KARTA ZDARZENIA DROGOWEGO

JEDNOSTKA POLICJI [01]………………………………………………………………………………….………….……..……. NR KW [02]………………………………………..…... POWIAT [03]………………………........................GMINA [04]………………………….…………………...MIEJSCOWOŚĆ [05]……...………….………………………………...... ULICA, NR POSESJI [06]………………………………………….………………………………………………….…DROGA NR [07]……….....................km……..….…hm….…..… SKRZYŻ. Z ULICĄ / DROGĄ NR [08]…………………..……………..………………OLD. DO SKRZYŻ. [09]…..……………..…...KIERUNEK[10]…………………….……….…… DATA ZDARZENIA [11]…………./……./……..GODZINA [12]…….../……...WSP. GPS [13] X……..…….....Y.…………..…..DR. PUBL.[14] [….....] STREFA ZAM. [15] […....]

I. MIEJSCE ZDARZENIA
OBSZAR						ZABUDOWANY		16			SKRZYŻOWANIE MIEJSCE ZDARZENIA SKRZYŻOWANIE lub km hm lub km hm KIERUNEK ODLEGŁOŚĆ OD SKRZYŻOWANIA ODLEGŁOŚĆ OD SKRZYŻOWANIA KIERUNEK
																																																							NIEZABUDOWANY		17
						GEOGRAFIA DROGI																																																	ODCINEK PROSTY		18
																																																							ZAKRĘT, ŁUK		19
																																																							SPADEK		20
												WZNIESIENIE		21			SYMBOLE: POJAZD W RUCHU POJAZD UNIERUCH. POJAZD COFAJĄCY POJAZD POŚREDNIO UCZESTNICZĄCY POJAZD WYWRÓCONY PIESZY PRZEJŚCIE DLA PIESZYCH PRZESZKODA ZDERZENIE SIĘ POJAZDÓW: CZOŁOWE TYLNE BOCZNE NAJECHANIE NA: PIESZEGO POJAZD UNIERUCH. PRZESZKODĘ								SCHEMAT MIEJSCA ZDARZENIA:
												WIERZCHOŁEK WZNIESIE.		22
						SKRZYŻOWANIE						RÓWNORZĘDNE		23
												Z DROGĄ Z PIERWSZ.		24
						O RUCHU OKRĘŻNYM		25
II. CHARAKTERYSTYKA MIEJSCA ZDARZENIA
JEZDNIA								26
PAS DZIELĄCY JEZDNIE								27
POBOCZE								28
SKARPA, ROW								29
CHODNIK DROGA DLA PIESZYCH								30
DROGA DLA ROWERÓW								31
PRZEJŚCIE DLA PIESZYCH								32
PRZYSTANEK KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ								33
PRZEJAZD TRAMWAJOWY, TOROWISKO								34
PRZEJAZD KOLEJOWY							STRZEŻONY	35
														NIESTRZEŻONY	36
MOST WIADUKT, ŁĄCZNICA, TUNEL								37
PRZEWIĄZKA NA DRODZE DWUJEZDNIOWEJ								38
PARKING, PLAC								39
WJAZD, WYJAZD Z POSESJI, POLA								40
ROBOTY DROGOWE, OZNAK. TYMCZASOWE								41
III. INFORMACJE O DRODZE
RODZAJ DROGI						AUTOSTRADA		42
												EKSPRESOWA		43
												DWIE JEZD. JEDNOK.		44
												JEDNOKIERUNKOWA		45											UWAGI: …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………..
												JEDNOJEZDN. DWUKIER.		46
						NAWIERZCHNIA						TWARDA		47
												GRUNTOWA		48
						STAN NAWIERZCHNI						SUCHA		49
												MOKRA		50			VII. USZKODZENIA POZA POJAZDAMI																					ZACHOWANIE KIEROWCY		NIEPRAWIDŁOWE		WYPRZEDZANIE											119
												KAŁUŻE, ROZLEWISKA		51			BUDYNEK											86																								OMIJANIE											120
												OBLODZ., ZAŚNIEŻ		52			SŁUP ENERGETYCZNY, TELEFONICZNY											87																								WYMIJANIE											121
												ZANIECZYSZCZENIA		53			URZADZENIE DROGOWE (SYGNALIZATOR, ZNAK, BARIERA, ZAPORA KOLEJOWA)											88																								PRZEJEŻDŻ. PRZEJŚCIA DLA PIESZ.											122
												KOLEINY, GARBY		54																																																					PRZEJEŻDŻ. PRZEJŚCIA DLA ROW.											123
												DZIURY, WYBOJE		55			WIADUKT, KONSTRUKCJA BRAMOWA											89																								SKRĘCANIE											124
						SYGNALIZACJA ŚWIETLNA						JEST, DZIAŁA		56			OGRODZENIE, INNE											90																								ZMIANA PASU RUCHU											125
												JEST, NIE DZIAŁA		57																																						ZAWRACANIE											126
