CHOROBY AUTOIMMUNOLOGICZNE
W okresie życia płodowego i 3 pierwszych miesiącach życia organizm uczy się rozpoznawać własne antygeny. Wytwarza się tzw. tolerancja immunologiczna. Gdy zostanie przełamana rozwija się choroba.
Teorie:
Są takie antygeny, które w normalnych warunkach są niedostępne dla układu immunologicznego, np. soczewka oka, dopiero po urazie, zabiegu operacyjnym, antygeny soczewki kontaktują się z układem immunologicznym. W skórze naskórek - zwłaszcza warstwa rogowa jest niedostępna dla układu immunologicznego.
Być może antygen infekcyjnej natury jest tak podobny do naszych antygenów, że układ immunologiczny jest zdezorientowany.
Self & X: gdy jakiś czynnik infekcyjny (chodzi o wirus, który się wbuduje w komórkę) to układ immunologiczny, który kiedyś świetnie rozpoznawał swoje komórki teraz ich nie rozpoznaje, bo komórki są zmienione.
Teoria zakazanych klonów (w sensie niedobrych, przeklętych): W jakimś momencie życia w aparacie immunologicznym powstaje jedna komórka, która nie ma prawidłowego zapisu co do tolerancji - dzieli się - powstaje klon takich komórek i gdy jest ich odpowiednio dużo rozwija się choroba.
Zaburzenie kooperacji między czynnikami układu immunologicznego, np. za mało limfocytów Ts to limfocycty B produkują większe ilości przeciwciał - to początek zaburzeń immunologicznych.
Teoria, że to wszystko razem, to zaburzenia genetyczne.
Kryteria chorób autoimmunologicznych:
Wykazać obecność albo autoprzeciwciał, albo limfocytów uczulonych na autoantygen.
Wyosobnić ten antygen.
Grupę zwierząt doświadczalnych immunizujemy wyciągiem z takiego narządu.
Wykazać, że u tych zwierząt wystąpiły zmiany anatomopatologiczne, takie jak u człowieka.
Dwie grupy zwierząt doswiadczalnych:
- jedną grupę immmunizujemy aktywnie tym antygenem, potem surowicę z powstałymi przeciwciałami dajemy drugiej gupie zwierząt (bierne przenoszenie immunizacji) i patrzymy co się dzieje.
Przeciwciała:
Patogenne;
Niepatogenne;
Diagnostyczne;
Niediagnostyczne.
Jeżeli tworzą się przeciwciała przeciwko substancjom cementującym komórki naskórka, powstają pęcherze - to patogenne przeciwciała.
Zespół Dresslera po zawale (urazie mięśnia sercowego) - obecne przeciwciała przeciwko mięśniom prążkowanym - one nie są patogenne, bo nie powodują zawału.
Miastenia Gravis - tu przeciwciała patogenne (Pc / receptorom dla Ach).
Przeciwciała:
Krążące - w surowicy;
Związane - w bioptatach z chorych narządów.
Są choroby, w których te same przeciwciała są i krążącymi, i związanymi, ale są też choroby, w których są to różne przeciwciała.
Pełna chrakterystyka omawianych przeciwciał:
Pzreciwciała krążące - jakie.
W jakiej klasie te przeciwciała.
Co jest antygenem przeciw któremu kierują się te przeciwciała.
Diagnostyka za pomocą:
Immunofluorescencji,
Immunodyfuzji,
Radioimmunoesej (test RIE),
Test ELISA,
Test Western Blot.
Jeżeli szukamy przeciwciał krążących u pacjenta, to musimy podstawić temu przeciwciału antygen. Pobieramy krew, oddzielamy surowicę - gdy jest przeciwciało to ono połączy się z antygenem. Dodajemy też Pc / ludzkiej Ig znakowane fluoresceiną, uzyskane przez immunizację świnki morskiej. Jest to immunofluorescencja pośrednia.
Gdy uzyskamy wynik ujemny, wykonujemy test immunofluorescencji bezpośredniej. Robimy biopsję z narządu lub wycinek (tam są już gotowe kompleksy antygen - przeciwciało) i dodajemy przeciwciała przeciw ludzkim Ig znakowane fluoresceiną. Jest to immunofluorescencja bezpośrednia. Wycinek przewozimy w termosie z lodem w specjalnym utrwalaczu.
Choroby pęcherzowe skóry:
Zasadniczym objawem choroby jest pęcherz.
Większość tych chorób ma wykładnik immunologiczny.
Pęcherz na tle immunologicznym powstaje śródnaskórkowo lub podnaskórkowo.
