OSTEOPOROZA

OSTEOPOROZA - definicja

• jest układową chorobą szkieletu charakteryzującą się niską masą kostną

• upośledzoną mineralizacją tkanki kostnej

• i w konsekwencji zwiększoną podatnością na złamania

OSTEOPOROZA- podział

• miejscowa

• uogólniona

• pierwotna (80%)

• idiopatyczna

• młodzieńcza

• dorosłych

• inwolucyjna

• postmenopauzalna - typ I (80%)

• starcza - typ II (20%)

• wtórna

• w przebiegu chorób ogólnoustrojowych

• polekowa

OSTEOPOROZA miejscowa

• zawsze wtórna

• po złamaniach (unieruchomienie)

• miejscowe stany zapalne

• guzy kości

• choroba Sudecka-Babińskiego-Leriche'a (ostry zapalny zanik kości)

OSTEOPOROZA idiopatyczna

• młodzieńcza - zbyt powolne „przybywanie” masy kostnej
  w stosunku do wzrostu kości

• mężczyźni poniżej 50 r.ż.

OSTEOPOROZA postmenopauzalna

• wiek 51-75

• stosunek płci K:M = 6:1

• zanik głównie kości beleczkowej

• złamania:
  - kręgosłup
  - dystalna część kości promieniowej

OSTEOPOROZA inwolucyjna

• po 70 roku życia

• stosunek płci (K:M=2:1)

• zanik zarówno kości beleczkowej i korowej

• złamania:
  - szyjka kości udowej
  - kręgosłup

OSTEOPOROZA wtórna

• choroby endokrynologiczne
  (podwzgórze, przysadka, tarczyce, nadnercza, gonady, trzustka)

OSTEOPOROZA wtórna
Choroby przewlekłe

• choroby reumatologiczne

• choroby nerek

• choroby przewodu pokarmowego

OSTEOPOROZA wtórna

• choroby nowotworowe

• choroby hematologiczne

OSTEOPOROZA wtórna (polekowa)

• glikokortykoidy

• methotreksat

• preparaty tarczycy

• heparyna

• tiazydy

• isoniazyd

Gromadzenie i utrzymywanie masy kostnej

• Okres osiągania szczytowej masy kostnej (10-20 r.ż.)

• Okres utrzymywania szczytowej masy kostnej (20-50r.ż.)

• Okres ubytku masy kostnej zależny od niedoboru estrogenów (50-65r.ż.)

• Okres związanego z wiekiem ubytku masy kostnej (>65 r.ż.)

Zmiany masy kostnej zachodzące z wiekiem

PRZYCZYNY OSTEOPOROZY

• szybka utrata masy kostnej

• niska szczytowa masa kostna

SZCZYTOWA MASA KOSTNA

-Czynniki genetyczne

-Stan odżywienia

-Aktywność fizyczna

-Poziom hormonów płciowych

PRZEBUDOWA tkanki kostnej

W kościach odbywa się nieustanny proces przebudowy tkanki kostnej:

- osteoliza

- osteosynteza

Czynniki wpływające
na przebudowę kości

• PTH

• estrogeny

• 1,25(OH)2D3

• IL-1, IL-6
  interleukiny

• TNFၡ , TNFၢ
  tumor necrosis factor

• PGE2
  prostoglandyna

• TGF ၡ , TGFၢ
  czynniki wzrostowe

• kalcytonina

• poziom wapnia

• hormony tarczycy

• M-CSF

• GM-CSF

• OPG

• RANKL

• RANK

• hGH

• IL-11

• androgeny

Patogeneza osteoporozy pomenopauzalnej

Ⴏ poziomu estrogenów

Ⴍ aktywności osteoklastów

Ⴍ resorpcji tkanki kotnej

Ⴍ wzrost poziomu Ca we krwi

Ⴏ czynności przytarczyc

Ⴏ poziomu PTH

Ⴏ syntezy aktywnej postaci wit.D

Ⴏ wchłaniania Ca w jelitach

Ⴏ wchłaniania zwrotnego Ca w nerkach

Ⴍ wydalania Ca z moczem

Patogeneza osteoporozy starczej

Ⴏ syntezy aktywnej wit.D

Ⴏ wchłaniania Ca w jelitach

Ⴏ poziomu Ca we krwi

Ⴍ aktywności przytarczyc

Ⴍ poziomu PTH

Ⴍ resorpcji kości

Żeńskie hormony płciowe

• estradiol - główny hormon okresu rozrodczego

• estriol - główny hormon w ciąży

• estron - główny hormon po menpauzie

• siła działania:
  estradiol > estron > estriol
  
  Po menopauzie wytwarzane jest ok. 10% estrogenów w porównaniu do okresu rozrodczego