												BRAK		58			VIII. POJAZDY UCZESTNICZĄCE													1		2		3														ZATRZYMYWANIE, POSTÓJ											127
						OZNAKOWANIE POZIOME						JEST		59			ROWER											91																				COFANIE											128
												NIE MA		60			MOTOROWER											92																JAZDA PO NIEWŁ. STRONIE DROGI													129
IV. OŚWIETLENIE											MOTOCYKL											93												WJAZD PRZY CZERWONYM ŚWIETLE													130
ŚWIAŁO DZIENNE								61			SAMOCHÓD OSOBOWY											94												NIEPRZEST. ZN. I INNYCH SYGNAŁÓW													131
ZMROK, ŚWIT								62			SAMOCHÓD CIĘŻAROWY			BEZ PRZYCZEPY								95												NIEZACHOW. BEZP. ODL. MIĘDZY POJ.													132
NOC		DROGA OŚWIETLONA						63									Z PRZYCZEPĄ								96												GWAŁTOWNE HAMOWANIE													133
				DROGA NIEOŚWIETLONA						64						AUTOBUS			KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ								97												JAZDA BEZ WYMAGAN. OŚWIETLENIA													134
V. WARUNKI ATMOSFERYCZNE																	INNY								98												ZMĘCZENIE, ZAŚNIĘCIE													135
																					CIĄGNIK ROLNICZY											99										ZACH. PIESZ.		STANIE NA JEZDNI, LEŻENIE																			136
DOBRE WARUNKI ATMOSFERYCZNE								65			TRAMWAJ, TROLEJBUS											100												CHODZENIE NIEPRAWIDŁOWĄ STRONĄ DROGI																			137
POCHMURNO								66			POJAZD WOLNOBIEŻNY											101												WEJŚCIE NA JEZDNIĘ PRZY CZERWON. ŚWIETLE																			138
OŚLEPIAJĄCE SŁOŃCE								67			POCIĄG											102												NIEOSTROŻNE WEJŚC. NA JEZD.							PRZED JADĄCYM POJAZDEM												139
SILNY WIATR								68			INNY											103																										Z ZA POJAZDU, PRZESZKODY												140
OPADY				DESZCZU				69			POJAZD NIEUSTALONY											104												ZATRZYMANIE, COFNIĘCIE SIĘ																			141
								ŚNIEGU, GRADU				70			POJAZD PRZEW. MAT. NIEBEZPIECZNE											105												PRZEKRACZENIE JEZDNI W MIEJSCI NIEDOZWOL.																			142
MGŁA, DYM								71			POJAZD UPRZYWILEJOWANY											106										POZOSTAŁE		POŻAR POJAZDU																			143
VI. RODZAJ ZDARZENIA											STAN POJAZDU	BRAKI, USTERKI	UKŁADU		HAMULCOWEGO							107												NIEZAWINIONA NIESPRAWNOŚĆ POJAZDU																			144
																									KIEROWNICZEGO							108												STAN JEZDNI																			145
ZDERZENIE SIĘ POJAZDÓW W RUCHU					CZOŁOWE			72					W OGUMIENIU									109												ORGANIZACJA RUCHU																			146
										BOCZNE			73					ŚWIATEŁ		POZYCYJNYCH							110												ZABEZPIECZENIE ROBÓT NA DRODZE																			147
										TYLNE			74									MIJANIA DZIENN. DROG.							111												DZIAŁANIE SYGNALIZACJI ŚWIETLNEJ																			148
					NAJECHANIE NA					PIESZEGO			75									STOP							112												NIEPRAWIDŁOWO DZIAŁAJĄCA ZAPORA KOLEJOW.																			149
										POJAZD UNIERUCHOMIONY			76									KIERUNKOWSKAZÓW							113												OBIEKTY, ZWIERZĘTA NA DRODZE																			150
										DRZEWO			77				ZANIECZYSZCZONE, ZASŁONIĘTE SZYBY										114												NAGŁE ZASŁABNIĘCIE KIERUJĄCEGO																			151
										SŁUP, ZNAK			78				NIEPR. ZAŁADOW. LUB. OZNAK. POJAZD										115												OŚLEPIENIE PRZEZ INNY POJAZD LUB SŁOŃCE																			152
										ZAPORĘ KOLEJOWĄ			79																										Z WINY PASAŻERA																			153
										DZIURĘ, WYBÓJ, GARB			80			IX. PRZYCZYNY (OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA)													1		2		3						NIEUSTALONE																			154
