badaniefizykalne, Badanie pediatryczne u dziecka


Badanie pediatryczne u dziecka.

Badanie pediatryczne w pewnym stopniu różni się od badania internistycznego, ale nie jest to kolosalna różnica. Dużą rolę odgrywa tutaj umiejętność obserwowania, oglądania pacjenta. Pamiętaj, zawsze najpierw oglądaj, potem dotykaj!

Do każdego badania należy dziecko rozebrać całkowicie- szczególnie zalecenie to dotyczy pierwszego badania, zawsze dotyczy noworodków i niemowląt.

Badanie pediatryczne ma na celu ocenę stanu zdrowia dziecka, ewentualnie ustalenie rozpoznania choroby, oraz ocenę jego rozwoju fizycznego (somatycznego- czyli wzrastania oraz biologicznego- czyli dojrzewania) i psychoruchowego (funkcje psychiczne i umysłowe, a do 3 miesiąca życia- także ruchowe).

Jego elementy to:

a) badanie podmiotowe czyli WYWIAD

b) badanie przedmiotowe (fizykalne).

Ważna jest kolejność badania i interpretacja.

Jeśli używamy słowa "brak" pamiętajmy, że mamy na myśli wówczas coś czego nie ma, a być powinno. Przykładowo: możemy oznajmić, że u dziecka brak ruchów czynnych w kończynie, natomiast nie można powiedzieć, że " stwierdzono brak objawów tężyczki utajonej" (zamiast słowa "brak" powinno być "nie ma").

Badanie przedmiotowe (fizykalne).

Początek badania fizykalnego: od momentu, gdy dziecko pojawi się w polu naszego widzenia, należy je wnikliwie obserwować! Pozwala to na ustalenie:

- zachowania się dziecka (mowa, płacz...)

- wyrazu twarzy,

- czy sprawia wrażenie chorego,

- sposobu poruszania się, przyjmowania pozycji wymuszonej,

itp...

Schemat badania fizykalnego jest ustalony, co chroni przed przeoczeniem jakiegoś etapu badania. Kolejność postępowania jednak nie zawsze może być przestrzegana. Badania nieprzyjemnie np. oglądanie jamy ustnej i gardła zwykle wykonujemy na końcu.

Technika badania:

Badamy dziecko stojąc z prawej strony małego pacjenta.

1) OGLĄDANIE:

- dostarcza najwięcej informacji, jest najcenniejsze,

- całkowite rozebranie noworodka, niemowlęcia, dziecka podczas I wizyty (dzieci powyżej 4 roku życia mają poczucie wstydu)

- starsze dzieci- rozbieranie tylko tych części ciała, które aktualnie badamy,

- oglądaniem oceniamy postawę ciała, lokomocję, wygląd zewnętrzny, zachowanie, sposób oddychania, reakcje na bodźce zewnętrzne...

2) PALPACJA:

Ręce badającego (stosowane przez lekarza przedmioty także) muszą być ciepłe, suche. Można je ogrzać ciepłą wodą i wytrzeć.

3) OPUKIWANIE

4) OSŁUCHIWANIE:

Dla oswojenia dziecka ze słuchawką stetoskopu można mu ją pokazać, dotknąć nią ręki mamy dziecka, aby pacjent nasz wiedział, że to nie sprawia bólu.

BADANIE FIZYKALNE:

I. OGÓLNE:

1. Ocena stanu ogólnego.

2. Ocena rozwoju dziecka:

a) ocena budowy ciała i stanu odżywienia

b) ocena rozwoju psychomotorycznego

3. Badanie systemowe (warstwowe):

a) skóry,

b) tkanki podskórnej,

c) węzłów chłonnych,

d) mięśnie,

e) układ kostno- stawowy.

II. SZCZEGÓŁOWE:

1. Głowa.

2. Szyja.

3. Klatka piersiowa.

4. Brzuch.

5. Narządy moczowo- płciowe.

6. Elementy badania neurologicznego.

OCENA STANU OGÓLNEGO.

