli tzw. nerwicy lękowej, albo może mieć charakter obrony pod pojęciem lęku sygnałowego. Lęk sygnałowy działa jako forma obrony pierwszego impulsu, podczas gdy nerwica lękowa będzie formą rozwiązywania tego dylematu poprzez objaw. Podstawowym elementem będzie to, że w momencie kiedy wyparcie jest nieskuteczne, niefunkcjonalne, pojawia się rozbicie treści od emocji, czyli że emocje są a treść znika, bo jak mamy nerwicę lękową, już jest problem „czego się pan boi” pojawia się problem strach versus lęk. Strach jest jak wiemy świadomy, lęk nieświadomy. Pojawia się podstawowy dylemat poznawczy i kluczowy dylemat terapeutyczny, czego się ten człowiek boi, jakiego pragnienia, dążenia bo widzimy że się boi, że pojawia się lęk jako struktura nieświadoma przed czymś, co niejasne. Podziały lęku czy świadomy czy nieświadomy są sztuczne. Lęk zmienia się w strach, strach w lęk, ale akademicko to porządkuje. Ten lęk jest stosunkowo najpóźniejszy. Lęk neurotyczny świadczy o dość dużym poziomie organizacji osobowości, ponieważ są to przede wszystkim lęki kastracyjne szeroko pojęte, oczywiście przypomnę, że tendencje kastracyjne są tu symbolizowane, to nie jest tak, że lęk kastracyjny to jest lęk przed utratą genitaliów, tylko to jest szeroko pojęty lęk kastracyjny, np. we fobiach lęk kastracyjny będzie polegał na lęku przed chorobą, np. karcinofobia jest formą lęku kastracyjnego. Chorowanie i pozbawienie się funkcji jest symboliczną formą kastracji. Żeby tego słowa kastracja nie ujmować dosłownie u neurotyków, bo oni operacjonalizują symbolicznie, będzie więc to lęk kastracyjny i superego, czyli biorący się z poczucia winy. Są to lęki późne, bo wcześniej są lęki: przed utratą miłości, obiektu miłości, lęki separacyjne, dezintegracyjne, anihilacyjne i prześladowcze. To są piętra lęku, które analitycy stworzyli i przypisali do poszczególnych faz rozwoju. Idąc po kolei od dołu są lęk dezintegracyjny, anihilacyjny właściwy dla psychoz, lęk prześladowczy, lęki separacyjne, lęk przed utratą obiektu miłości, lęk przed utratą miłości, lęki kastracyjne i superego, czyli my mówiąc o neurotykach mówimy o tych lękach, z najwyższego poziomu organizacji, czyli lękach kastracyjnych i superego. Nie mówimy o lękach dezintegracyjnych czy prześladowczych, aczkolwiek, trzeba pamiętać, z punktu widzenia analitycznego mamy przenikanie się, nie ma jasno odgraniczonych obszarów neurotyczności od psychotyczności. Każdy neurotyk ma jakiś charakter, osobowość, ale występują też u neurotyków wątki wcześniejsze, np. często w fobiach są lęki nie tylko neurotyczne czyli superego i kastracyjny, ale też lęki separacyjne. Mieliśmy w oddziale pacjentów z fobiami społecznymi, gdzie te fobie udało się usunąć, ale pojawiały się lęki separacyjne, które się przejawiały tym, że nie doświadczali lęków agorafobicznych, ale doświadczali lęku przed oddaleniem się od kliniki, gdyż oddział uzyskał status symbolu, obiektu zależnościowego i oddalanie się od tego obiektu powodowało narastanie lęków separacyjnych. Nazwaliśmy to kiedyś „zespół jezuitów”, bo te lęki pojawiały się koło kościoła jezuitów, z czym oni nie przychodzili. Przychodzili z maską, czy zewnętrznym lękiem fobii, agorafobijnym.
Przerwa.
W trakcie jednego badania ciężko jest postawić diagnozę. To powoduje, że często klasyfikujemy pacjentów jako neurotycznych, rozpoznając lęki fobijne czy paniczne , a potem się okazuje, że pod tymi maskami, obronnymi lękami kryje się głębszy poziom lęku, np. separacyjny czy jeszcze głębszy, np. psychotyczny. Mamy wtedy tendencję do rozpoznania osobowości borderline, która ma maskę psychotyczną. Trudno mieć do siebie pretensję, bo dwa-trzy badania ambulatoryjne nie zawsze są na tyle precyzyjne, aby zróżnicować, czy u pacjenta nie ma tendencji do głębszej, niekontrolowanej regresji, szczególnie jeżeli pozostajemy na poziomie fenomenologicznego rozpoznawania zaburzeń. Jeżeli mówimy o nerwicy nie jako o mechanizmie, ale o zbiorze objawów. Nie mówimy o neurotyczności, tylko nerwicy, to możemy to pomieszać i w trakcie terapii uczynnić głębszy poziom zaburzeń lękowych. I wtedy można też zobaczyć, że nie tylko strach jest obroną przed lękiem, nazwanie czego się boją jest formą obrony przed tym, czego się boją nieświadomie, czyli jak teraz wszyscy mówią naprawdę. Lęk może być obroną przed lękiem, np. lęk fobijny może być obroną przed lękiem prześladowczym. Zdarza się tak również. Nie należy dychotomii nerwica versus psychoza traktować zbyt serio, (tak się już mówi zwykle studentom, że są to dwie różne rzeczy) bo przecież istnieje podwójna orientacja w psychozach i wgląd może być podobny jak w nerwicach. Dla celów dydaktycznych, jeśli mamy nie upraszczać, to mówimy o modelu kontinuum, który jest jedynym sensownym modelem i będzie się tu zamykał pomiędzy lękiem a strachem, część jest strachów, część