										ZWIERZĘ			81			NIEODOST. PRĘDK. DO WARUNKÓW RUCHU											116										INNE																					155
										BARIERĘ OCHRONNĄ			82			NIEUDZIEL. PIERWSZEŃSTWA PRZEJAZDU											117
WYWRÓCENIE SIĘ POJAZDU								83			NIEUDZIEL. PIERWSZEŃSTWA PIESZEMU											118
WYPADEK Z PASAŻEREM								84
INNE								85																																											(156) DOPUSZCZ. PRĘDKOŚĆ W MIEJSCU ZDARZENIA ………………
X. UCZESTNICY (osoby uczestniczące w zdarzeniu drogowym)																	NUMER EWIDENCYJNY PESEL (dla obcokrajowców data urodzenia i obywatelstwo) Data urodzenia numer obywatelstwo																	PŁEĆ				INWALIDA	DZIAŁANIE		JAZDA BEZ				ZABITY		RANNY
																																																																				MĘŻCZYZNA		KOBIETA			ALKOHOLU	INNEGO ŚRODKA	PASÓW		HEŁMU	FOTELIKA	NA MIEJSCU	30 DNI	CIĘŻKO		LEKKO
		KIERUJĄCY NR 1		NAZWISKO ......................................................................................................... IMIĘ……………………………........…IMIĘ OJCA…………………........................ MARKA POJAZDU……………………………NR REJ……………………….......... . UBEZP//NR POLISY………………………………………………………………….. PRZYCZEPA / NACZEPA NR REJ.: ……………………………………………….
																																		……………………………………………………………………………………………………………………………………………
																			KIERUJĄCY NR 2		NAZWISKO... ………………………………………………………………………… IMIĘ....... ……………………………… IMIĘ OJCA………………………………..... MARKA POJAZDU...……………………..NR REJ.: …………………………......... UBEZP/NR POLISY ………………………………………………………………….. PRZYCZEPA/NACZEPA NR REJ.: ………………………………………………...
																																		…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
																			KIERUJĄCY NR 3		NAZWISKO …………………………………………………………………………... IMIĘ...…………………………… ..........IMIĘ OJCA…………………………......... MARKA POJAZDU ………………………NR REJ.: ……………………….......... UBEZP/NR POLISY ………………………………………………………………….. PRZYCZEPA/NACZEPA NR REJ.: ………………………………………………...
																																		…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
																	PIESZY, PASAŻER I NUMER POJAZDU				NAZWISKO.. ………………………………………………………………………… IMIĘ....………………………….............IMIĘ OJCA.........……………P…..T........
																					NAZWISKO....………………………………………………………………………… IMIĘ..... ……………………… .... .........IMIĘ OJCA……………………P….T.......
																					NAZWISKO... ………………………………………………………………………… IMIĘ.....…………………………............IMIĘ OJCA……………………P…...T......
																					NAZWISKO........……………………………………………………………………… IMIĘ ....…………………………...........IMIĘ OJCA……………………P…....T......
																					NAZWISKO....………………………………………………………………………… IMIĘ..... ……………………………..... IMIĘ OJCA…………………P.......T........
																					NAZWISKO....………………………………………………………………………… IMIĘ... ………………………….............IMIĘ OJCA……………………P……T......

XI. DODATKOWE INFORMACJE O KIERUJĄCYM			1	2	3
UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDEM	POSIADA	157
		NIE POSIADA	158
		NIE WYMAGANE	159
LICZBA LAT KIEROWANIA		160
ZBIEGŁ Z MIEJSCA ZDARZENIA		161
OBCOKRAJOWIEC		162

XII. ROZSTRZYGNIĘCIE		1	2	3
DOCHODZENIE	163
WNIOSEK O UKARANIE	164
MANDAT KARNY	165
POUCZENIE	166
INNY ORGAN	167

[168]...............................................................................................................................................................

Stopień, imię i nazwisko, identyfikator funkcjonariusza likwidującego zdarzenie, Jednostka Policji

...........................................................................................................

Podpis funkcjonariusza

---