Od tego zaczynamy badanie, dzięki wstępnemu oglądaniu. Ocenę stanu ogólnego uważa się za najważniejszą część badania dziecka.

Stan ogólny ocenia się na podstawie:

1. WYDOLNOŚCI UKŁADU ODDECHOWEGO:

-liczba oddechów na minutę

- sposób oddychania

- cechy duszności.

2. WYDOLNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA:

- tętno

- kolor skóry- bladość, sinica

3. WYDOLNOŚCI CENTRALNEGO UKŁADU NERWOWEGO:

- stan świadomości.

Stan świadomości dziecka zwykle jest zachowany (kontakt z dzieckiem- normalny)- dziecko żywo i adekwatnie do sytuacji reaguje na bodźce zewnętrzne. Czasem kontakt z dzieckiem jest ograniczony. Wyróżniamy jakościowe (ocenia psychiatra dziecięcy) i ilościowe zaburzenia osobowości.

Ilościowe zaburzenia świadomości- jej ograniczenie, często z ograniczeniem aktywności ruchowej. Rozróżniamy m.in.:

- apatię- utrudniony kontakt,

- somnolencja- stan senności, z której łatwo wybudzić pacjenta,

- sopor- stan pomroczny, półśpiączka, głębsza senność, ale mocniejszymi bodźcami dziecko można wybudzić. Może wystąpić patologiczne pobudzenie.

- śpiączka (coma)- całkowita utrata świadomości, zachowane są tylko odruchy bezwarunkowe. Mogą wystąpić drgawki.

4. OGÓLNEGO WRAŻENIA, JAKIE DZIECKO SPRAWIA SWOIM:

- zachowaniem

- wyglądem

- ułożeniem

- zapachem

- sposobem poruszania się, mówienia

- nastrojem (stan emocjonalny: przyjazny, płaczliwy, bojaźliwy, negatywny).

5.TEMPERATURY CIAŁA, CIŚNIENIA TĘTNICZEGO (RR).

Stan ogólny może być: dobry, dość dobry, średni, średniociężki, ciężki, bardzo ciężki (preagonalny), agonalny.

Przykładowe ocenianie stanu ogólnego dziecka:

OCENA ROZWOJU FIZYCZNEGO.

Ocena stanu somatycznego.

1. OCENA BUDOWY CIAŁA:

- budowa- prawidłowa, nieprawidłowa

- typ budowy ciała (określamy u dzieci szkolnych)- normosteniczny, asteniczny, atletyczny, pykniczny

- ocena parametrów mierzalnych:

# wzrostu (długości ciała)- wzrost aktualny, należny do wieku, niedobór (w %)

# wagi (masy ciała)- rzeczywista waga, należna do wieku, niedobór (w %)

# zależność wagi od wzrostu dziecka

# obwód głowy a obwód klatki piersiowej- to bardzo ważne u małych dzieci, zwłaszcza niemowląt (> 3 miesiąca życia- klatka powinna dominować nad obwodem głowy, jeśli nie to stosuje się substytucję hormonalną, bo jeśli dominacja taka utrzyma się powyżej 6 m.ż. to grozi kretynizmem)

# proporcji ciała- głowy, tułowia, kończyn dolnych (prawidłowe/nieprawidłowe proporcje): noworodki (głowa-1/4, tułów-1/2, nóżki-1/4), od 2 r.ż.- zbliżone proporcje jak u dorosłego. Nieprawidłowe proporcje świadczą o zahamowaniu dojrzewania. Zatem w pierwszych latach dziecka proporcje ciała służą do oceny wieku biologicznego.

2. OCENA STANU ODŻYWIENIA:

- otyłość ( >97 centyla): o. prosta- z przekarmienia (na całym ciele nadmiar tk. tłuszczowej), o. centralna- b.dużo tkanki tłuszczowej w jednej okolicy, norma w innej (zaburzenia hormonalne)

- eutrepsja (eutreptyk waży tyle, ile podaje tabela norm dla jego wzrostu i wieku- +/- 10 % masy należnej)

- hipotrepsja (niedożywienie): I stopnia- niedobór 10- 25% masy ciała wg normy; II stopnia- niedobór 25- 40%

-atrepsja (wyniszczenie, cachexia)- niedobór > 40%

Miarą odżywienia jest grubość podskórnej tkanki tłuszczowej. Palpacyjnie to oceniamy, ustalając równocześnie równomierność jej rozmieszczenia porównując:

- fałd skórny z boku brzucha,

- fałd na tylnej powierzchni ramienia,

- fałd pod dolnym kątem łopatki.