Żeńskie hormony płciowe

• Działają poprzez receptory estrogenowe
  alfa i beta

• Rozmieszczenie receptorów estrogenowych:

• OUN

• jajniki

• naczynia krwionośne

• kości

• płuca

• układ moczowo-płciowy

• gruczoły piersiowe

• wątroba

• macica

Żeńskie hormony płciowe

• Jelita
  Ⴍ absorpcję wapnia
  Ⴍ syntezę aktywnej witaminy D

• Nerki
  Ⴏ wydalanie wapnia
  Ⴍ resorpcję zwrotną Ca

• Osteoblasty

• podtrzymywanie liczby i przeżycia poprzez zwalnianie apoptozy

• Osteoklasty

• zmniejszanie liczby
  i aktywności

• zwiększanie apoptozy

Czynniki ryzyka osteoporozy

• Wiek > zaawansowany

• Płeć > żeńska

• Grupa etniczna > o jasnej karnacji skóry

• Czynniki genetyczne > predyspozycje rodzinne

• Budowa ciała > wątła, masa ciała niska

• Mała aktywność fizyczna

• Dieta > zbyt małe spożycie wapnia

• Niska podaż w dzieciństwie,
  witaminy D w okresie wzrastania

Czynniki ryzyka osteoporozy

• niedobory estrogenów / wczesna menopauza (<45 r.ż)

• osteoporoza u matki

• przebyte uprzednio złamania (po 50 r.ż.)

• niska masa kostna

• wysokie wskaźniki przebudowy kości

Czynniki ryzyka osteoporozy

• mniejsza obecna masa ciała niż w wieku 25 lat

• wysoki wzrost w wieku 25 lat

• zły stan zdrowia w ocenie własnej

• aktualna długotrwała terapia benzodiazepinami

• aktualna terapia lekami p/padaczkowymi

• nadmierne spożywanie kofeiny, alkoholu

• palenie tytoniu

• mniej niż 4 godziny dziennie „na nogach”

• Tętno spoczynkowe > 80/min.

• Trudności ze wstawaniem z fotela

• Trudna ocena głębi widzenia

• Trudna ocena kontrastu

• Wywiad,
  badanie przedmiotowe
  i badanie dodatkowe

Obraz kliniczny

• Bóle

• Ograniczenie aktywności
  fizycznej

• Zniekształcenie budowy
  ciała

• Osłabienie mięśni

• Wyczerpanie

Obraz kliniczny

• Zmniejszenie wzrostu

Typowa zmiana sylwetki

• Złamania trzonów kręgowych, bliższej nasady uda, ramienia, dolnej nasady przedramienia

Diagnostyka osteoporozy

• Wywiad i badanie kliniczne

• Badania densytometryczne

• radiologiczna absorbcjometria (RA)

• jednoenergetyczna absorbcjometria (SXA)

• dwuenergetyczna absorbcjometria (DEXA)

• Ilościowa tomografia komputerowa (QCT)

• Ilościowa ultrasonografia (QUS)

• Badania laboratoryjne

Badanie densytometryczne

Ocenia gęstość tkanki kostnej w badanym miejscu (Bone Mineral Density BMD) w g/cm3.

Wynik badania jest następnie oceniany metodami
statystycznymi i podawany w postaci:

Z- score (porównanie do ogółu osób tej samej
płci i w tym samym wieku)

T- score (porównanie do ogółu młodych
dorosłych tej samej płci)

T- score

• > -1,0 SD norma

• -1,0 - -2,5 osteopenia

• > -2,5 lub poniżej osteoporoza

• poniżej -2,5 i jedno lub więcej złamań - ciężka osteoporoza

Tomografia komputerowa (QCT)

• pozwala mierzyć gęstość kości gąbczastej niezależnie od otaczającej ją kości zbitej czy zwapnień np. w aorcie