jest lęków. Klasycznym strachem jest fobia. Pacjent mówi ze się boi windy. My wiemy ze nie windy się boi, ale my swoje on swoje. W każdym razie jest to strach, czyli ze opozycją do tego jest lęk, a to nas prowadzi do następnego kontinuum- nieświadome-świadome -nieświadomy lęk versus świadomy strach, a to nas prowadzi do następnego kontinuum - na rożne rodzaje dialogu. My zaczynamy od dialogu egzystencjalnego. Poprzez pytanie „czego się pan boi”. On odpowiadana poziomie świadomym- „boję się tego czy tego”. Czyli że jest to taki dialog, który jest dialogiem egzystencjalnym, kognitywnym. W terapiach kognitywnych prowadzimy także dialog z pacjentami. Wchodzimy w taki rodzaj autorytarnych terapii, kiedy tłumaczymy że nie ma powodu się bać, albo szukając błędów poznawczych, kognitywnych staramy się jakby skorygować myślenie, ale cały czas jest to dialog egzystencjalny, dialog ze strukturami świadomymi - pomiędzy moją świadomością, a świadomością pacjenta. No i to jest to jedno skrzydło tego dialogu, ale jest drugie skrzydło- skrzydło lęku, gdzie prowadzimy dialog analityczny. Czyli, że cały czas patrząc na naszą aktywność terapeutyczną uprawiamy poruszanie się po innym kontinuum - pomiędzy dialogiem egzystencjalnym a analitycznym. Raz prowadzimy dialog w jednym, a raz w drugim języku. Kiedy prowadzimy dialog w drugim języku. No wtedy, kiedy dajemy interpretacje np.”co się panu z Lindą kojarzy to my wiemy, ja wiem , pan wie” a on na to „ale pan nie wie bo skąd pan to wie”, a ja mówie „mam swoje doświadczenie i już nie takie rzeczy widziałem”, a on mówi „ale nie ma pan racji”, a ja „widzi pan, to pan wchodzi w rolę recenzenta moich wypowiedzi, to opór”, a on „jaki opor” i taki sobie prowadzimy dialog egzystencjalno-analityczny. Jeżeli już jesteśmy przy leku, to parę słów, jak to jest z punktu widzenia psychodynamicznego - między analizą a neurobiologią. Tutaj podstawowym pojęciem są ataki paniki, które obecnie są rozumiane jako uwarunkowane biologicznie. No i tu jest cały szereg dokumentów na ten temat, może nie dokumentów bo z punktu widzenia psychodynamicznego nie dostrzegamy opozycji biologia versus psychologia, ale raczej interakcyjność, współdziałanie tych dwóch struktur. Już przy depresji chciałem państwu o tym powiedzieć. Mówiłem o współkindlingu, czyli współwzniecaniu, jak to tam określone myśli na poziomie czasem przedświadomym są w stanie uczynić zmiany neurobiologiczne, tak samo z punktu widzenia psychodynamicznego spostrzegamy tę interakcyjność miedzy wzbudzeniem układu autonomicznego a treściami emocjonalnymi. W każdym bądź razie tu nie mamy żadnych wątpliwości, albowiem jest cały szereg badań, że punkt przyłożenia jest różny. W przypadku napadów paniki, one dobrze reagują na imipraminę i inhibitory monoaminooksydazy, których nie stosujemy, ale Amerykanie namiętnie stosują np.: podczas leku oczekiwania, tej nerwicy lękowej. To leczenie nie jest zbyt skuteczne. Poza tym są badania które mówią, że ataki paniki występują w rodzinach, znamiennie statystycznie częściej niż w grupach kontrolnych, oraz takie dość znane badania Todensona? , że jak napady paniki u bliźniąt jednojajowych to w 31%, a jak u bliźniąt dwujajowych to u drugiego w 0%. Są to klasyczne argumenty biologiczne za tym, że prawdopodobnie predyspozycja do nadmiernej hiperreakcji układu autonomicznego towarzyszy napadom paniki. Obecnie badania biologiczne są skoncentrowane nad locus coeruleus, czyli na miejscu w którym jest produkowane blisko 3/4 mózgowej noradrenaliny, a wiec podstawowej substancji uczestniczącej w przewodzeniu. Jest to takie najbardziej noradrenergiczne jądro mózgu, (to miejsce sinawe).Wiemy, że substancją, która jest najbardziej obecnie badana jest kwas γ- aminomasłowy, kwas GABA, który bierze udział albo w aktywizacji albo dezaktywizacji neuronów, i że jest cały szereg substancji które aktywizują neurony miejsca sinawego. To przede wszystkim jest piperdal i johimbina, hamują natomiast np.: benzodiazepiny. Czyli, że możemy sterować przez podanie różnych substancji reaktywność, czyli mamy rożnego rodzaju eksperymentalne potwierdzenie wpływu układu autonomicznego na powstawanie lęku. Co nas wiedzie do modelu sprzed 20 lat, utworzonego w myśleniu o tych lękach neurotycznych, że ten lęk może powstawać w różnych punktach w naszym organizmie, że tylko jednym z punktów są nasze emocje, nasza psychika , ale może też powstawać w układzie endokrynologicznym, wegetatywnym, że receptory obwodowe mieszczą się w naczyniach wieńcowych, oskrzelach, przewodzie pokarmowym. Tam gdzie tworzą się choroby psychosomatyczne, tam gdzie następuje rozerwanie duoliniki???. Że tam jest tych receptorów dość dużo, to by tłumaczyło, że ten lęk może powstawać albo w układzie wegetatywnym, albo hormonalnym, albo w tak zwanym mózgu emocjonalnym, na który składa się