OCENA ROZWOJU PSYCHOMOTORYCZNEGO.

Odbywa się przez cały czas obserwacji dziecka. Może być odpowiedni do wieku lub zaburzony. Obejmuje 4 kategorie oceny:

P- ocena tzw. motoryki dużej (postawa ciała i lokomocja): siadanie, stawanie, chodzenie...

C- ocena tzw. motoryki małej (koordynacja wzrokowo- ruchowa). Wykształcona od 3 m.ż., bo tworzą się włókna asocjacyjne.

L- ocena rozwoju mowy

S- ocena kontaktów społecznych, dojrzałości społecznej i samodzielności.

Tej oceny najdokładniej dokonuje psycholog dziecięcy.

Rozwój może być:

BADANIE SYSTEMOWE.

SKÓRA.

TKANKA PODSKÓRNA.

WĘZŁY CHŁONNE.

Badamy węzły: potyliczne, zauszne, karkowe, przeduszne, szyjne, podżuchwowe, pachowe, nadobojczykowe, pachwinowe.

1) ocena ilości- pojedyńcze, pakiety (konglomeraty)

2) wielkość (powiększone/niepowiększone)

3) konsystencja- twarde, miękkie, spoiste, chełboczące

4) ruchomość względem siebie, względem skóry i podłoża (przesuwalne/ nieprzesuwalne)

5) bolesność- bolesne/ niebolesne

6) lokalizacja, symetryczność po 2 stronach ciała

7) czy skóra nad węzłami jest zmieniona, ucieplona, obrzęknięta, zaczerwieniona...

UKŁAD MIĘŚNIOWY.

Spadek napięcia mięśniowego (wiotkie dziecko) obserwujemy w krzywicy, hipokaliemia, hipoglikemia, zaburzenia odżywiania, choroby degeneracyjne mózgu, krwawienie do mózgowia (noworodki).

Wzmożone napięcie: mózgowe porażenie dziecięce, guzy rdzenia.

UKŁAD KOSTNY.

prawidłowy/nieprawidłowy

- kości kończyn- długość, symetria, wzajemne proporcje, deformacje pourazowe, wrodzone, pochorobowe (pokrzywicze...), symetria talerzy kości biodrowych, sklepienie stopy (płaskostopie?), wady postawy, skrzywienia kręgosłupa (kyfoza, skolioza, lordoza?)

UKŁAD STAWOWY.

Asymetria odwodzenia w stawie biodrowym- dysplazja stawu biodrowego.

BADANIE SZCZEGÓŁOWE.

GŁOWA:

Badanie jamy ustnej i gardła- najtrudniejsze. Ważna jest technika posługiwania się szpatułką. Należy uważać, aby nie wystąpiła u dziecka tężyczka (sprawdź uprzednio objawy tężyczki utajonej). Jedną ręką trzymamy głowę z tyłu, palec V ręki badającej- do góry, oprzeć o policzek. Szpatułka między 2- 3 pierwszymi palcami. Każemy dziecku powiedzieć „AAA..” lub „EEE..” (podnosi się języczek, podniebienie, gardło lepiej oglądalne).

SZYJA.

KLATKA PIERSIOWA.