Badanie ultrasonograficzne

• mierzone są 2 parametry:szybkość fali ultradżwiękowej w czasie jej wędrówki przez kość i osłabienie fali zależne od ilości i struktury kości

• Z obu tych składników wyliczany jest parametr o nazwie „stiffness” - sztywność, będący wskaźnikiem wytrzymałości kości

Metody diagnostyczne

• QCT
  - kręgosłup
  - szyjka kości udowej

• DEXA
  - szyjka kości udowej
  - kręgosłup lędźwiowy
  - przedramię

• USG
  - kość piętowa

UWAGA

WYNIKI BADAŃ RÓŻNYCH METOD, A NAWET RÓŻNYCH TYPÓW APARATÓW NIE SĄ ZE SOBĄ PORÓWNYWALNE !!!

Badania laboratoryjne

• Oznacza się tzw. markery informujące o nasileniu resorpcji i tworzeniu tkanki kostnej

Markery resorpcji kości

• wydalanie wapnia i fosforu w moczu z uwzględnieniem kreatyniny

• wydalanie hydroksyproliny (aminokwas zawarty w kolagenie)

• wydalanie pirydoliny i dezoksypirydoliny (poprzeczne mostki łączące i stabilizujące długie włókna kolagenu)

• aktywność kwaśnej fosfatazy w surowicy

Markery tworzenia kości

• aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy

• stężenie osteokalcyny w surowicy (białko wytwarzane wyłącznie przez osteoblasty)

• stężenie fragmentów prokolanenu typu I

Chorzy szybko tracący masę kostną mają wyższe wartości biomechanicznych markerów przebudowy kości

Nowe kryterium rozpoznania

Ryzyko wystąpienia
złamania szyjki kości udowej u danej osoby w ciągu najbliższych 5 lat.

LECZENIE

Kość beleczkowa stanowi tylko 20% całkowitej powierzchni kości, ale dysponuje trzykrotnie większą powierzchnią sięgającą 10m2 od kości korowej

Powszechnie przyjęta
i zaakceptowana definicja charakteryzuje osteoporozę jako schorzenie związane
z obniżeniem masy kostnej
i jakości kości prowadzące do zwiększonej łamliwości tkanki kostnej i wystąpienia złamań.

Ilość i częstość złamań jest wykładnikiem zaawansowania osteoporozy, a ich częstość dokumentuje postęp zmian osteoporotycznych.

Zagrożenie złamaniami dotyczy najczęściej trzonów kręgosłupa, następnie szyjki kości udowej.

Jako próg złamań przyjmuje się wartość masy kostnej, w której dominują złamania
- co odpowiada wartości dwóch odchyleń standardowych poniżej szczytowej masy kostnej, bądź 35% ubytkowi tkanki kostnej.
(dane WHO)

Przewidywane ryzyko złamań można podzielić na 2 kategorie:

• ryzyko złamań ograniczone do określonego miejsca kośćca

• ryzyko złamań obojętnej lokalizacji

Ryzyko względne złamań przeliczone na wartość 1 SD

Wartości T-score są bardzo różne w odniesieniu do ryzyka złamań w zależności od miejsca pomiaru.

Zalecenia WHO opracowano dla wartości kręgosłupa.
Odznaczają się one wysoką specyficznością odnośnie wystąpienia zagrożenia złamaniami.

Ze względu na różną dostępność do diagnostyki i leków
WHO dąży do unifikacji informacji.

Diagnostyka osteoporozy wymaga dużej wiedzy i doświadczenia klinicznego.

Dokładnie zebrany wywiad, badanie ortopedyczne, neurologiczne i funkcjonalne musi być poparte badaniami obrazowymi i laboratoryjnymi.

Szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę radiologiczną kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego
i w związku z tym doborze
miejsca badania densometrycznego.

Postawienie właściwej diagnozy, szczególnie w początkowym okresie choroby pozwala wdrożyć leczenie zapobiegające ubytkowi masy kostnej i postępowi deformacji narządu ruchu.

