ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE W GINEKOLOGII
Część metod diagnozowania ma charakter badania inwazyjnego, co oznacza ingerencję narzędzi medycznych w tkanki organizmu człowieka, np. w celu:
dokonania oględzin narządu lub tkanki,
pobrania materiału do badania mikroskopowego (punkcje jam ciała - zatoki Douglasa, biopsje - pobranie wycinka z szyjki macicy),
pobrania materiału do oceny makroskopowej,
podania leku (np. środka cieniującego do jamy macicy i wykonanie zdjęcie radiologicznego).
Zadania położnej:
przygotowanie gabinetu zabiegowego do zabiegu:
fotel ginekologiczny,
zestaw narzędzi,
materiał opatrunkowy, bielizna,
pojemniki do materiału tkankowego,
niezbędna dokumentacja pacjentki,
zdobycie zaufania pacjentki, nawiązanie kontaktu z nią,
pouczenie o sposobie przygotowania się do zabiegu,
zapewnienie poczucia bezpieczeństwa pacjentce przed, w trakcie i po badaniu przez wyjaśnienie celu zabiegu, przebiegu i techniki badania, czasu trwania zabiegu,
przygotowanie pacjentki do zabiegu (pomoc w rozebraniu się, ułożenie na fotelu),
asystowanie lekarzowi podczas zabiegu,
zabezpieczenie pobranego materiału (prawidłowe oznakowanie),
prowadzenie nadzoru (pielęgnacja) nad pacjentką po zabiegu do jej całkowitego wybudzenia się (ocena stanu ogólnego i ginekologicznego - krwawienie z dróg rodnych),
zapobieganie powikłaniom po zabiegu i znieczuleniu,
realizacja zleceń lekarskich,
działania edukacyjne wobec pacjentki i jej rodziny, dotyczące okresu po zabiegu.
WYŁYŻECZKOWANIE JAMY MACICY I KANAŁU SZYJKI MACICY
(abrasio probatoria cavi uteri et canalis cervicali)
zabieg leczniczy np. w przypadku przerostu błony śluzowej, poronienia
diagnostyczny - pobranie wyskrobin do badania histopatologicznego.
Cel zabiegu:
wykrycie przyczyn nieprawidłowości krwawień z dróg rodnych (w okresie rozrodu
i po menopauzie),
usunięcie „resztek” - pozostałości jaja płodowego w przypadku poronienia,
usunięcie przerośniętej lub polipowato zmienionej błony śluzowej macicy.
Przeciwwskazania:
ciąża prawidłowo rozwijająca się,
stany zapalne w obrębie narządu rodnego.
Powikłania:
uszkodzenie narządu rodnego: przebicie macicy, uszkodzenie szyjki macicy,
krwotok (np. po uszkodzeniu przymacicz),
wprowadzenie zakażenia (zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej).
Wykonanie:
- w znieczuleniu krótkotrwałym dożylnym,
po dokładnym badaniu ginekologicznym,
w diagnostyce - przed terminem zbliżającej się miesiączki,
po menopauzie - w zależności od objawów, wstępnego rozpoznania, decyzji lekarza.
ABRAZJA RYSOWA - FRAKCJONOWANA
Materiał pobiera się do badania histopatologicznego z jamy macicy, wykonując rysę łyżką skrobankową z przedniej, tylnej ściany macicy oraz rogów (pobranie przypadkowych fragmentów endometrium).
Przygotowanie pacjentki, kompetencje położnej oraz zestaw są takie same, jak w wyłyżeczkowaniu jamy macicy.
POBRANIE WYCINKÓW (excisio probatoria)
Jest metodą przesiewową w profilaktyce nowotworów narządu rodnego, stosowaną
z cytologią oraz wyłyżeczkowaniem kanału szyjki i jamy macicy. Polega na uzyskaniu wycinka tkanki badanego narządu do oceny histopatologicznej. Materiał najczęściej pobieramy z miejsc zmienionych i podejrzanych o stan przedrakowy i raka szyjki macicy, pochwy, czy sromu.
Wskazania:
wynik cytologiczny PAP 3,
podejrzenie zmian nowotworowych.
