Data dyżuru |
Dane o pacjencie określające stan bio-psycho-spoleczny |
Potrzeby (problemy) pielęgnacyjne |
Cel opieki |
Plan opieki (powinien określić czas realizacji) |
Realizacja i ocena wyników opieki pielęgnacyjnej |
„R”
26.02.2010 |
Chora w drugiej dobie hospitalizacji. Pacjentka w stanie zdrowia dość dobrym. W porównaniu do dyżuru poprzedniego, uległ poprawie. Chora przytomna, samodzielna w zakresie czynności dnia codziennego. Pacjentka otyła (waga- 77 kg; wzrost- 158; BMI- 30,8). Skóra wilgotna, dobrze napięta, bez sinicy. Do żyły powierzchownej zewnętrznej stronie prawej ręki, pacjentka ma założony krotki cewnik dożylny typu venflon od dnia 25.02.2010. Stan skóry wokół miejsca wkłucia i wokół venflonu bez zmian patologicznych. Oddech chorej jest niesłyszalny, przyspieszony, o częstotliwości 19/ min. Pacjentka dwukrotnie poddał się inhalacji. Saturacja krwi tętniczej wynosiła 93%. Ciśnienie tętnicze krwi wynosi 120/70 mmHg. Tętno o częstotliwości 100 uderzeń/ min. Temperatura ciała wynosiła 36,8 0C. Pacjentka w czasie dyżuru zjadła posiłki chętnie i w całości. U pacjentki została wykonana spirometria. Nastrój chorej jest obniżony. Pacjentka zmartwiona w poczuciu zagrożenia o stan swojego zdrowia. Kontakt z chorą jest łatwy do nawiązania. Pacjentka chętnie współpracuje, poddaje się zaleceniom i zabiegom. |
1. Utrudnione oddychanie, duszność.
2. Przyspieszone tętno.
3. Kaszel wilgotny z odksztuszaniem wydzieliny.
4. Otyłość.
5. Możliwość powikłań spowodowanych kaniulacją żyły obwodowej.
6. Niepokój pacjentki o stan swojego zdrowia. |
1. Ułatwienie oddychania, zmniejszenie duszności, zapewnienie bezpieczeństwa.
2. Zapewnienie bezpieczeństwa.
3. Ułatwienie odksztuszania.
- zapewnienie higieny odpluwania
4. Zmniejszenie masy ciała.
5. Zapobieganie powikłaniom związanym z obecnością kaniulacji żyły obwodowej: - zapaleniu - wysunięciu - niedrożności.
6. Zmniejszenie niepokoju. |
- ułożenie pacjentki w pozycji wysokiej lub pół wysokiej - obserwowanie, pomiar i dokumentowanie tętna, oddechu, saturacji - obserwowanie zabarwienia skóry (sinica) - zapewnienie diety lekkostrawnej - wykonywanie inhalacji - zachęcanie do gimnastyki oddechowej.
-obserwacja i pomiar tętna, co 3 godziny - obserwacja wyglądu i zachowania pacjentki - zapewnienie spokoju
- stosowanie inhalacji 3 razy w ciągu dnia - zachęcanie do wykonywania gimnastyki oddechowej
- poinformowanie pacjentki, aby zasłaniała usta i nos w czasie kaszlu i używała chusteczek jednorazowych - obserwowanie charakteru odksztuszanej wydzieliny.
- spożywanie przez pacjentkę posiłków w małych ilościach i często - zachęcanie do aktywności fizycznej.
- niedopuszczenie do powikłań - dokonywanie palpacyjnego i wzrokowego badania miejsca wkłucia - zabezpieczenie opatrunku włóknikowego opaska dzianinową podtrzymującą.
- rozmowa z chorą - informowanie o wykonywanych zabiegach - zapewnienie ciszy i spokoju. |
1. Realizacja według planu. Parametry życiowe pacjentki przedstawiają się następująco: tętno- 100ud./min., oddech- 19/min., Sat.- 93%. U pacjentki nie pojawiła się sinica. Chora zjadła 3 lekkie posiłki. Pacjentka 2 razy poddała się inhalacjom (Berodual, Pulmicord).
2. Realizacja zgodnie z założeniami planu. Cel został częściowo zrealizowany. Pacjentka niespokojna. Częstotliwość tętna: 7.00- 100 ud./min. 10.00- nie dokonano pomiaru 13.00- nie dokonano pomiaru.
3. Realizacja według planu. W czasie dyżuru chora 2 razy poddała się inhalacjom. Pacjentka w ramach gimnastyki oddechowej dmuchała przez dren do butelki napełnionej do połowy wodą oraz oddychała z położonym na brzuchu woreczkiem piasku. W czasie kaszlu pojawiała się wydzielina o charakterze śluzowym i żółtym zabarwieniu.
4. Pacjentka w czasie dyżuru zjadła 3 lekkie posiłki. Pacjentka z powodu duszności nie podejmowała aktywności fizycznej.
5. Stan skóry wokół miejsca wkłucia i wokół venflonu bez zmian patologicznych. Opatrunek włóknikowy nie został zabezpieczony opaską dzianinową podtrzymującą.
6. Realizacja według planu. Cel został częściowo osiągnięty. |
2