Profilaktyka

• Wzmożenie aktywności fizycznej

• Zaprzestanie palenia tytoniu, picia alkoholu i kawy

• Zapewnienie codziennego spożycie wapnia w granicach 1200mg i 800j.wit.D

• Eliminacja przyczyn upadków

Prof ilaktyki wymagają:

• Osoby z osteopenią (T-score pomiędzy -1,0 a -2,5) z udziałem jednego lub więcej czynników ryzyka,
  szczególnie
  z przyspieszoną
  przebudową kości

Hormonalna terapia zastępcza (HRT)

• pod kontrolą internistyczną i ginekologiczną !
  - tabletki
  - plastry
  - preparaty i.m. depot

• fitoterapeutyki (raczej do łagodzenia objawów zespołu klimakteryjnego)

• analogi receptora estrogenowego (Raloxifen)

Leczenia wymagają:

• wszystkie osoby ze złamaniem po niewielkim urazie, szczególnie kręgów, kości promieniowej czy bliższego końca kości udowej

• osoby bez złamań, obciążone czynnikami ryzyka z masą kostną poniżej -2,5 T-score

Leczenie obejmuje

• wymogi profilaktyki + HRT lub Tibolon lub Raloxifen

• wymogi profilaktyki + leki hamujące resorpcję kości

• witamina D stosowana wymiennie z jej aktywnym metabolitem - Alfakalcidolem lub Devisolem

Preparaty hamujące resorpcję kostną

• kalcytonina

• bisfosfoniany

• Etindronian

• Klodronian (Bonefos, Lodronat)

• Alendronian (Fosamax)

• Ibandronian

• Rizendronian

UWAGA: Leki te nie działają profilaktycznie - nie ma sensu stosować u osób bez osteoporozy lub osteopenii

Zasady leczenia

• leczenie i zapobieganie obowiązuje do końca życia

• okresowa kontrola skuteczności leczenia:

• BMD nie częściej niż co 12 miesięcy

• wskaźniki przebudowy co 3- 6 mies.

Kalcytonina -wskazania

• osteoporoza starcza z szybką przemianą kostną

• złamania

• bóle kostne

Kalcytonina-preparaty

• kalcytonina łososiowa:

• Miacalcic

• Calsynar 100

• Calcihexal

• Kalcytonina ludzka syntetyczna:

• Cibacalcin

Bisfosfoniany-działanie

• Hamowanie resorpcji kości poprzez wpływ na osteoklasty

Zasady leczenia

• Ulegają stałej modyfikacji

• w miarę wprowadzania nowych leków

• opracowywania nowych badań diagnostycznych

• publikowania wyników badań uzyskanych na dużej populacji

Leczenie powikłań osteoporozy

• Złamania kręgosłupa

Leczenie operacyjne

Złamania kręgosłupa

Wertebroplastyka
to bezpośrednie wstrzyknięcie cementu kostnego przez podstawy łuków do trzonu kręgowego w celu restytucji jego wysokości (kształtu)
i tym samym zniesienie dolegliwości bólowych.

Kyfoplastyka, to restytucja wysokości złamanego trzonu kręgowego za pomocą balonu wprowadzonego bezpośrednio do trzonu kręgowego przez podstawy łuków, a następnie podanie cementu kostnego i tym samym zniesienie dolegliwości bólowych.

Wskazania do stosowania Wertebroplastyki i Kyfoplastyki.

1. Osteoporoza pierwotna.

2. Osteoporoza wtórna (posterydowa).

3. Myeloma multiplex.

4. Osteolityczne przerzuty nowotworowe.

• Najważniejszym wskazaniem do stosowania Wertebro i Kyfoplastyki jest ból.

• Ból w złamaniach osteoporotycznych wywołany jest mikroruchami uszkodzonych beleczek kostnych trzonu kręgowego.

• Ból w chorobie nowotworowej wywołany jest wzmożonym ciśnieniem mas nowotworowych wewnątrz trzonu kręgowego i ucisku na zakończenia nerwowe.

Przeciwwskazania.

1. Asymptomatyczne złamania stabilne.

2. Chorzy odpowiadający na leczenie farmakologiczne.

3. Profilaktyka u chorych z osteoporozą bez cechy ostrych złamań.

4. Stany zapalne trzonów.

5. Ostre urazowe nie osteoporotyczne złamania trzonów kręgowych zwłaszcza u ludzi młodych.

6. Złamania z większym niż 70% zapadnięciem wysokości trzonu.

7. Uszkodzenie tylnej ściany trzonu kręgowego ???

8. Koagulopathia.

• Wertebro i Kyfoplastyka mogą być wykonywane dwoma metodami:
  - otwartą i przezskórną.