Wykonanie:
w znieczuleniu krótkotrwałym dożylnym,
po dokładnym badaniu ginekologicznym,
przed terminem zbliżającej się miesiączki w okresie rozrodczym,
po menopauzie w zależności od objawów, czy wstępnego rozpoznania.
PUNKCJA ZAGŁĘBIENIA ODBYTNICZO - MACICZNEGO
(punctio cavi Douglasi)
Jest to badanie diagnostyczne i lecznicze, polegające na nakłuciu grubą igłą przez tylne sklepienie pochwy zagłębienia odbytniczo - macicznego.
Wskazania:
Ciąża pozamaciczna lub inne krwawienie do jamy brzusznej,
Krwawienia po zabiegach w jamie brzusznej,
Ropień zagłębienia odbytniczo - macicznego,
Guzy zapalne - uzyskanie materiału do badania bakteriologicznego (posiew) lub
w celu wspomaganego leczenia za pomocą miejscowego podania celowanego leku (antybiotyku),
Guzy i przerzuty nowotworowe jamy brzusznej (w celu oceny cytologicznej rozmazu).
Przy aspiracji treści ropnej wskazane jest rozszerzenie miejsca punkcji i zastosowanie drenażu.
PUNKCJA GUZA, TORBIELI (punctio tumoris, cystis)
Polega na wprowadzeniu igły przez tylne sklepienie pochwy w miejsce zamierzonego pobrania materiału potrzebnego do badania cytologicznego, histopatologicznego, czy bakteriologicznego.
Wskazania:
torbiele jajników,
guz jajnika,
guz przydatków,
przy klinicznym rozpoznaniu nieoperacyjnego raka jajników.
Wykonanie:
w znieczuleniu krótkotrwałym dożylnym,
po badaniu ginekologicznym,
pod kontrolą USG,
w okresie rozrodczym -najlepiej w I fazie cyklu.
HISTEROSALPINGOGRAFIA - HSG
Rentgenowska metoda diagnostyczna, uwidaczniająca za pomocą środka cieniującego jamę macicy i jajowody.
Cel - ocena drożności jajowodów i stanu jamy macicy (diagnostyka niepłodności lub niemożność donoszenia ciąży).
Warunek:
wykluczenie ciąży,
wykluczenie stanów zapalnych narządu rodnego (stopień czystości pochwy I lub II),
I połowa cyklu - najlepiej między 7-10 dniem cyklu (ochrona okołoowulacyjna).
W przypadkach wątpliwych ocenę można powtórzyć po 24 godzinach. W razie podejrzenia skurczu jajowodów podaje się leki rozkurczowe.
HISTEROSKOPIA
Jest metodą endoskopową diagnostyczną i operacyjną umożliwiającą ocenę kanału szyjki, jamy macicy (kształt i wielkość), ujść macicznych jajowodowych, stan endometrium, obecność zrostów, mięśniaków podśluzówkowych i polipów macicy, usuwanie stwierdzonych zmian patologicznych oraz precyzyjne pobieranie materiału do badania histopatologicznego.
Wskazania:
Niemożność zajścia w ciążę,
Zaburzenia krwawień miesiączkowych,
Podejrzenie zmian wewnątrzmacicznych w ocenie histerosalpingograficznej,
Diagnostyka niepłodności (określenie budowy kanału szyjki macicy, jego błony śluzowej i ujścia wewnętrznego kanału szyjki, kształtu i wielkości jamy macicy, budowy i funkcji ujść macicznych jajowodów),
Ocena mikrohisteroskopowa fazowości przemian endometrium ze szczególnym uwzględnieniem fazy lutealnej cyklu miesiączkowego (z biopsją),
Ocena endometrium przed leczeniem hormonalnym i po leczeniu,
Kontrola po elektro- lub laseroresekcji endometrium,
Potwierdzenie obecności i lokalizacja zmian wewnątrzmacicznych,
Zrostów wewnątrzmacicznych,
Polipów,
Przegród wewnątrzmacicznych,
Mięśniaków pod błoną śluzową kanału szyjki i jamy macicy,
Lokalizacja ciał obcych,
Krwawienia z macicy o nieustalonej etiologii,
Podejrzenie przerwania ciągłości ścian jamy macicy,
Kontrola blizn po cięciu cesarskim,
Ubezpłodnianie czasowe - korki silikonowe zamykające ujścia maciczne jajowodów,
Ubezpłodnianie stałe - elektrokoagulacja ujść macicznych jajowodów.
