………………………………....................... .................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy(-ów), firma) (miejscowość, data)
………………………………..........................
………………………………..........................
…………………………….........................….
(adres )
……….......……………………………….
………...………………………………….
(nazwa organu prowadzącego ewidencję)
WNIOSEK
o wydanie wypisu i wyrysu z ewidencji gruntów
Na podstawie art. 24 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (t.j. Dz.U. z 2000 r. Nr 100, poz. 1086 ze zm.) wnoszę o wydanie:
wyrysu;
wypisu (pełny, skrócony);
następujących działek :
nr .................................................................... położonych w obrębie ........................................
gm. ......................................., miejscowość ........................................ ul. ..................................
nr .................................................................... położonych w obrębie ........................................
gm. ......................................., miejscowość ........................................ ul. ..................................
nr .................................................................... położonych w obrębie ........................................
gm. ......................................., miejscowość ........................................ ul. ..................................
Dokument ten będzie mi służyć do celów: ........................................................................................
..............……….....….........................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(postępowania sądowego, założenia księgi wieczystej, zawarcia aktu notarialnego, ujawnienia budynku w księdze wieczystej, inne*)
........................................................
(własnoręczny podpis wnioskodawcy )
W załączeniu:
Potwierdzenie uiszczonych opłat
*) niepotrzebne skreślić