układ limbiczny, część ergotropowa podwzgórza i część aktywizująca układ siateczkowaty. To są więc trzy części: mózg emocjonalny, układ wegetatywny i układ endokrynologiczny i teraz można powiedzieć , że gdzie by nie powstał bodziec emocjonalny to on wchodzi w to i tworzy tzw. błędne koło. Do czego zmierzam. To tłumaczy złożona naturę psychiatrycznej nerwicy, że nerwica może być uczynniona, uaktywniona psychogennie ale też może być wegetatywnie bo np.: jeśli ktoś ma zawał serca to doświadcza masywnych lęków, które są związane z aktywizacją receptorów, które są w naczyniach wieńcowych, że jest bardzo wiele lęku, który jest uruchamiany poprzez receptory jelitowe. Największe, najbardziej paniczne lęki mogą być uruchamiane poprzez gruczoły kory nadnerczy, gdzie jest wydzielana norepinefryna. Tu zmierzam do tego, że początek może być różny, ale te trzy elementy wchodzą w interakcyjność i mogą tworzyć obraz krążącego lęku. I my możemy ten krążący lęk, czyli nerwicę która się rozwija, bo lęk aktywizuje strach a strach aktywizuje lęk, i możemy uruchomić wiele czynników psychologicznych. Możemy np. zacząć reagować psychologicznie pod wpływem silnego lęku w stanie przedzawałowym lub zawałowym, tak ze ten fenomen lęku, jego początku i rozprzestrzeniania się w różnych strukturach może tłumaczyć skomplikowany obraz nerwicy, ale też chorób psychosmatycznych, ale on będzie wymagał innego leczenia. Bo jakbyśmy to potraktowali jako leczenia przyczynowo-skutkowe to inaczej będziemy leczyć nawarstwienie nerwicowe w przypadku choroby wieńcowej lub zawału, a inaczej jeżeli ktoś będzie miał negatywnie rozwiązany kompleks edypalny. I tu, i tu lek będzie miał reprezentację psychiczną i somatyczną, tylko że tu będą inna źródła lęku. Czyli można powiedzieć ze nasze leczenie psychoterapeutyczne może mieć różne oblicza. Może mieć oblicze paliatywne (jak w przypadku gdy ktoś doznaje silnych leków których źródłem jest hipertyreoza). Bardzo często są pacjenci, którzy na pierwszy rzut oka sprawiają takie wrażenie i okazuje się, że mają podwyższone hormony tarczycy, co potem tłumaczy pewien obraz pobudliwości czy reaktywności lękowej i wtedy leczenie terapeutyczne nie będzie sięgać do sfer konfliktowych, ale będzie miało charakter bardziej paliatywny, bardziej terapii wspierającej czy podtrzymującej. Podczas, gdy ktoś przyjdzie z bardzo dużym lękiem, który manifestuje się np. biegunkami, ale wtedy mamy do czynienia bardziej z somatyzacją, a nie ze źródłem somatycznym lęku. Wtedy nasze leczenie będzie polegało nie na leczeniu paliatywnym czy podtrzymującym ale na działaniu przyczynowo-skutkowym. My musimy rozwiązać dylemat czy konflikt wewnętrzny stworzony na poziomie przedświadomym, po to żeby zlikwidować źródło stymulacji lękowej. To jest jasne, że lęk jest fenomenem, można by powiedzieć bardziej obszernym, że jest nieco meta nad poszczególnymi układami i że jego początek może być różny i jeśli mamy zachować się profesjonalnie, to musimy zlikwidować źródło pierwotne lęku a nie rezonans lękowy. Bo rezonans przejawia się zawsze w tych trzech układach: wegetatywnym, endokrynologicznym i emocjonalnym. Nie tyle skutki pierwotnego pobudzenia lękowego tylko źródło lęku i merytorycznie się zachować to albo stosować terapię wglądowo-intruzywną, albo podtrzymująco-wspierającą plus farmakologia. Nikt farmakoterapii nie likwiduje, byleby ja podawać trafnie, tzn. wtedy, kiedy jest zasadna i spełnia warunki leczenia przyczynowo-skutkowego. To co mówił Freud tzn. że istnieją te dwa typy leku: lęk sygnałowy i lęk oczekiwania, to we współczesnej neurobiologii się potwierdza, Jest koncepcja z początku lat 90-tych Nemiecka? ze szkoły bostńskiej psychosomatyki, bo są dwie szkoły: bostońska-bardziej neurobiologiczna -i paryska - bardziej psychoanalityczna, bardziej psychogenna. Jeszcze jest McDogel? z Markiem?. On stworzył koncepcję predyspozycji biologicznej tzn. że to co Freud nazwał lękiem sygnałowym, a to co neurobiolodzy nazywają lękiem panicznym. Istniej ciągłość - ataki paniki to lęk sygnałowy, który jest obsadzony, którego źródłem jest konflikt plus predyspozycja psychologiczna, czyli można powiedzieć hiperreaktywnosć układu wegetatywnego. Z tych dwóch elementów składa się panika i Nemeck wprost twierdzi, że jeśli nie ma predyspozycji to lęk jest lękiem sygnałowym, ma łagodniejsza formę, a jeśli lęk sygnałowy, określona konfliktowość pada na osobę, która ma szczególna predyspozycje do reagowania w obrębie układu wegetatywnego, to wtedy otrzymujemy zwielokrotniony lęk sygnałowy. Czyli funkcja paniki i lęku sygnałowego jest taka sama tylko, że ilość lęku jest różna. Czyli zwielokrotniony lęk sygnałowy z punktu widzenia dynamicznego jest postrzegany jako napady paniki. Czy mamy potwierdzenie eksperymentalne tego. Wydaje się ze tak. Mamy badania Buncha? z połowy lat 