Przeciwwskazania:
Świeżo przebyte lub aktualnie istniejące stany zapalne narządów miednicy mniejszej,
Obfite krwawienia z macicy,
Ciąża.
Powikłania:
uszkodzenia ciągłości ścian jamy macicy,
krwawienia,
zakażenia.
Wykonanie:
znieczulenie ogólne,
po badaniu ginekologicznym,
warunki techniczne identyczne, jak przy wyłyżeczkowaniu,
element optyczny wprowadza się przez szyjkę, po jej rozszerzeniu i poprzez specjalny układ kanałów do wnętrza macicy tłoczony jest płyn lub gaz powodujący odsunięcie się od siebie jej ścian,
ciśnienie wytwarzane wewnątrz macicy (wyższe niż w laparoskopii),
wprowadzenie narzędzi mechanicznych lub elektrokoagulujących,
obraz jamy transmitowany na ekran monitora.
LAPAROSKOPIA
Pozwala na wizualną ocenę stosunków topograficznych i morfologii narządów miednicy mniejszej oraz jamy brzusznej, pobranie wycinków do badania histopatologicznego oraz wykonanie zabiegów operacyjnych bez konieczności otwierania jamy brzusznej.
Wskazania:
diagnostyka niepłodności,
ból w miednicy mniejszej (ciąża ektopowa, zespoły bólowe miednicy mniejszej),
endometrioza miednicy mniejszej,
nowotwory jajnika (torbiele),
wady i mięśniaki macicy,
ocena efektów leczenia.
Przeciwwskazania:
bezwzględne - operacja niebezpieczna dla życia lub zdrowia pacjentki,
niewydolność krążeniowo - oddechowa,
niedrożność jelit,
przepuklina brzuszna lub przeponowa,
uogólnione zapalenie otrzewnej,
zaburzenia krzepnięcia krwi,
względne - zabieg obarczony dużym ryzykiem, przeprowadzony po odpowiednim przygotowaniu pacjentki,
nadmierna masa ciała,
ciąża wewnątrzmaciczna,
dużych rozmiarów guz miednicy mniejszej,
laparotomia poprzedzająca laparoskopię.
Zestaw do laparoskopii składa się ze sztywnego endoskopu ze specjalnym układem optycznym połączonym z silnym źródłem światła oraz aparatu do wypełniania jamy brzusznej gazem (CO2 lub NO2). Dodatkowe wyposażenie stanowią: manipulator, igły biopsyjne, instrumenty do elektrokoagulacji, pobierania wycinków, uwalniania zrostów i inne.
Wykonanie:
znieczulenie ogólne,
zachowanie zasad aseptyki i przygotowanie do ewentualnego otwarcia jamy brzusznej,
po badaniu ginekologicznym,
założenie cewnika do pęcherza moczowego,
przez nacięcie w dolnym brzegu pępka wprowadza się igłę, przez którą wypełnia się jamę brzuszną gazem do ciśnienia śródotrzewnowego (<2,5kPa),
ułożenie pacjentki w pozycji Trendelenburga,
po wyjęciu igły wprowadza się troakar, a przez niego laparoskop połączony ze źródłem światła (element optyczny współpracujący z kamerą wideo),
W celu umożliwienia manipulowania w obrębie miednicy mniejszej oraz uwidocznienia całej długości jajowodów i wszystkich powierzchni narządów konieczne jest wprowadzenie drugiego instrumentu (kolejne nacięcie na poziomie niższym niż pępek),
po zakończeniu zabiegu - wypuszczenie z jamy otrzewnej gazu, zaopatrzenie ran szwami, opatrunkiem.
Powikłania:
rozedma,
zator gazowy,
uszkodzenie dużych naczyń w przestrzeni pozaotrzewnowej (tętnicy głównej, żyły głównej dolnej i naczyń biodrowych),
krwotok, krwiak,
przebicie żołądka i jelit,
zaburzenia układu oddechowego lub krążenia,
powiększenie istniejącej już przepukliny,
oparzenia skóry i ścian powłoki jamy brzusznej, jelit,
martwica jelit,
zapalenie otrzewnej,
zakażenia miednicy mniejszej.