  1. serca- miarowość, liczba uderzeń na minutę, zgodność akcji serca z tętnem na obwodzie, ocena tonów serca (I, II, Ew. III, IV)- głośność, dźwięczność, akcentacja), ocena obecności szmerów serca (lokalizacja, zależność od fazy pracy serca- skurczowy, rozkurczowy, mieszany ; głośność, promieniowanie, szmery niewinne),

  2. płuc- ocena szmeru podstawowego (szmer oddechowy pęcherzykowy- jak litera FFFF../głośny, wysoki, szorstki/; pęcherzykowy zaostrzony; oskrzelowy- powietrze przemieszcza się przez oskrzela, szmer delikatny, chuchający; szmer ściszony /stłumiony/, brak szmeru), szmer o wydłużonym wdechu/ wydechu; szmery dodatkowe (stara nomenklatura: świsty, furczenia, rzężenia, trzeszczenia, tarcie opłucnowe), skurcz oskrzeli nieobecny/ obecny

BRZUCH.

Dziecko trzeba badać delikatnie, nie jednym palcem, ale na płasko, całą ręką lub przynajmniej 2 palcami. Zaczynamy badać od lewego dołu biodrowego! (lub od spojenia łonowego w górę).

Objawy otrzewnowe:

  1. deskowaty brzuch, wzmożone napięcie powłok, mięśni

  2. objaw Blumberga- wolno uciskamy na powłoki jamy brzusznej, a potem dość energicznie zwalniamy ucisk. (+) gdy większa bolesność przy zwalnianiu ucisku

  3. Objaw Chełmońskiego- lekkie uderzenie w okolicy podżebrowej lewej, potem prawej.(+)- bolesność przy wstrząsaniu prawej okolicy podżebrowej /? Zapalenie czy kamica pęcherzyka żółciowego, zap. wątroby/

  4. Objaw Goldflama- uderzenie w okolicy lędźwiowej obustronnie (+)- pacjent zgłasza ból po jednej stronie lub obustronnie. Przyczyny- odmiedniczkowe zap. nerek, kamica nerkowa.

NARZĄDY MOCZOWO- PŁCIOWE.

Prawidłowość rozwoju odpowiednia do wieku i płci

  1. dziewczynki- zabarwienie, owłosienie okolicy łonowej, ocena sromu, czy nie ma przerośniętej łechtaczki?, obecność wydzieliny z dróg rodnych (pleśń, śluzowo-ropna…)

  2. chłopcy- ocena zabarwienia i owłosienia łonowego, ocena prącia i ujścia cewki moczowej (spodziectwo, wierzchniactwo, stulejka…), ocena jąder (obecność w mosznie lub w kanale pachwinowym, jądro wędrujące, wielkość, symetria, powierzchnia, obecność guza, wodniaka…). 1-2 r.ż.- jądra nieraz poza moszną, jeśli powyżej 2 r.ż.- poza moszną-podejrzane, >4 r.ż.- patologiczne (wnętrostwo trwające do 6-7 roku ż. Grozi bezpłodnością). W jądrach nie zstąpionych często rozwija się nowotwór.

UKŁAD NERWOWY.

U noworodka i małego niemowlęcia- ogólna ruchliwość, napięcie mięśniowe, obecność fizjologicznych odruchów. U dzieci starszych- badać jak dorosłych.

Objawy oponowe:

  1. sztywność karku- pacjent leżący- usiłujemy przygiąć głowę do klatki piersiowej, (+)- nie możemy dotknąć brodą pacjenta do jego klatki piersiowej

  2. objaw Brudzińskiego górny- u pacjenta leżącego usiłujemy przygiąć głowę do klatki piersiowej, (+)- dochodzi do zgięcia obu kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych

  3. objaw Brudzińskiego dolny- ucisk na spojenie łonowe (+)- dochodzi do zgięcia obu kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych

  4. objaw karkowo- mydriatyczny Flataua- u pacjenta leżącego usiłujemy przygiąć głowę do klatki piersiowej, (+)-w czasie powyższej czynności dochodzi do rozszerzenia źrenic

  5. objaw Kerniga- zginamy pod kątem prostym kończynę dolną w stawie biodrowym i kolanowym (+)- jeśli w trakcie prostowania kończyny wyczuwamy opór uniemożliwiający całkowite wyprostowanie kończyny w stawie kolanowym (na obu kończynach)

  6. objaw trójnogu Amosa- polecamy pacjentowi usiąść z pozycji leżącej (+)- w czasie siadania chory podpiera się z tyłu rękami.