90-tych, który mówił, że w każdym przypadku napadu paniki można znaleźć stresor tylko, że wydaje się to być bardzo trudne. Tzn. że nie jest widoczne, tzn. że dla większości psychiatrów te ataki paniki są bez powodu, tzn. że klinicyści mają tendencję żeby podobnie jak w depresji endogennej, tzn., że nie istniej reaktywny jasno stwierdzony wyrazisty powód w odróżnieniu od wszystkich reaktywności. Co Brunch? mówi o czynnikach, które predysponują. Przede wszystkim uważa, że istnieje u tych osób -które mają ataki paniki - w biografii w ostatnim roku dużo sytuacji stresowych, jako stresory rozumie czynniki przekraczające możliwości adaptacyjne danego człowieka, oraz bardzo duży poziom lęków separacyjnych . Z tym bym się zgodził, sam obserwuję, że przy napadach paniki jest bardzo dużo leku separacyjnego. Ten lęk separacyjny bierze się - gdybym miał mówić od siebie, a nie opierając się na badaniach - najczęściej z agresji, tzn. mam wrażenie, że osoby, które doświadczają napadów paniki cierpią na bycie samotnym ale z powodu własnej agresywności, która zmierza do zniszczenia związków małżeńskich. W mojej praktyce napady paniczne często dotyczą ludzi, którzy chcą się rozwieść, którzy chcą zniszczyć związek, którzy mają głęboką wrogość albo rozczarowanie do partnera, oczywiście zaprzeczane i wtedy różnego rodzaju tendencje agresywne zamieniają się w swoisty lek separacyjny i lek przed agresywnością i z mieszanki tego - przynajmniej w mojej praktyce - tworzą się lęki paniczne. Ja mówię teraz o czynnikach psychologicznych, a nie neurofizjologicznych. Argumentem, który w literaturze jest najczęściej (badaniem które jest argumentem) używanym, argumentem na tzw. psychogenność napadów paniki, w odróżnieniu od tego co się w naszym środowisku uważa, bo z tego co wiem to w Polsce np. w Krakowie ataki paniki uważa się za czysto biologiczne z czym się bardzo trudno zgodzić. Można owszem powiedzieć, że znaleźć czynnik psychostymulujący jest trudno, ale to że jest trudno to nie znaczy ze go nie ma. Ale tym badaniem które jest w literaturze najczęściej cytowane jest badanie Coreliego i Belengera z 93-95 roku gdzie podawano placebo dwóm grupom pacjentów: pacjentom z atakami paniki i pacjentom z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi i tu wyniki są zupełnie różne. Bo w grupie ataków paniki pozytywna reakcję na placebo wykazuje 43%, podczas gdy w w grupie obsesyjno kompulsywnych 0%. To duża różnica przemawiająca za udziałem psychiki w wytworzeniu symptomatologii „panic disorders, w odróżnieniu od obsesji. Jakie czynniki korelują z panika? Przede wszystkim czynniki separacyjne. Są tu duże badania Kendlera? z 92-93 roku, w których wniosek jest taki, że w grupie pacjentów z atakami paniki trzykrotnie częściej niż w wielkiej depresji. Wielka depresja jednobiegunowa to klasyczna patologia psychotyczna, która jest obecnie łączona z utratami i separacjami. Pamiętacie, że kontrastowałem wielką depresję z dwubiegunową - bipolarną. W bipolarnej dominującym czynnikiem w wytworzeniu obrazu psychopatologicznego była biologia, najogólniej mówiąc., tu były zjawiska wzmacniania i separacji). Wiec porównując grupę pacjentów z „panic disorder”, z grupą pacjentów z wielką depresja mamy trzykrotnie częstsze separacje, utraty jednego z rodziców do 7 roku życia, lub wieloletnie separacje do 7 roku życia w grupie „panic disorder”. Można powiedzieć, że jeżeli separacja tworzy patologię lękowo-depresyjną najogólniej rzecz biorąc, to nawet wyraźniej ma udział w wytworzeniu patologii lękowej niż depresyjnej. Sami wiecie że miedzy lękiem a depresja zachodzi dalece idąca koniunkcja, bo ten sam typ leków stosujemy u jednych i u drugich. Można powiedzieć że utrata, separacja przed 7 rokiem życia, nawet niekoniecznie w wymiarze biologicznym, ale nawet w społecznym jest czynnikiem etiopatogennym przede wszystkim dla wielkich ataków paniki. Co jeszcze raz powtarzam, nie ma na celu zlikwidowanie w tych atakach podłoża czy komponenty biologicznej, tylko nie sprowadzanie wyłącznie do czynników biologicznych. Są inne prace. Państwo, którzy prowadzili pacjentów, wiedzą, że te ataki paniki są w dużej mierze zależne od związku terapeutycznego, że wyjazdy, długie weekandy są czynnikami stymulującymi złość u pacjenta, a co za tym idzie nawrót objawów. Że głos terapeuty, telefon do terapeuty jest czynnikiem redukującym lęk. Jest to ten typ pacjentów, którym ja daje swój telefon. Oni nawet z tego nie korzystają, ale nawet świadomość, że mogą usłyszeć, że żyję, bo np. już kilkakrotnie byłem zamordowany przez takich pacjentów, oczywiście w fantazjach, bo dzwonili czy ja na pewno żyję, bo gdzieś słyszeli ze nie. Oczywiście świadczy to o ekspresji ich nieświadomych pragnień, ale to ich sprawa. Bo pomiędzy wrogością a lekiem zachodzi duże podobieństwo i nie należy się na nich złościć.
