,dn

imię i nazwisko

adres

WYDZIAŁ GOSPODARKI LOKALOWEJ

w

Proszę o stwierdzenie uprawnień do zajmowania lokalu mieszkalnego nr

w budynku nr

przy ul

w

, po śmierci

głównego najemcy

który/a/ był/a/ moim

Wraz ze mną zameldowani są na pobyt stały:

Lp.

Nazwisko i imię

data urodzenia

stosunek pokrewieństwa

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

W załączeniu:

1. akt zgonu 2. decyzja o przydziale lub umowa najmu lokalu, którą zmarły/a/ posiadał/a/

/podpis/

---