Pacjentka NN
Urodzona: 07.04.1920 (Mińska Mazowieckiego)
Lat: 91
WYWIAD Z PACJENTEM:
Pacjentka mieszka w domu opieki już 10 lat, została tutaj umieszczona z powodu odjęcia prawej kończyny dolnej i braku osoby w domu która mogła by się pensjonariuszką zająć.
Pensjonariuszka zadowolona z pobytu w ośrodku, mówi że jest jej tu dobrze i nie musi się o nic martwić. Jedzenie jest dobre, obsługa miła i bardzo pomocna.
Choroby internistyczne:
- nadciśnienie tętnicze
- reumatyzm (przykurcze palców serdecznego i małego u obu rąk)
-przebyty zawał mięśnia sercowego
po zawale pacjentka długo leżała w łóżku co doprowadziło do powstania odleżyny na pięcie, odleżyna nie było leczona co spowodowało daleko zawansowana martwice, z powodu której została odjęta pacjentce noga.
-zaparcia, biegunki naprzemiennie (jeden tydzień ma pensjonariuszka zaparcia, a drugiego biegunki)
Okres menopauzalny przebiegł bez jakichkolwiek dolegliwości.
Brak omdleń i upadków.
Brak dolegliwości ze strony układu moczowego
Słuch: dobry,
Wzrok: zaćma; do czytania są potrzebne okulary,
Zęby: proteza
Brak nałogów
W dniach kiedy odwiedzałam pacjentka nie skarżyła się na żadne bóle czy dolegliwości ze strony jakiegokolwiek układu.
Zgłosiła jedynie ze ostatniej nocy nie mogła spać.
Pensjonariuszka miała 4 rodzeństwa: 3 siostry i 1 brata. Ale wszyscy już zmarli.
Ma jedna córkę, która nie mogła się nią zająć w domu z powodu zwyrodnienia kręgosłupa szyjnego (występuje rodzinnie), którym towarzyszą silne bóle głowy.
BADANIE FIZYKALNE:
Twarz symetryczna,
Skóra: blada, cienka, sucha, nie napięta, brak na niej przebarwień, siniaków, krwiaków.
Brak obrzęków na ciele,
Brak zmian grzybiczych na stopie, paznokcie zadbane,
Kończyny ciepłe.
Zachowany kontakt słowno-logiczny, Pani zorientowana co do miejsca, czasu i swojej osoby. Można zaobserwować drobne problemy z pamięcią świeżą jak i tą starszą.
Dłonie i stopa są przykurczone z powodów reumatycznych.
RR: LKG: 88/45 mm Hg
PKG: 124/66 mm Hg
Puls: 60 (dobrze wyczuwalny, równomierne choć dwa razy było dodatkowe uderzenie)
SKALE:
Katza: otrzymuje 3 pkt. Co oznacza ze jest osoba umiarkowanie niesprawna.
Geriatryczna skala oceny depresji: otrzymuje 7 pkt. Co oznacza ze ma depresje umiarkowaną
Mini Mental State Examination: otrzymuje 28 pkt. Co oznacza ze stan psychiczny jest dobry
Ocena świadczeniobiorcy wg skali opartej na skali Bartel: otrzymuje 30 ptk. Co kwalifikuje by umieścić pacjentkę w ośrodku opieki społecznej.
INFORMACJE Z DOKUMENTACJI:
Od 1.09.2010r pensjonariuszka przebywa w ośrodku.
Rozpoznanie:
-Ostry zespół wieńcowy
-Duże zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych
-Przebyty zawał koniuszkowy (z zatrzymaniem akcji serca)
-Przewlekła niewydolność krążenia z obrzękiem płuc
-nadciśnienie tętnicze
-Zmiany zwyrodnieniowe stawów
-Stan po krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego(uchyłki j. grubego)
-Duże niedokrwienie kończyny dolnej prawej, spowodowane zmianami miażdżycowymi (martwica pięty prawej)
Zabiegi:
-Koronografia
Operacja:
-Odjęcie kończyny na wysokości uda (26.03.2001r)
Leki:
-Spironol 25mg
-Furosemid 1
-Zokor 20mg
Metokard 50mg
ZALECENIA:
-Rehabilitacja kończyny dolnej lewej
-Rehabilitacja kończyn górnych by nie pogłębiały się zmiany reumatyczne
-Umożliwienie pacjentce poruszania się na wózku
-Zagospodarowanie czasu wolnego
-Dalsze monitorowanie pencjonariuszki