Nazwa płtnika składek:

NIP i REGON, a w razie braku obydwu lub jednego z nich - nr PESEL płatnika składek albo seria i numer dowodu osobistego lub paszportu

Wniosek

o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

i o jego wypłatę do rąk małżonka - ojca - matki *)

Imię i nazwisko .........................................................................................................................................................

nr PESEL *) ...........................................................NIP *) .........................................................................................

Data urodzenia .......................................................stan cywilny ...............................................................................

Nr emerytury/renty **) ..........................................nr konta w KRUS: ......................................................................

Adres zamieszkania ....................................................................................................................................................

Proszę o ustalenie uprawnień i wypłaty zasiłku pielęgnacyjnego:

• z tytułu niepełnosprawności dziecka:

...................................................................... ................................... .....................................................

(imię i nazwisko) (nr PESEL) (data urodzenia)

zamieszkałego ................................................................................................................................................

(adres)

• z tytułu niepełnosprawności w stopniu znacznym lub umiarkowanym - wieku mojego małżonka *)

...................................................................... ................................... .....................................................

(imię i nazwisko) (nr PESEL) (data urodzenia)

zamieszkałego ................................................................................................................................................

(adres)

Oswiadczam, że z innego tytułu zasiłek pielęgnacyjny nie jest pobierany.

Zobowiązuję się do zawiadomienia o każdej zmianie mającej wpływ na uprawnienia do zasiłku pielęgnacyjnego.

Załączniki zgodnie z pouczeniem: .................................................................................................................

........................................... ......................................................

(miejscowość, data) (podpis osoby składającej wniosek)

*) niepotrzebne skreslić

**) w razie braku NIP i nr PESEL lub jednego z nich wpisać serie i numer dowodu osobistego lub paszportu

ZUS Z - 2

POUCZENIE

1. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1. dziecko w wieku do 16 lat w przypadku uznania dziecka za niepełnosprawne

2. osobie w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest niepełnosprawna w stopniu znacznym jak również w przypadku, gdy jest niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym, a niepełnosprawność powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego na dziecko

3. osobie, która ukończyła 75 lat życia

Niepełnosprawność dokumentuje się orzeczeniem o niepełnosprawności, o stopniu niepełnosprawności lub innym dokumentem stwierdzającym niepełnosprawność, a wiek dokumentuje się odpisem skróconym aktu urodzenia lub wpisem w dowodzie osobistym.

2. Orzeczenie o zaliczeniu do I grupy inwalidów (wydane przed dniem 1 wrzesnia 1997r.) lub orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji jest traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Orzeczenie o zaliczeniu do II grupy inwalidów (wydane przed dniem 1 wrzesnia 1997r.) lub orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy jest traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.

3. Osobom uprawnionym do zasiłku pielęgnacyjnym przed dniem 1 stycznia 2002r. Zasiłek ten przysługuje na zasadach obowiązujących przed tą datą do czasu utraty ważności dokumentu, na podstawie którego zasiłek był przyznany i wypłacany.

4. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywającej w domu opieki społecznej, w zakładzie opiekuńczo - leczniczym, w zakładzie opiekuńczo - pielęgnacyjnym lub w placóce opiekuńczo - wychowawczej, z wyjątkiem osób, za których pobyt rodzina ponosi odpłatność. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje za miesiące, w których osoba uprawniona do zasiłku nie przebywała w wymienionym domu lub placóce co najmniej przez dwa tygodnie. Ponoszenie odpłatności lub fakt przebywania poza domem, zakładem lub placówką co najmniej przez dwa tygodnie dokumentuje się zaświadczeniem tego domu, zakładu lub placówki.

5. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywającej w zakładzie karnym lub poprawczym.

6. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego.

7. Zasiłek pielęgnacyjny wypłaca się, poczynając od miesiaca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek. Na jadnego członka rodziny wypłaca się tylko jeden zasiłek pielęgnacyjny.

8. Uprawniony obowiązany jest zawiadomićniezwłocznie instytucjęwypłacającą zasiłek pielęgnacyjny o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku.

9. Uprawniony który pobrał nienależny zasiłek pielęgnacyjny, jest obowiązany do jego zwrotu wraz z odsetkami.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 1 grudnia 1994r. O zasiłakch rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych (Dz.U. z 1998r. Nr. 102, poz. 651 ze zm.).

Część II

Oświadczenie

(wypełnia pełnoletnie dziecko lub małżonek)

Imię lub nazwisko ......................................................................................................................................................

Adres zamieszkania ....................................................................................................................................................

Upoważniam mojego ojca - matkę - małżonka*) .....................................................................................................

(imię i nazwisko osoby składającej wniosek)

do pobierania należnego mi zasiłku pielęgnacyjnego.

Wiadomo mi, że mogę otrzymywać tylko jeden zasiłek pielęgnacyjny. O zasiłek taki nie występowałem(am) do innego płatnika zasiłku - nie otrzymuję go z innego tytułu.*)

.......................................................... ....................................................................

(miejscowość i data) (podpis osoby ubiegającej się)

*) niepotrzebne skreslić

---