Pytanie z sali: Czy to wiąże się z ich pragnieniem żeby pan nie żył, czy z tym że gdyby pan nie żył, to im się będzie strasznie źle działo
-Pewnie i to i to
-Bo mnie się wydaje, że o to że im się będzie źle działo.
-Wie pan, a mnie nie. Na początku mnie też się tak wydawało, a teraz wydaje mi się, że o to, i o to. Że ich wrogość do mnie jest źródłem lęku i że ich fantazje wrogości i zniszczenia mnie są stymulatorem lęków. Natomiast to pan mówi jest często racjonalizacją, bo oni przecież nie mówią „żyje pan?”, tylko „jak dobrze że pana słyszę.” To jest jeden z takich argumentów psychoterapeutycznych, że pomiędzy Xanaxem, a mną niewielka różnica jest. Bo tak trzeba sobie ze mną pogadać jak wziąć pigułkę. Redukcja objawów następuje w bardzo podobny sposób. Trzeba też powiedzieć o kilku problemach, które są związane z terapiami. Ja nie polemizuję z państwem, którzy preferują leczenie farmakologiczne, nie walczę z nimi, bo to oczywiste ze leczymy w określonych sytuacjach społecznych. Ja sam inaczej leczę w oddziale niż w ambulatorium. To zależy też od inwestycji. Nie jest tu potrzebna duża częstotliwość - np. analiza trzy razy w tygodniu - wystarczy polska - jeden raz na tydzień lub ewentualnie dwa. Ale ja nie wyleczyłem osoby wcześniej niż w rok. To są terapie co najmniej roczne lub dwuletnie. To jeszcze zależy od tego co rozumiemy jako terapię. Bo jeżeli chodzi o skontrolowanie objawów to wystarczy 2 tygodnie, ale jeśli mają bez leków funkcjonować dobrze, względnie się poruszać, jeździć, bo mówimy głównie o sytuacji niemożności poruszania się. Klasyczną sytuacją uczynniania „panic disorder” są korki uliczne. Jak do mnie ktoś przychodzi to zwykle nie podróżuje. Przemieszcza się, czy podróżuje w towarzystwie osób, które chce zniszczyć, np. Ci którzy chcą się rozstać z żonami lub żywią do nich pretensje, to te osoby paradoksalnie dają im poczucie bezpieczeństwa. Znacie tych pacjentów. Oni wszędzie chodzą, byle z tą osobą. To taki obiekt przejściowy podtrzymujący. I jeżeli chodzi o to, żeby oni bez leków poruszali się swobodnie, to jest rok minimum, a często i dwa lata leczenia, i leczenie to nie jest proste ani łatwe. Jest ono złożone w tym sensie, że ono się składa u jednych w przeważającej części z tej komponenty wglądowej - intruzywnej, gdzie oni w wyniku terapii uzyskują wgląd w agresywno-libidinalną naturę swych lęków, ale też w dużej mierze zmieniają się poprzez niespecyficzne czynniki terapeutyczne, które są wogóle w każdym kontakcie terapeutycznym, niekoniecznie nawet analitycznym. To jest to, że ja jestem, że we czwartek, że o 17-tej się z nim spotkam. Walerstein to badał i właśnie to on nazwał to „terapeutic liver” - żywiciel terapeutyczny. Tzn, że pacjent wie, że we czwartek się ze mną spotka i to go trzyma przy nadziei i chroni przed napadami paniki. To jest tak samo ważkie: zmitologizowany termin wizyty, jak i moje wglądowe ustalenia. Bo jeden jest bardziej do tego predysponowany, drugi w mniejszym stopniu. Tak, że duża cześć tych terapii to terapia wglądowo-podtrzymująca o mieszanej urodzie, wcale znów nie tak intruzywna, nie tak nastawiona na uzyskanie wglądu. Tak, że tutaj nasza obecność i ta poprawa poprzez funkcjonowanie w świadomości pacjentów, jako osoba utrzymująca w pewnej równowadze, czyli redukująca lęk, jest bardzo ważne. Ale to jest sytuacja idealna, kiedy mogą sobie na to pozwolić, np. w oddziale, który szczególnie od czasu kontraktów jest taki, jaki jest. Tak, że często stosujemy farmakoterapię jako główny wiodący czynnik. I też psychoterapia jest ważka ale inaczej. Bo jest grupa pacjentów, u których my stosunkowo szybko uzyskujemy kontrolę objawów przy pomocy leków, ale oni nie chcą wracać do życia. Psychoterapie trzeba by stosować na inny punkt przyłożenia, nie wglądowo na przyczyny, ale na taki rodzaj rehabilitacji, na taki czynnik analizujący czemu nie chcą i umożliwiający im powrót do rzeczywistości. Oni już nie maja objawów. Nie objaw im przeszkadza. Czasem mają duży niepokój przed chorobą psychiczną, często właśnie tak konceptualizują te napady paniki jako niebezpieczeństwo choroby psychicznej. Zresztą trudno się im dziwić, bo to czasem są bardzo skomplikowane objawy po tych lekach, a poza tym te napady paniczne uczynniają się w pewnym momencie życia, odkrywają