Objawy tężyczki utajonej:

  1. objaw Chwostka- uderzenie w pień nerwu twarzowego przed otworem słuchowym zewnętrznym (+)- dochodzi do skurczu mięśni mimicznych twarzy (przymrużenie powiek- tzw. Perskie oczko, skurcz połowy mięśnia okrężnego , ust, pogłębienie bruzdy nosowo- gardłowej)

  2. objaw Trousseau- na przedramię zakładamy mankiet od sfigmomanometru, napełniamy powietrzem powyżej SBP. (+)- po ok. 1,5- 2 min /> 3 min.-niedokrwienie prowadzące do martwicy ręki!!!/ dochodzi do ustawienia się ręki w pozycji tzw. Ręki położnika (palce zgięte w stawach śródręczno-paliczkowych, paliczki wyprostowane, kciuk przywiedziony, nadgarstek silnie zgięty)

  3. objaw Ibrahima- Lusta- uderzenie w okolicy głowy kości strzałkowej w miejscu przebiegu nerwu strzałkowego.(+)- dochodzi do zgięcia grzbietowego i odwiedzenia stopy.

Odruchy okostnowe i ścięgniste:

- powierzchniowe- brzuszne, nosidłowy

- głębokie- rzepkowy, Achillesa, łokciowy…

Żywe, równe, nierówne, wzmożone, osłabione

Badanie podmiotowe (wywiad) dziecka.

Prawidłowe ustalenie rozpoznania zależy przede wszystkim od badania podmiotowego i przedmiotowego dziecka.

Lekarz pełnia aktywną rolę w zbieraniu wywiadu, musi umiejętnie nawiązać kontakt z dzieckiem i jego opiekunami.

ZBIERANIE WYWIADU:

- od opiekunów dziecka (najczęściej matki). Matka- bardzo staranna i czujna, mało obiektywna, nie lekceważyć jej spostrzeżeń, krytycznie ocenić jej wypowiedzi.

- od pacjenta (starsze dzieci)

- ograniczyć zbyt swobodną wypowiedź poprzez zadawanie pytań

- rozmowa „sam na sam”- nastolatek- może zatajać informacje w obecności rodziców (problem dotyczy głównie aspektów alkohol, papierosy, narkotyki, seks), dziecko labilne- zbieranie wywiadu w obecności rodziców może pogłębić ich dolegliwości (zespół Munchhausena).

TECHNIKA ZBIERANIA WYWIADU:

Wystrzegać się:

- bycia pospiesznym i pobieżnym

- używania medycznych, niejasnych dla pytanego terminów,

- bycia protekcjonalnym,

- rozpoczynania rozmowy z matką od strofowania jej lub dziecka

- posługiwania się ironią lub dowcipnymi wypowiedziami (rodzice są bez nastroju do wysłuchiwania takich sformułowań).

Bardzo wysoko zostanie ocenione:

- stworzenie pogodnej atmosfery, delikatność, takt,

- pełne zainteresowanie się zdrowiem dziecka

- rzetelność

Pytania muszą być:

- jasne (typu tak- nie)

- jednoznaczne

- niezbyt wścibskie

- nie mogą sugerować odpowiedzi

- muszą zmierzać do „wyłuskania” prawdy (stanu faktycznego)

ELEMENTY WYWIADU:

    1. Dane ogólne.

    2. Wywiad dotyczący obecnej choroby

    3. Wywiad rodzinny

    4. Wywiad socjalno- bytowy

    5. Wywiad dotyczący ciąży, porodu i przebiegu okresu noworodkowego

    6. Wywiad dotyczący rozwoju psychomotorycznego

    7. Sposób odżywiania

    8. Dotychczas przebyte schorzenia

    9. Leki przyjmowane przewlekle (dlugotrwale)

    10. Przebyte szczepienia.

DANE OGÓLNE:

(zwykle w dokumentacji)

- imię i nazwisko, płeć

- data urodzenia

- adres zamieszkania, numer telefonu

- imiona i nazwiska rodziców , ich zawody (wyuczone, wykonywane), miejsca pracy

- przez kogo skierowane i z jakim rozpoznaniem

- od kogo zbieramy wywiad i w czyjej obecności.