• Znieczulenie :
  - ogólne lub miejscowe.

• Ułożenie pacjenta na brzuchu.

• Aktualnie preferowana jest metoda Wertebro i Kyfoplastyki przezskórnej
  w znieczuleniu miejscowym.

• Znieczulenie ogólne stosujemy:

• u chorych z dużymi dolegliwościami bólowymi,

• u chorych nie potrafiących leżeć na brzuchu,

• w przypadkach PV lub VCFs wykonywanej
  na kilku poziomach przez zespół lekarski
  z małym doświadczeniem.

• Najlepsze wyniki terapeutyczne (przeciwbólowe) w złamaniach uzyskuje się w 1 tygodniu od złamania.

• Stosowanie PV i VCFs powyżej 6 miesiąca od złamania daje niewielkie efekty przeciwbólowe.

• Idealny pacjent, to chory z jednopoziomowym osteoporotycznym kompresyjnym złamaniem trzonu z dużymi dolegliwościami bólowymi .

• Maksymalnie jednoczasowo możemy rekonstruować 3 trzony kręgowe.

• Injekcje cementu winny być wykonywane zawsze obustronnie.

• Złamania wielopoziomowe, złamania
  we wtórnej osteoporozie (posterydowe)
  i nowotworach winny być leczone
  przez doświadczonych lekarzy.

Patomechanika bólu w osteoporozie.

• Złamany trzon kręgowy traci swoją wytrzymałość i sztywność.

• Zmniejszona wytrzymałość powoduje utratę zdolności przenoszenia sił osiowych przez trzon kręgowy oraz traci zabezpieczenie przed dalszymi złamaniami.

• Zmniejszona sztywność zwiększa mikroruchy w uszkodzonym trzonie kręgowym, które są przyczyną dolegliwości bólowych.

• Odtworzenie wytrzymałości i sztywności uszkodzonego trzonu kręgowego za pomocą VP lub VCFs eliminuje bolesne mikroruchy.

• Od momentu pierwszego złamania ryzyko wystąpienia kolejnych
  wzrasta 5 - 25 razy.

• Kaskada złamań jest przyczyną powstania kyfotycznej sylwetki pacjenta.

• Hyperkyfotyczny kształt kręgosłupa piersiowego może być przyczyną złamań wtórnych.

Komplikacje wertebroplastyki

• Wyciek cementu poza trzon kręgowy.

• Embolie płucne

Efektywność terapeutyczna Wertebro i Kyfoplastyki

• U 75% - 95% chorych ze złamaniami kompresyjnymi w osteoporozie znosi dolegliwości bólowe.

• U 59% - 86% chorych z nowotworami wertebroplastyka znosi dolegliwości bólowe.

• Wertebro i kyfoplastyka znosi ból, poprawia aktywność życiową, poprawia jakość życia
  i tym samym przedłuża życie pacjenta.

Uwagi praktyczne

• Czas wertebroplastyki na jeden segment wynosi ok. 30 minut.

• Czas kyfoplastyki na jeden segment wynosi 45 minut.

• Całkowity koszt wertebroplastyki wynosi 900 $ łącznie z hospitalizacją.

• Całkowity koszt kyfoplastyki wynosi 3600 $ (sprzęt jest jednorazowy).

Podsumowanie

• Wertebro i Kyfoplastyka to nowe metody leczenia osteoporotycznych kompresyjnych złamań trzonów kręgowych.

• Obie procedury są mało inwazyjne

• Wskaźnik zniesienia bólu w obu metodach jest bardzo wysoki i wynosi ok. 95%.

• Kyfoplastyka lepiej odtwarza kształt złamanego kręgu, lecz nie ma zastosowania w leczeniu przerzutów nowotworowych do kręgosłupa.

• Kyfoplastyka w większym stopniu wypełnia trzon kręgowy cementem.

• Kyfoplastyka w większym stopniu zmniejsza ryzyko wypływu cementu poza trzon, embolizację płuc oraz ucisku na struktury nerwowe.

Złamania bliższego odcinka kości udowej

Stopnie zaniku beleczek bliższej nasady kości udowej wg Singha.

ZŁAMANIA BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI UDOWEJ

• Mechanizm urazu

• Kiedyś poszukiwano zależności typu złamania od kierunku działającej siły urazu.