głębokie zaburzenia osobowości. Teraz miałem taki przykład i tu bym państwa przestrzegał przed zbyt szybkim diagnozowaniem, bo ataki paniki mogą pokrywać wiele poważniejsze zaburzenia, przede wszystkim osobowościowe. Taki mój pacjent, który miał czysty zespół paniczny, któremu nie wiem czy ja pomogłem, bo pewnie pomógł mu romans, gdzie zrealizował wrogość do żony, ale wrócił i jest wszystko dobrze i jest bez objawów. On miał czysty klasyczny „panic disorders”. I on przysłał swojego kolegę, który na to samo choruje. Na pierwszy rzut oka na to samo, ale jak posiedziałem z nim 2-3 razy to okazało się , że jest to bardzo zaburzona osobowość, która z wyleczonym profesorem niewiele ma wspólnego i to trudna do leczenia, bo to struktura bordeline w 35 roku życia, nie leczona, kompensowana różnymi pseudosukcesami i pseudoaktywnościami, zapiekła, źle rokująca i to wszystko przykryte napadem paniki, związanym zresztą z wrogością do matki. Bo był w dość bliskim związku z matką i leczenie czy strategia leczenia zupełnie inne choć na pierwszy rzut oka to panic disorders. Do tego wiodę, abyście nie postrzegali tej psychoterapii jako niepotrzebnej, nawet w tak zbiologizowanej dolegliwości jak panic disorders. Psychoterapia w rożnych wersjach, w różnych modyfikacjach jest jak najbardziej słuszna i wskazana. Czasem bardzo intruzywna, wglądowa, czasem podtrzymująca, adaptacyjna. I to jest ta najbardziej biologicznie obsadzona forma reakcji czy nerwic lękowych. Jeżeli chodzi o bardziej psychogennne, czy psychoneurotyczne nerwice to jest jasne, że taką dominując rolę zajmuje tutaj patologia fobijna. To są fobie. Według aktualnych podziałów sa to przede wszystkim fobie społeczne i specyficzne. Specyficzne, to są te wszystkie hitchcockowskie, kiedyś bardzo modne, teraz mniej wymieniane np.: klaustrofobia, arachnofobia. Co jest istotne, rzeczywiście ten lęk. Tutaj bardzo wyraźnie lęk konfliktowy, bo mówimy o klasycznej psychonerwicy. To jest lęk, który ulega bardzo wyrafinowanej przeróbce, mianowicie ulega przemieszczeniu, eksternalizacji z obszaru wewnętrznego w świat zewnętrzny. Następuje obsadzenie jakiejś sytuacji, osoby, ale przede wszystkim sytuacji i symbolizacja tego, tej sytuacji( np. nie jeżdżę tramwajami) czyli jest tu eksternalizacja, symbolizacja i podstawowy mechanizm adaptacyjny to jest unikanie. Tu jest to że jazda tramwajem jest symbolizowana i ja sobie to rozwiązuję że nie jeżdżę tramwajem i tworzy się zamknięta całość, bardzo trudna do rozbicia bo ona jest częściowo rozwiązaniem problemu.
Bo jeśli mam np. lęki separacyjne, że nie opuszczam mojej matki, to w momencie kiedy nie wychodzę na ulicę bo mam lęki agorafobijne, to przy okazji pozostaję z matka. Więc lęk utrzymuje mnie w sytuacji pragnienia. Bo co to jest lek separacyjny. Ja państwu mówiłem, że w okresie depresji, tzw. pozycji depresyjnej, my musimy się nauczyć oddzielenia od matki bez lęku. Czyli jeżeli moje pragnienie bycia z matką jest związane z lekiem, to wtedy gdy mam ten lęk separacyjny, to z tą matką przebywam i zaspokajam swoje pragnienie. Częściowo w sposób dość patologiczny, ale zaspokajam pragnienie, nie tylko unikam lęku. Do czego zmierzam. Bo część psychologów, których znam rozpoznaje to i mówi swoim pacjentom i trafnie; „bo pan lubi się bać”. Jest w tym paradoks, jak my możemy lubić się bać. Znaczy możemy w pewnym sensie lubić nasz lęk, bo jest on w pewnym sensie zaspokojeniem naszych potrzeb, rzeczywiście infantylnych. Zresztą to nie tylko przejawia się w lękach separacyjnych, ale również w innych lękach np. ilu ludzi ogląda horrory, bojąc się zamykając oczy, paląc papierosy, wychodząc z pokoju i wracając. Można by pomyśleć, po co się człowiek tak męczy o tej pierwszej w nocy. Jakaś idea musi w tym być. Jest to oczywiście zaspakajanie bardzo - dla nas jako racjonalistów albo udających racjonalistów - w dużej mierze niezrozumiałe. Te fobie są bardzo różne i można o nich mówić godzinami. Chciałem tylko powiedzieć, ze są fobie proste i są skomplikowane. Na czym polega problem podstawowy. Na tym że fobie są pochodne osobowości i pochodne kultury, tzn. z osobowości są pochodne procesu symbolizacji. W naszym symbolizowaniu rzeczywistości występują dwie komponenty: indywidualna, tzn. że mamy własne wątki symboliczne wzięte z wcześniejszych faz rozwoju, tzn. ze świat nam przypomina rożne nasze pragnienia po naszemu. Mamy indywidualny tryb symbolizacji w rozwoju. 