Śródnaskórkowe choroby pęcherzowe:
Pemphigus - pęcherzyca:
Skłonność genetyczna związana z grupami zgognośći tkankowej i skłonność wśród rasy semickiej.
Duże podejrzenie co do wirusowej etiologii. W jednym miejscu na świecie - Brazylia, jest pęcherzyca endemiczna - to odmiana pęcherzycy -fogo selvagen - dziki ogień. Występuje w miejscach, gdzie swieżo wykarczowano las i powstają osiedla w dzikiej jeszcze okolicy. Z czasem tych chorób coraz mniej. Tutaj wirusy przenoszone są przez moskity, dzikie szczury są rezerwuarem dla wirusa i zarażają ludzi.
Mogą być polekowe, jako pooparzniowe odczyny, po oparzeniach słonecznych.
Też u osób, które jedzą w dużych ilościach cebulę, czosnek, pory - wykazano, że dochodzi tu do uszkodzenia mostków sulfhydrylowych na drodze chemicznej w desmosomach pomiędzy komórkami naskórka.
Pęcherzyca zwykła (Pemphigus vulgaris);
Pęcherzyca bujająca (Pemphigus vegetans);
Pęcherzyca opryszczkowata (Pemphigus herpetiformis);
Pęcherzyca liściasta (pemphigus foliaceus);
Pęcherzyca rumieniowa (pemphigus erythematosus = p.seboroicus = zespół Ushera);
Ad 1. Pęcherzyca zwykła (Pemphigus vulgaris):
Występuje u ludzi starych, ok. 60-ty rok życia.
Pierwsze zmiany w jamie ustnej: nietrwałe pęcherze - powtają nadżerki (dolegliwości przy jedzeniu). Po pewnym czasie pęcherze pojawiają się też na skórze, tworzą się na skórze pozornie niezmienionej - tak jest bardzo często, ale ta reguła nie jest całkiem prawdziwa, bo okazało się, że pęcherze mogą być na skórze zmienonej i na niezmienionej.
Objaw Nikolskiego - jeżeli w sąsiedztwie pęcherzy na skórze, która pozornie jest zdrowa przesuniemy lekko szpatułką, naskórek ześlizguje się - epidermoliza. Powstaje nadżerka. Każde położenie się w łózku, ubieranie się to uszkodzenie naskórka.
Objaw Asvoe - Hansena: Wybieramy pęcherz, który się jeszcze sam nie rozwalił. Przyciskamy go palcem i chwilę trzymamy. Gdy puścimy pęcherz jest większy, bo to pęcherz pochodzenia śródnaskórkowego - w sąsiedztwie jest dużo jamek między komórkami, których normalnie nie ma (my wcisnęliśmy płyn do tych przestrzeni).
Pc krążące i związane klasy IgG, Pc / antygenowi o ciężarze 130 kD - desmogleinie III (uszczelniacz między komórkami naskórka).
Nieleczona - zgon po 2-3 latach.
Ad. 2. Pęcherzyca bujająca (Pemphigus vegetans):
To siostrzyca Pemphigus vulgaris - te same przeciwciała, te same zjawiska immunologiczne, często u tego samego pacjenta. Raz obraz kliniczny przypomina Pemphigus vulgaris a raz Pemphigus vegetans.
Zaczyna się jak Pemphigus vulgaris lecz po peknieciu pęcherzy z dna tych nadżerek powstają brodawkowate, grzybowate rozrosty - to tzw. wegetacje (najczęściej fałdy skóry, okolice genitaliów, twarz, potem obraz zmienia się i przypomina Pemphigus vulgaris, potem znów Pemphigus vegetans itd.
Ad. 4. Pęcherzyca liściasta (pemphigus foliaceus):
Występuje uogólniony stan zapalny skóry-erytrodermia
Objaw Nikolskiego +++ bardzo silny, bo pęcherz jest wyżej zlokalizowany w naskórku niż w p. zwykłej i bujającej. W poprzednich pęcherzycach pęcherz był powyżej warstwy bazalnej lub w warstwie kolczystej, tu powyżej warstwy kolczystej lub w warstwie ziarnistej (stratum granulosum).
W preparatach histologicznych górne piętro naskórka wygląda jak ciasto francuskie (cały naskórek rozwarstwiony), między tymi płatkami w naskórku płyn wysiękowy-łatwo zmiana się zrywa, powstają sączące zmiany.
Tu zwykle brak zmian na śluzówkach
Pc krążące i związane klasy IgG, to Pc/ antygenowi o ciężarze 160 kD, czyli desmogleinie I-to substancja kitująca górnej warstwy.