• Siła działająca wzdłuż długiej osi szyjki miała powodować złamania podgłowowe,

• prostopadle do osi szyjki od boku złamania krętarzowe lub zgniecenie szyjki,

• działająca prostopadle do osi szyjki od przodu złamania przezszyjkowe.

• Obecnie uważa się że kierunek działania siły nie wpływa na typ złamania

ZŁAMANIA BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI UDOWEJ

• Klasyfikacja

• Podział Szulca

• podgłowowe

• przezszyjkowe

• skośne, spiralne z dziobem przyśrodkowym

• przykrętarzowe

ZŁAMANIA BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI UDOWEJ

• Podział Pauwelsa (przebieg szczeliny złamania w stosunku do linii poziomej)

• do 300

• 30 - 500

• 50 i więcej stopni

ZŁAMANIA BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI UDOWEJ

• Leczenie zachowawcze

• w złamaniach prawdziwie zaklinowanych (objaw Crawforda - brak bólu w miejscu złamania)

• w złamaniach stabilnych przy znacznym obciążeniu stanu ogólnego i dużym ryzyku operacyjnym

• przy bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia operacyjnego

• najlepszą metodą zachowawczą wg Tylmana jest tu leczenie czynnościowe

• wyciąg nadkostkowy z obciążeniem 1/12 mc

• ćwiczenia na szynie Grucy przez 6-10 tygodni

• potem chodzenie bez obciążania przez 4-5 miesięcy

ZŁAMANIA BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI UDOWEJ

• zespolenia minimalne

• gwoździe Nystroma-Szulca (3 wprowadzone stromo i przeszczepy gąbczaste w okolicę łuku Adamsa (trochanter pro Adams)

• druty gwintowane Moore'a (u dzieci)

• zespolenia masywne

• śruba dociskowa Gardena

• śrubopłytka Richardsa

• operacje rekonstrukcyjne

• operacja Judetta

• operacja Tylmana

ZŁAMANIA BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI UDOWEJ

• osteotomie walgizujace

• przy obecności stawu rzekomego szyjki i żywej głowie kości udowej operacja Tylmana połączona z osteotomią Pauwelsa II lub Mc Murraya

• alloplastyki

• alloplastyki całkowite

• alloplastyki połowicze po 75 r.ż. (wg Tylmana)

POWIKŁANIA PO ZŁAMANIACH SZYJKI KOŚCI UDOWEJ

• Wczesne do 3-4 tygodni od złamania lub operacji

• Ogólne

• niewydolność krążeniowo-oddechowa

• zaburzenia wodno-elektrolitowe

• zapalenia płuc

• zapalenia dróg moczowych

• odleżyny

• zakrzepowe zapalenie żył

• zatory tłuszczowe

• zatory naczyń płucnych i mózgowych

• zespół psychoorganiczny

POWIKŁANIA PO ZŁAMANIACH SZYJKI KOŚCI UDOWEJ

• Miejscowe

• ropienie rany pooperacyjnej

• przemieszczenie odłamów

• powikłania śródoperacyjne

POWIKŁANIA PO ZŁAMANIACH SZYJKI KOŚCI UDOWEJ

• Późne

• Ogólne

• zakrzepowe zapalenie żył

• jak wyżej

• Miejscowe

• martwica jałowa głowy kości udowej

• staw rzekomy szyjki kości udowej

• koksartroza wtórna z powodu zaburzeń krążenia i przebytej choćby częściowej martwicy

• późne zakażenia rany operacyjnej

POWIKŁANIA PO ZŁAMANIACH SZYJKI KOŚCI UDOWEJ

• Późne

• Ogólne

• zakrzepowe zapalenie żył

• jak wyżej

• Miejscowe

• martwica jałowa głowy kości udowej

• staw rzekomy szyjki kości udowej

• koksartroza wtórna z powodu zaburzeń krążenia i przebytej choćby częściowej martwicy

• późne zakażenia rany operacyjnej

POWIKŁANIA PO ZŁAMANIACH SZYJKI KOŚCI UDOWEJ

• Jałowa martwica głowy kości udowej stanowi najczęstsze powikłanie złamania szyjki (do 30 % przypadków). Dochodzi do niej tym częściej im bliżej głowy znajduje się szczelina złamania. W obrazie rtg po około 3 miesiącach widoczne jest przewapnienie, a następnie fragmentacja i zapadniecie głowy.