3-4 rok życia, to czas, że my tworzymy własne watki symbolizacji, a obok naszego wątku symbolicznego istnieje symbolika społeczna, np.: flaga biało-czerwona jest symbolem przez nas wszystkich używanym, ale też Polska znaczy dla każdego z nas co innego. Każdy z nas ma własny symbol polskości i wspólny symbol polskości. Do czego zmierzam - ta indywidualna symbolika tworzy sytuacje fobijną w tym sensie, że sytuacja nabiera waloru symbolicznego (np. tramwaj) a z drugiej strony uczestniczy w tym symbolika społeczna czyli kultura. Do czego się to sprowadza. Jak przyglądniecie się państwo, bo przecież fobie były klasycznym obiektem zainteresowania psychiatrów. Jak mówię o hitchcockowskich fobiach, bo w tej chwili tych filmów już nikt nie kreci tak jak Hitchcock, a to dlatego że on większość filmów kręcił w latach 50-tych, a lata te to szczyt psychoanalizy w USA i to przede wszystkim szczyt leczenia fobii wszelkiego rodzaju. I to był czas przedkontestacyjny, przed rewolucją obyczajów i w związku z tym olbrzymia część fobii wówczas, zarówno w symbolice społecznej jak i w indywidualnej była łączona z seksualnością, właściwie z zakazaną seksualnością. Agorafobia brała się - jak się czyta książki z lat 40-50-tych z konfliktowej tendencji i unikania jej, ale z marzeń o przygodzie seksualnej, czyli jak gdyby z marzeń o przeżyciu zakazanej przygody seksualnej. Sytuacja lęków klaustrofobicznych była klasycznie tłumaczona tym, że zamknięte pomieszczenie w którym jestem sam kojarzy się z masturbacja. Lęki przed masturbacją, lęk przed przygoda seksualna, lęk przed pobudzeniem seksualnym, które miało być wiązane z wszelkimi miejscami wąskimi: a to mosty, a to przejścia, a to tunele. Takie lęki to można było mieć w latach 40-tych. Kto się teraz masturbacji i pobudzenia seksualnego obawia. My raczej byśmy się obawiali gdybyśmy nie mieli tego pobudzenia i się nie masturbowali, a nie że nam takie rzeczy do głowy przychodzą.
Pytanie z sali: Ale klaustrofobia nadal została, ale inaczej tłumaczona?
Do tego zmierzam, że w tej chwili jak przy perwersjach, że my żyjemy w takiej kulturze znarcyzowanej w sposób znaczący, że jedyna groźba to jest agresja i przemoc, tak ze znakomita ilość fobii utraciła ten wymiar seksualności, który miała jeszcze 40-50 lat temu na korzyść agresywności. Tzn. że większość tego, czego się obawiamy w wielu sytuacjach to jest niekontrolowana nasza wrogość. To bardzo ładnie widać z mojej perspektywy tych 30 lat pracy na przykładzie lęku przed chorobą psychiczną. 30 lat temu bano się niekontrolowanej seksualności, a w tej chwili chorobę psychiczną kojarzy się z agresywnością. Żyjemy w czasach fobijnego lęku przed przemocą, przed wrogością. To jest obszar naszych fobijnych lęków i to jest obszar symbolizowania różnych sytuacji: przemocy, bycia wykorzystywanym, gwałtu a nie ekspresji naszej seksualności, bo to w tych libertyńskich czasach nikogo specjalnie nie rusza. Te treści fobijne mogą być oczywiście wielopiętrowe. Można odkrywać w zależności od orientacji psychoanalitycznej różne rzeczy. Ja nie podaję klucza wytrycha, kiedyś robiłem mapę, ale było tak ze ktoś siadał przed psychoanalitykiem i mówił „boję się jeździć tramwajem” a on „a to to”. Tak, że nie ma tej ciekawości. Deszyfracja fobii jest duża przygodą intelektualną. Bez deszyfrowania czym dana sytuacja dla danego człowieka jest trudno wyleczyć, aczkolwiek możemy zaleczyć, bo głównie przecież zaleczamy fobie. Ta fobijna struktura jest późna, dlatego że jak się przegląda literaturę szukając etiopatologicznych korelujących wydarzeń to jest pustka. Przeczytałem, ze jedyną rzeczą, która koreluje z fobia jest śmierć rodzica przed 17 rokiem życia. Co jest natomiast podkreślane to jest swoisty obraz rodziców tych którzy mają fobijną patologie. Oni maja postrzegać rodziców jako krytycznych, ośmieszających, upokarzających (dziecko oczywiście). Często porzucających emocjonalnie, w każdym razie nie dających podstawy, czy poczucia opieki., ale to tez można sobie na zdrowy rozsadek wytłumaczyć, że te introjekty rodziców nie mogą być zbyt bezpieczne, jeśli ktoś ma tendencję do silnych działań lękowych.