Ad.5. Pęcherzyca rumieniowa (pemphigus erythematosus =p. seboroicus = zespół Ushera);
P.seboroicus- bo zmiany w miejscach łojotokowych (ok. mostka, twarz, głowa owłosiona, ok. nadłopatkowa, międzyłopatkowa
P. erythematosus- bo zmiany to blaszki rumieniowe pokryte wilgotną łuską lub powierzchowny pęcherz (z tym „ciastem francuskim”), na twarzy rumień w kształcie motyla (nos i policzki)
Pc takie jak w p. foliaceus
Zdarza się że we krwi występują Pc / ANA- jak w liszaju rumieniowatym (LE), a gdybyśmy robili test immunofluorescencji bezpośredniej z tego wycinka skóry (LBT-lupus band test) to LBT byłby +
Ta jednostka ma cechy P. foliaceus ale mogą też być Pc/jądrowe i zmiany na tearzy jak w liszaju rumieniwatym (lupus band test +)
Ad. 3. Pęcherzyca opryszczkowata (Pemphigus herpetiformis):
Immunologicznie albo Pc/antygenowi o ciężarze 130 kD-jak w p.vulgaris albo Pc/ antygenowi o ciężarze 160 kD jak w p.foliaceus, częściej te drugie
Klinicznie różni się od pozostałych pęcherzyc
Zwykle drobne wykwity pęcherzowe na rumieniowym podłożu, przypomina chorobę Duringa
Około kilkadziesiąt chorób dermatologicznych to choroby paraneoplastyczne (lub dermatozy paraneoplastyczne) lub rewelatory skórne nowotworów , trzeba wówczas przebadac pacjenta w kierunku nowotworu narządów wewnętrznych.
Pemphigus paraneoplasticus:
Klinicznie dość trudna do rozpoznania
To albo zmiany rumieniowo-złuszczające albo rumieniowo-pęcherzowe
Pc krążące i związane klasy IgG, przeciw różnym antygenom substancji międzykomórkowej naskórka
Niestety te Pc występują także przeciw substancji cementującej nabłonek śluzówki gardła, przełyku, oskrzeli-tu powstają zmiany nadżerkowe, więc objawy szczególnie z tych narządów
Najczęściej w przebiegu chłoniaków, guzów Castelmana.
Podnaskórkowe choroby pęcherzowe:
Najczęstsza:
Dermatitis herpetiformis Duringa (Opryszczkowe zapalenie skóry Duringa):
U dzieci i osób młodych dorosłych
Dość ściśle patogenaza choroby związana z celiakią
Zdanie z książki: to zespół jelitowo-skórny, pecherzykowo-grudkowym zmianom skórnym towarzyszy glutenozależna enteropatia klinicznie bezobjawowa
Zmiany wywołane przez Pc krążące klasy IgA(EmA) przeciwko antygenom endomysium, wykrywamy je w surowicy testem GET(gluten enteropathy test). To test wspólny dla celiaki i naszej choroby. Obecnie ten test wyeliminowała biopsja.To w zasadzie Pc krążące, ale też w szczytach brodawek skórnych odkładają się na włóknach retikulinowych Pc klasy IgA przeciw gliadynie-prawdopodobnie-to przyciąga leukocyty wielojądrzaste, te uwalniają enzymy proteolityczne-te uszkadzają więź między naskórkiem i skórą właściwą -powstaje pęcherz podnaskórkowy.
Objawy kliniczne:zmiany lokalizuja się na wyprostnych powierzchniach kończyn górnych, na pośladkach, udach-wyprostne powierzchnie, potem też gdzieindziej , wolna jest jama ustna
To wykwity na rumieniowym podłożu, drobne pęcherzyki?-chyba raczej powinno być nieduże pęcherze-bo to pęcherzyca, grudki, bąble pokrzywkowe, nadżerki, strupy.
W pęcherzu i we krwi obwodowej liczne eozynofile
Nadwrażliwość na jod-można to testować:prowokujemy ją w jednym miejscu maścią z kalium jodatum lub podajemy doustnie -to daje ogólne pogorszenie zmian
ŚWIĄD!
W leczeniu bardzo dobre wyniki, stosować też dietębezglutenową
Choroba Duringa nie jest zaliczana do chorób paraneoplastycznych ale gdy pacjent nie stosuje diety w jelicie powstają zmiany które po latach mogą predysponować do wystąpienia raka jelita.
