Wzór
(klauzula tajności)
Pieczęć jednostki (instytucji) wojskowej Egz. pojedynczy
WYKAZ
żołnierzy ................................................................................ przechowujących broń służbową krótką
(nazwa jednostki wojskowej/pododdziału)
w …………………………………………………………………………………
(miejsce przechowywania broni)
L.p. |
Stopień wojskowy |
Nazwisko i imię |
Nazwa broni |
Seria i numer broni |
Ilość amunicji (szt.) |
Miejsce przechowywania |
Nr rozkazu z dnia |
Uwagi |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Osobą odpowiedzialną za przechowywanie broni w tym miejscu przechowywania jest …….………………..…………………………
(stopień wojskowy, imię i nazwisko lub funkcja np. oficer dyżurny)
zgodnie z rozkazem nr …………… z dnia …..………. roku ……………. Dowódcy……………….………………………………………
SZEF SŁUŻBY UZBROJENIA I ELEKTRONIKI (RÓWNORZĘDNY)/
DOWÓDCA PODODDZIAŁU
…………………………………………………………..
(stopień wojskowy, imię i nazwisko)
Załącznik nr 1