Pieczęć zakładu pracy 
  | 
REJESTR wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy ......................................................... 
 ......................................................... 
 ........................................................ 
 ........................................................... ( nazwa lub symbol stanowiska pracy )  | 
Nr karty 
 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]  | 
||||
  | 
  | 
Data założenia rejestru 
 
 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]  | 
||||
 
 
 
 Nr statystyczny - REGON  | 
  | 
  | 
||||
  | 
  | 
Lokalizacja stanowiska pracy:  | 
||||
Charakterystyka stanowiska : ( krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, elementy wyposażenia, materiały, strefy zagrożenia, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania ) 
 
  | 
||||||
Wykaz czynników szkodliwych i uciążliwych, występujących na stanowisku pracy  | 
||||||
Czynniki chemiczne 
  | 
Pyły 
  | 
Czynniki fizyczne 
  | 
Czynniki biologiczne 
  | 
Czynniki uciążliwe 
  | 
||
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
||
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
||
 
 
  | 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
||
 
 
  | 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
||
 
 
  | 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
||
* ) według PN -Z - 08052 : ( uzupełniono o pyły )
 Rok :  | 
 20.... 
  | 
 20....  | 
 20....  | 
 20.... 
  | 
 20.... 
  | 
 20.... 
  | 
|
 Zatrudnienie ogółem:  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
|
 
 
 w tym :  | 
Kobiet  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
  | 
 młodocianych  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
  | 
 pracujących na nocnej zmianie 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 Liczba pracowników narażonych  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
|
Liczba pracowników zatrudnionych w warunkach uciążliwych  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
 
 
  | 
|
KARTA POMIARU CZYNNIKÓW CHEMICZNYCH
 1  | 
 Nazwa czynnika/kod 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 2  | 
 Data pomiaru 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 3  | 
 Miejsce pomiaru 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 
 4  | 
 
 Kto wykonał pomiar 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 5  | 
 Metoda pomiaru (PN) lub oceny 
 
 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 6  | 
 Wynik pomiaru 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 7  | 
 Interpretacja wyniku (charakterystyka ew. przekroczeń normatywu higienicznego) 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 8  | 
 Termin kolejnego pomiaru 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
KARTA POMIARU PYŁÓW
 1  | 
 Nazwa czynnika / kod 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 2  | 
 Data pomiaru 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 3  | 
 Miejsce pomiaru 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 
 4  | 
 
 Kto wykonał pomiar 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 5  | 
 Metoda pomiaru (PN ) lub oceny 
 
 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 6  | 
 Wynik pomiaru 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 7  | 
 Interpretacja wyniku ( charakterystyka ew. przekroczeń normatywu higienicznego ) 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 8  | 
 Termin kolejnego pomiaru 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
KARTA POMIARU CZYNNIKÓW FIZYCZNYCH
 1  | 
 Nazwa czynnika / kod 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 2  | 
 Data pomiaru 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 3  | 
 Miejsce pomiaru 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 
 4  | 
 
 Kto wykonał pomiar 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 5  | 
 Metoda pomiaru (PN ) lub oceny 
 
 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 6  | 
 Wynik pomiaru 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 7  | 
 Interpretacja wyniku ( charakterystyka ew. przekroczeń normatywu higienicznego ) 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
 8  | 
 Termin kolejnego pomiaru 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
Niniejszy rejestr został opracowany na podstawie załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 9 lipca 1996 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. nr 86, poz. 394 z późn. zm.).
     Wyniki wykonanych pomiarów i badań wpisuje się na bieżąco od rejestru wyników badań 
i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia oraz do kart pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia. Rejestr oraz karty pomiarów prowadzi i przechowuje służba bhp. Rejestr oraz karty przechowywane są przez okres 40 lat, natomiast wyniki badań i pomiarów przez okres 3 lat.
Czynniki fizyczne to np.:
hałas,
wibracja,

ciśnienie różne od atmosferycznego,
sztuczne oświetlenie,
promieniowanie jonizujące, laserowe,
nadfioletowe, podczerwone,
pole elektromagnetyczne.
elektryczność statyczna
mikroklimat gorący, zimny.
Czynniki biologiczne to np.:

grzyby,
bakterie,
pierwotniaki,
riketsje,
rośliny,
zwierzęta.
Czynniki chemiczne to np.:

toksyczne,
drażniące,
uczulające,
rakotwórcze,
mutagenne.
Pyły to np.:
pyły pochodzenia organicznego,
pyły pochodzenia chemicznego,
pyły powodujące powstanie chorób nowotworowych,
pyły przemysłowe.
Wykaz dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy określono w  rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 29 listopada 
2002 r. w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. nr 217, poz. 1833)
http:\\www.andber.republika.pl
3