Pemfigoid:
Choroba z grupy chorób pęcherzowych z pęcherzami podnaskórkowymi
Wyodrębniona nowa jednostka chorobowa
Chorują ludzie starsi
Tu większe pęcherze podnaskórkowe
Śluzówki mogą być zajęte
Pc krążące i związane przeciwko membrana basalis (lamina lucida, czyli też dotyczą górnej warstwy), to Pc klasy IgG
To rewelator nowotworu!!! np. towarzyszy rak płuc, macicy, żołądka, gdy wznowa nowotworu to pemfigoid wraca
Występuje w kilku odmianach:np. pemfigoid cicatricans mucosae -tu dominują pęcherze podnabłonkowe na śluzówkach jamy ustnej, gardła, a zwłaszcza spojówek. Daje bliznowacenie (spojówki zrastają się , doprowadza do ślepoty, bo pacjent nie może ruszyć powieką-zrasta się spojówka powiekowa i gałkowa)
Epidermolysis bullosa aquisita EBA:
Podnaskórkowa dermatoza nabyta
Nabyte pęcherzowe oddzielanie się (otwieranie się) naskórka
Występuje u osób które od urodzenia nie miały żadnych zmian skórnych
Pęcherze na podłożu rumieniowym pojawiają się w miejscach narażonych na uraz np. kolana, łokcie, tam gdzie skóra się obciera
Gdy wystąpi u dorosłych to jest rewelatorem nowotworów, gdy u dzieci to nie jest
Pc krążące i związane, klasy IgG występują w błonie podstawnej (jak pemfigoid, ale) robimy badanie split skórny, czyli wycinek poddajemy działaniu 1-molowego roztworu NaCl. Dochodzi do rozszczepienia w poziomie błony podstawnej w ten sposób że naskórek oddziela się razem z lamina lucida (gdyby tu były pęcherze to byłby to pemfigoid) ale tu pęcherze są w naskórku z lamina densa i jest to EBA.
Linear IgA bullous dermatosis LABD (dermatoza pęcherzowa z linijnym odkładaniem IgA):
Chrują dość chęsto dzieci
Obraz kliniczny wielopostaciowy, zbliżony do choroby Duringa (pęcherze, grudki) ale brak tej typowej lokalizacji jak w Duringu, bo tu zmiany mogą być wszędzie
Pc są klasy IgA przeciwko lamina lucida, w części przeciw lamina densa, zawsze są związane , a krążące trudno znaleźć (w EBA też może być trudno znaleźć krążące)
Epidermolysis bullosa hereditaria (wrodzone pęcherzowe oddzielanie się naskórka):
To choroba genetyczna, nie autoimmunologiczna!!!
5 odmian, dziedziczą się różnie: 3 w sposób dominujący-lżejszy przebieg, 2 w sposób recesywny
poziom histologiczny uszkodzeń: od uszkodzeń w dolnych piętrach naskórka do uszkodzeń w obrębie membrana basalis i nawet w skórze właściwej
im wyżej te uszkodzenia są w skórze tym lżejszy przebieg
istnieją postacie śmiertelne
w najlżejszej postaci pęcherze w miejscach narażonych na ucisk, drażnienie-występują tylko wtedy gdy te miejsca są narażone
w innych odmianach (dystroficznych-ciężkie odmiany) zostają blizny, pęcherze już od trzymania łyżki w ręce
ta choroba była znana wcześniej niż EBA, ale tu pęcherze powstają w miejscu urazu
Diagnostyka:
1. W pęcherzycy zwykłej np. wykorzystujemy w diagnostyce test cytologiczny -test Tzanka: przerywamy świeży pęcherz, nadmiar płynu wysuszamy, delikatnie skalpelem (rzadko ezą) lub szkiełkiem zbieramy sobie (zeskrobujemy) z dna zmiany, drugim szkiełkiem robimy rozmaz i barwimy met. May-Grunwalda-Giemsy-to met. cytologiczna. Jeśli pęcherz był w dolnej warstwie naskórka to otrzymamy duże komórki, z dużym jądrem, a na obwodzie zagęszczona protoplazma-granatowa obwódka-to tzw. żałobne komórki.To zmieniona kom. kolczysta, zaokrąglony keratynocyt-prawdopodobnie-pewna nie jestem ale raczej tak-tak wynika z moich notatek
2. Zrobić prep. Hist-pat.
3. Stwierdzenie Pc krążących/desmogleinie
W diagnostyce pęcherzyc najważniejsze jest stwierdzenie Pc- one dają 100%.
Stwierdzenie pęcherzy śródnaskórkowych mniej wartościowe.
Metoda cytologiczna-najmniej wartościowa.
MIŁEGO RYCIA-jeżeli to w ogóle możliwe
2