POWIKŁANIA PO ZŁAMANIACH SZYJKI KOŚCI UDOWEJ

• Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia martwicy:

• Pierwotne

• niekorzystny kąt szczeliny złamania (Pauwels III)

• złamanie podgłowowe

• przemieszczenie odłamów

• Wtórne

• późno dokonana repozycja

• dystrakcja odłamów

• traumatyczna technika operacyjna

• repozycja otwarta

• zbyt wczesne obciążanie stawu

ZŁAMANIA KRĘTARZOWE I PODKRĘTARZOWE

• Złamania sięgające od pozatorebkowej części szyjki kości udowej do okolicy 3 cm poniżej krętarza mniejszego powstające w wyniku urazu pośredniego (siła urazu działa wzdłuż osi uda lub gwałtowna rotacja tułowia przy ustalonej kończynie) lub bezpośredniego. Do większości złamań dochodzi w wieku 70-90 lat, częściej u kobiet (2:1 do 7:1) ze względu na zmiany osteoporotyczne.

ZŁAMANIA KRĘTARZOWE I PODKRĘTARZOWE

• Podział w zależności od umiejscowienia

• złamania międzykrętarzowe

• złamania przezkrętarzowe

• złamania podkrętarzowe

ZŁAMANIA KRĘTARZOWE I PODKRĘTARZOWE

• Objawy

• ból biodra

• zniesienie ruchów czynnych i biernych w stawie biodrowym

• skrócenie kończyny

• ułożenie kończyny w rotacji zewnętrznej i przywiedzeniu

ZŁAMANIA KRĘTARZOWE I PODKRĘTARZOWE

• Podział złamań przez i międzykrętarzowych wg Evansa

• Stabilne gdy istnieje możliwość oparcia przyśrodkowej warstwy korowej odłamu bliższego na przyśrodkowej warstwie korowej odłamu obwodowego

• Niestabilne gdy powyższe nie jest możliwe z uwagi na zniszczenie warstwy korowej lub bardzo skośny przebieg szczeliny złamania

ZŁAMANIA KRĘTARZOWE I PODKRĘTARZOWE

• Leczenie złamań krętarzowych

• Zachowawcze

• wyciąg nadkłykciowy 6-8 kg z kończyną zgiętą do 30* w biodrze i kolanie i 30* odwiedzenia przez 8-10 tygodni, wczesne usprawnianie, początek obciążania po minimum 3 miesiącach

• wyciąg nadkostkowy przez 8-10 tygodni i leczenie czynnościowe

ZŁAMANIA KRĘTARZOWE I PODKRĘTARZOWE

• Operacyjne (repozycja z oparciem przyśrodkowych warstw korowych odłamów i wprowadzeniem elementu zespalającego 0.5 cm od chrząstki)

• zespolenie płytą kątową AO, Osteo, Mc Laughlina, Neufelda

• gwoździopłytka Jewetta

• śruba kompresyjna Richardsa

• pręty Endera (sprężyste, zmniejszające ramię momentu sił zginających)

• alloplastyka biodra

ZŁAMANIA KRĘTARZOWE I PODKRĘTARZOWE

• Leczenie złamań podkrętarzowych

• Odłam bliższy odwiedziony, zgięty i zrotowany na zewnątrz, odłam dalszy przywiedziony i zrotowany na zewnątrz; stabilne ze szczeliną biegnącą od góry i boku do dołu i przyśrodka, niestabilne ze szczeliną biegnącą od góry i przyśrodka do boku do dołu i boku

• Zachowawcze

• jednoczasowa repozycja zamknięta (90-90) i unieruchomienie w gipsie biodrowym

• pionowy wyciąg nadkłykciowy przez 6-8 tygodni, potem gips biodrowy na 8-10 tygodni

• leczenie czynnościowe przez 8-10 tygodni

ZŁAMANIA KRĘTARZOWE I PODKRĘTARZOWE

• Operacyjne

• w złamaniach stabilnych płyta kątowa z długim ramieniem pionowym, śruba kompresyjna Richardsa, płytka do złamań nadkłykciowych, płytka prosta

• w złamaniach niestabilnych gwóźdź śródszpikowy Zickela, pręty Endera,

• CHOROBA PAGETA

---