POWÓD ZGŁOSZENIA SIĘ DO LEKARZA:

- co dolega dziecku?

- co się matce nie podoba w dziecku?

WYWIAD CHOROBOWY:

- od kiedy dziecko choruje?

- jakie były pierwsze objawy? W jakich okolicznościach? Jaka była ich dalsza ewolucja? Czynniki nasilające lub osłabiające nasilenie objawów

- wywiad szczegółowy dotyczący temperatury, wymiotów, stolców, oddawania moczu, apetytu, innych nasuwających się w danym przypadku objawów

- stosowane dotychczas leczenie (niekoniecznie pomoc medyczna)

- w ostrych chorobach zakaźnych - data kontaktu z osobą chorą.

WYWIAD RODZINNY:

- rodzice (wiek, stan zdrowia)

- rodzeństwa (wiek, stan zdrowia)

- porody martwe (przyczyna)

- rodzeństwo martwe (czas i przyczyna zgonów)

- choroby występujące w rodzinie (wywiad epidemiologiczny): gruźlica, alkoholizm, narkomania, alergie, choroby neurologiczne i psychiczne, cukrzyca, anomalie wrodzone, choroby nowotwory…

- czynniki konstytucjonalne (wzrost, talia…)

WYWIAD SOCJALNO- BYTOWY

- warunki mieszkaniowe- mieszkanie jasne/ciemne, suche/wilgotne, ilość izb, ilość osób zamieszkujących, czy dziecko ma własny pokój i łóżko, zwierzęta w domu (alergeny)

- warunki socjalne- sytuacja materialna rodziny

- czy uczęszcza do przedszkola, szkoły?

DANE DOTYCZĄCE CIĄŻY, PORODU I PRZEBIEGU OKRESU NOWORODKOWEGO.

- ciąża- która z rzędu?

- liczba poronień- sztuczne, samoistne- kiedy? Z jakiego powodu?

- stan zdrowia matki w czasie ciąży- stosowane leki, palenie papierosów, alkohol

- poród- czy o czasie? Gdzie się odbył? Czas trwania i przebieg. Stosowane leki oraz zabiegi położnicze.

- stan dziecka po urodzeniu ( z książeczki zdrowia dziecka)- ilość punktów w skali Agar, stosowane leczenie, masa ciała i długość urodzeniowa

- czas wystąpienia i trwania żółtaczki

ROZWÓJ PSYCHOMOTORYCZNY:

- w okresie niemowlęcym: unoszenie głowy, siadanie, wstawanie, chodzenie, kiedy pierwsze słowa, zdania, pierwsze zęby

- porównanie z rozwojem rówieśników, rodzeństwa

- wyniki w nauce

SPOSÓB ODŻYWIANIA:

- jak długo karmione było piersią?

- kiedy wprowadzono inne pokarmy- soki, mleko krowie, zupy, mąkę, chleb, gluten

- suplementacja witaminami- dawki, okres podawania

- uczulenie na pokarmy, preferencje pokarmowe

- sposób odżywiania w chwili obecnej

- łaknienie

DOTYCHCZAS PRZEBYTE SCHORZENIA:

- jakie? Kiedy? Sposób leczenia i jego efekt (Książeczka Zdrowia Dziecka)- choroby zakaźne wieku dziecięcego, zabiegi chirurgiczne, wypadki, urazy oraz ich następstwa, pobyty w szpitalu

LEKI PRZYJMOWANE DŁUGOTRWALE:

- jakie? W jakich dawkach? Z jakiego powodu? Jaki był efekt leczenia?

- czy występowało uczulenie na leki? Na jakie? Jakie były objawy?

PRZEBYTE SZCZEPIENIA:

- typ- czy z obowiązującego kalendarza szczepień?, inne, dodatkowe szczepienia

- daty szczepień

- nieprawidłowa reakcja: odczyny poszczepienne, powikłania poszczepienne.

2003 atjg


Wyszukiwarka