Jeżeli chodzi o leczenie to musi być zachowany pragmatyzm. Jeśli weźmiemy pod uwagę badania, to wiele jest dróg do leczenia fobii. Jest takie badanie z kończ lat 80-tych Citrida? Były trzy grupy, wszystkie z fobią. W stosunku do pierwszej terapia behawioralna i imipramina, druga - terapia behawioralna i placebo, trzecia - terapia podtrzymująca analitycznie zorientowana i imipramina, wiec klasyczna terapia psychodynamiczna. Nie było różnic pomiędzy tymi grupami. Po roku u 80-83% była poprawa. To nie było badanie katamnestyczne , tylko po roku terapii. Można wiec stosować różne podejście. Jeśli jednak wejdzie się psychodynamicznie to jest jeden problem. Problemem nie jest symbolizacja i dekodowanie, czyli rozszyfrowanie, problemem jest unikanie. W jaki sposób zachęcić pacjenta aby dostarczał materiału. Jeśli ktoś się boi jeździć pociągiem i nie jeździ pociągiem to byłoby na tyle, boi się latać samolotem i nie lata i czuje się bardzo dobrze. Jeżeli my nie doprowadzimy do sytuacji konfrontacji, to nie dostaniemy materiału. Dostaniemy adaptacyjne zachowanie z którym można żyć, bo w obecnym świecie z większością zachowań adaptacyjnych można żyć. To nas prowadzi do rozwiązania charakterologicznego, pierwszego, które jest wersją rozwiązania neurotycznego. Bo pacjent fobijny to jest taki, który się boryka. Przychodzi do nas i mówi: „nie mogę jeździć, jak wsiądę w ten tramwaj, to przejadę jeden przystanek i już wysiadam”. On przeżywa cały czas lęk i on potem przeżywa lęk oczekiwania. Pojawia się typowa fizjologicznie uwarunkowana struktura, którą my nazywamy lękiem przed lekiem. Jak on sobie nawet wyobrazi, że będzie miał jeździć samochodem i stać w tym korku to już się tak boi, że idzie do terapii. Jest wiec komponenta fizjologiczna i komponenta lęku przed lękiem, typowo neurotyczna, która go wiedzie do terapii, ale która tworzy obraz nerwicy. Odpowiednikiem tego jest adaptacja charakterologiczna czyli osobowość lękowa, czyli osobowość unikająca, która nie przychodzi do mnie i mówi „proszę pana jak ja wsiadam to czuje itd.” Tylko po prostu unika różnych sytuacji. Czyli wersja charakterologiczna, egosyntoniczna. Znajdujemy się w obliczu zachowania polegającego na stałym unikaniu sytuacji trudnych, na stałym unikaniu związku z trudnymi zachowaniami. I jeżeli tutaj mówimy o zachowaniu jako o czynniku wyróżniającym diagnostycznie, to jeżeli się przegląda literaturę dotyczącą tzw. osobowości lękowej albo unikającej, to jest to właściwie to samo. Tu napotykamy się na klasyczny kłopot: co jest unikaniem. Jak się ma unikanie do schizoidii. Jest wiele surrealistycznych artykułów czym się różni osobowość unikająca od schizoidalnej, czy może jest wersja schizoidalnej. Niewątpliwie trzeba powiedzieć, że nas powinno interesować jedno rozróżnienie, ale nie na poziomie deskryptywno-behawioralno-fenomenologicznym, tylko na poziomie etiopatologicznym. To jest różnicowanie pomiędzy osobowością unikająca a narcystyczną. Z dwóch powodów. Pierwszy jest taki: jak państwo pamiętacie, jak przedstawiałem osobowość narcystyczna, nie obronę narcystyczną, nie potrzebę narcystyczną, to mówiłem, że jest w dwóch wersjach. Pierwsza to jest taki wyższościowy, ekshibicjonistyczny, nie zainteresowany ludźmi, taki co to mówi, nadawca nie odbiorca. I drugi, który unika, który siada w kącie i obserwuje bacznie jak się zachować, żeby nie być poniżonym. On też w zachowaniu unika relacji bo relacja wiąże się z trauma, traumą która niesłusznie nazywamy odrzuceniem, niesłusznie bo jest to upokorzenie, lęk przed nim. Jest to narcyz nadmiernie wrażliwy i tu jest duże podobieństwo. Dotyczy nie tylko zachowania - behawioru, ale i motywów. Podstawowym uczuciem w osobowości unikającej i tego typu narcystycznej jest wstyd. Oni unikają kontaktu, relacji z powodu wstydu. Co jest powodem wstydu. Osobowość narcystyczna wstydzi się tego, że pragnie być idealna, czyli wstydzi się pragnień. , a osobowość unikająca wstydzi się tego, ze nie jest, czyli wstydzi się tego jakim jest. To jest podstawowa różnica. Neurotyk się wstydzi tego co ma w sobie, a osobowościowy pacjent w tej wersji wstydzi się pragnień. A wiec wstyd jakim jestem versus wstyd jakim powinienem być. Jeśli się patrzy na osobowość unikającą jako na zachowanie to trzeba powiedzieć, że zachowanie wynika z bardzo wielu powodów i jest cały szereg poglądów; główny badacz Kunderston?, który uważa, że również tak skrajne zachowanie jak unikanie może być związane z cechami temperamentalnymi i konstytucyjno-genetycznymi., będzie uważał, że jeżeli jest taka predyspozycja to ona w pewnych warunkach psychospołecznych może rozkwitnąć i doprowadzić do skrajnego unikania. Oczywiście cały czas chodzi o unikanie świadome, o wycofywanie się z relacji czyli pewnego rodzaju obronę przed skrępowaniem, zakłopotaniem, odrzuceniem, upokorzeniem, wstydzeniem i wszelkiego rodzaju przykrością. Kluczowym uczuciem, jest uczucie wstydu. Wielu autorów podkreśla, że osobowość unikająca to jest osobowość wstydząca się, ale wstydząca się na poziomie neurotycznym. Oczywiście nie musze mówić, że wstyd jest w bliskiej relacji z ekspozycją własnego siebie tzw. self exposition, i czego się pacjent obawia, to głównie tego, ze jeśli się odsłoni w wystąpieniach publicznych to będzie to skrytykowane, wyśmiane, czyli obawia się upokorzenia. Jakiejś cechy się wstydzi, obawia się, że ta cecha zostanie spostrzeżona i w sposób upokarzający go oceniona. I tu dochodzimy do pojęcia wstydu, pojęcia którego nie powinniśmy się pozbywać, ale ze względu na wulgaryzacje języka zanika używanie tego pojęcia na korzyść pojęć lek i agresja. Jest to symptomatyczne dla naszych czasów. Istnieją jednak środowiska, które uważają za sensowne utrzymać i wyodrębnić pojecie wstydu.