Pacjentka NN

Urodzona: 07.04.1920 (Mińska Mazowieckiego)

Lat: 91

WYWIAD Z PACJENTEM:

Pacjentka mieszka w domu opieki już 10 lat, została tutaj umieszczona z powodu odjęcia prawej kończyny dolnej i braku osoby w domu która mogła by się pensjonariuszką zająć.

Pensjonariuszka zadowolona z pobytu w ośrodku, mówi że jest jej tu dobrze i nie musi się o nic martwić. Jedzenie jest dobre, obsługa miła i bardzo pomocna.

Choroby internistyczne:

- nadciśnienie tętnicze

- reumatyzm (przykurcze palców serdecznego i małego u obu rąk)

-przebyty zawał mięśnia sercowego

po zawale pacjentka długo leżała w łóżku co doprowadziło do powstania odleżyny na pięcie, odleżyna nie było leczona co spowodowało daleko zawansowana martwice, z powodu której została odjęta pacjentce noga.

-zaparcia, biegunki naprzemiennie (jeden tydzień ma pensjonariuszka zaparcia, a drugiego biegunki)

Okres menopauzalny przebiegł bez jakichkolwiek dolegliwości.

Brak omdleń i upadków.

Brak dolegliwości ze strony układu moczowego

Słuch: dobry,

Wzrok: zaćma; do czytania są potrzebne okulary,

Zęby: proteza

Brak nałogów

W dniach kiedy odwiedzałam pacjentka nie skarżyła się na żadne bóle czy dolegliwości ze strony jakiegokolwiek układu.

Zgłosiła jedynie ze ostatniej nocy nie mogła spać.

Pensjonariuszka miała 4 rodzeństwa: 3 siostry i 1 brata. Ale wszyscy już zmarli.

Ma jedna córkę, która nie mogła się nią zająć w domu z powodu zwyrodnienia kręgosłupa szyjnego (występuje rodzinnie), którym towarzyszą silne bóle głowy.

BADANIE FIZYKALNE:

Twarz symetryczna,

Skóra: blada, cienka, sucha, nie napięta, brak na niej przebarwień, siniaków, krwiaków.

Brak obrzęków na ciele,

Brak zmian grzybiczych na stopie, paznokcie zadbane,

Kończyny ciepłe.

Zachowany kontakt słowno-logiczny, Pani zorientowana co do miejsca, czasu i swojej osoby. Można zaobserwować drobne problemy z pamięcią świeżą jak i tą starszą.

Dłonie i stopa są przykurczone z powodów reumatycznych.

RR: LKG: 88/45 mm Hg

PKG: 124/66 mm Hg

Puls: 60 (dobrze wyczuwalny, równomierne choć dwa razy było dodatkowe uderzenie)

SKALE:

Katza: otrzymuje 3 pkt. Co oznacza ze jest osoba umiarkowanie niesprawna.

Geriatryczna skala oceny depresji: otrzymuje 7 pkt. Co oznacza ze ma depresje umiarkowaną

Mini Mental State Examination: otrzymuje 28 pkt. Co oznacza ze stan psychiczny jest dobry

Ocena świadczeniobiorcy wg skali opartej na skali Bartel: otrzymuje 30 ptk. Co kwalifikuje by umieścić pacjentkę w ośrodku opieki społecznej.

INFORMACJE Z DOKUMENTACJI:

Od 1.09.2010r pensjonariuszka przebywa w ośrodku.

Rozpoznanie:

-Ostry zespół wieńcowy

-Duże zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych

-Przebyty zawał koniuszkowy (z zatrzymaniem akcji serca)

-Przewlekła niewydolność krążenia z obrzękiem płuc

-nadciśnienie tętnicze

-Zmiany zwyrodnieniowe stawów

-Stan po krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego(uchyłki j. grubego)

-Duże niedokrwienie kończyny dolnej prawej, spowodowane zmianami miażdżycowymi (martwica pięty prawej)

Zabiegi:

-Koronografia

Operacja:

-Odjęcie kończyny na wysokości uda (26.03.2001r)

Leki:

-Spironol 25mg

-Furosemid 1

-Zokor 20mg

Metokard 50mg

ZALECENIA:

-Rehabilitacja kończyny dolnej lewej

-Rehabilitacja kończyn górnych by nie pogłębiały się zmiany reumatyczne

-Umożliwienie pacjentce poruszania się na wózku

-Zagospodarowanie czasu wolnego

-Dalsze monitorowanie pencjonariuszki

---