Derma-seminaria, ˙uszczyca (Psoriasis vulgaris)


Łuszczyca (Psoriasis vulgaris)

Pojawia się coraz częściej. Choruje ok. 2-3% populacji. Tyczy każdej grupy wiekowej. Jest ogromnym problemem psychologicznym dla chorych. Jest to choroba o charakterze przewlekłym i nawrotowym , uwarunkowana genetycznie.

Istotą jest wzmożona proliferacja komórek naskórka → przejście całego cyklu w ciągu 3 dni (prawidłowo 24 -28 dni).

Jest to schorzenie uwarunkowane immunologicznie. Występują przeciwciała skierowane przeciwko własnemu naskórkowi (antycornal antibodes). Występują one u każdego osobnika nie dając raekcji immunologicznych, jednakże mogą zostać uaktywnione w różnym wieku, powodując łuszczycę. Aktywacja rozpoczyna się od wzmożonej aktywności proteaz granulocytów → dochodzi do odsłonięcia antygenów naskórkowych → zaaktywowany komplement prowadzi do dalszego osłaniania antygenów.

Czynniki wywołujące nasilenie łuszczycy

Klinika

Wykwitem pierwotnym jest grudka skórno-naskórkowa (występująca także w liszaju płaskim) z charakterystycznym złuszczaniem parakeratotycznym (złuszczanie niepełne, przyspieszone - występują szczątkowe jądra). Grudki mogą zlewać się i tworzyć niejednorodny obraz kliniczny

zmiany wczesne - drobne grudki wielkości łebka od szpilki

(pin-point)

↓

zmiany w pełni rozwinięte - grudka (blaszka) łuszczycowa

(plaque psoriasis)

↓

łuszczyca pieniążkowata (psoriasis nummularis)

↓

łuszczyca palckowata (psoriasis inplacibus - in plag)

↓

uogólniony stan zapalny skóry - erytrodermia łuszczycowa

Objawy łuszczycowe

objaw świecy stearynowej - po zdrapaniu srebrzystych łusek uwidacznia się błyszcząca, jakby stearyną powleczona powierzchnia

objaw Auspitza - po zdrapaniu po pewnym czasie pojawia się kropelkowate krwawienie (nadmierny wydłużenie brodawek skórnych)

objaw Koebnera - jest to objaw izomorficzny, charakterystyczny dla aktywnej łuszczycy, polegający na występowaniu po upływie 6-12 dni zmian łuszczycowych wzdłuż lini zadrapania naskórka

Umiejscowienie

Najczęściej okolica łokci i kolan, ale zmiany mogą występować praktycznie wszędzie

owłosiona skóra głowy

Szybki zlewanie zmian i duże złuszczanie naskórka. Często zmiany przechodzą na czoło (corona psoriatica). Często schodzi na skórę twarzy.

Płytki paznokciowe

Zmiany są bardzo różnorakie

Wybitnie nawrotowy i przewlekły charakter. W okresie letnim ogniska chorobowe ustepują. W okresie jesienno-zimowym zaostrzenie.

Odmiany łuszczycy

Oprócz klasycznego obrazu łuszczycy, występuje kilka odmian nietypowych:

łuszczyca zadawniona (psoriasis inveterata) - ogniska zadawnienia powyżej powierzchni skóry w okolicy krzyżowo-lędżwiowej.

łuszczyca wysiękowa (psoriasis exudativa) - oprócz typowych zmian łuszczycowych w fałdach skórnych (najczęściej w zgięciu pachowym) typowe grudki łuszczycowe - bardzo oporne na leczenie.

łuszczyca stawowa - bardzo poważna. Prócz ognisk typowych dla łuszczycy bardzo silne bóle stawowe

łuszczyca krostkowa (psoriasis pustulosa) - jest jedną z najcięższych postaci łuszczycy ze wykwitami krostkowymi

erytrodermia

od.3) łuszczyca stawowa - prócz ognisk typowych dla łuszczycy bardzo silne bóle stawowe. Objawy takie jak w goścowym zapaleniu stawów dotyczące małych stawów → dochodzi do zwyrodnień. Wykonujemy badania labolatoeyjne w celu określenia parametrów zapalnych, np. odczyn ASO i inne, które są ujemne. Leczymy oprócz zmian związanych z łuszczycą objawy stawowe.

od.4) łuszczyca krostkowa

uogólniona odmiana - von Zumbusch

typ Barbera - dotycząca dłoni i stóp

Łuszcyca zwykła przebiega bez objawów uogólnionych, a w łuszczycy krostkowej:

Pojawia się ona jako nastepstwo trwania łuszczycy zwykłej, albo jako pierwsza pojawia się łuszczyca krostkowa. Zmiany występują na całej powierzchni skóry, jako małe, jałowe wykwity krostkowe. Charakterystycznym objawem jest wystepowanie języka geograficznego (Lingua geographica)

Leczenie

miejscowe - 2 etapy

etap złuszczający - czas trwania jest bardzo indywidualny i zależy od stanu chorego i trwa od 2-4 dni

etap leczenia redukującego - zapoczątkowywany w klinice

ogólne - w ten sposób leczy się łuszczyce:stawową, krostkową i czasami zwykłą, źle idącą na leczenie miejscowe

Epidemiologia chorób przenoszonych drogą płciową PDP

Nasze informacje dotyczące epidomiologii chorób PDP są zaniżone gdyż:

Na zachorowalność PDP wpływają parametry od nas zależne i niezależne

Czynniki medyczne - zależne

Czynniki pozamedyczne - niezależne

Informacje o PDP zbierane od II wojny światowej. Wskaźnik powojenny 700 (700 zachorowań na 100.000 tys.) → profilaktyka → i w latach 50` → wskaźnik 9. Lata 50/60 (1968-69) duży wzrost zachorowań → Białystok

wskaźnik 55.

Powołano program:

Rzeżączka utajona - nie dająca wyniku (+) w badaniu a po kontakcie seksualnym zakażenie partnera.

Badania profilaktyczne przeprowadza się wśród:

Istotną wartością tych badań nie jest ilość ale ukierunkowanie

Wskaźnik skuteczności profilaktyki - ile wykryć na 100 osób ( najwięcej: więźniowie, alkoholocy, narkomani, kobiety w ciąży)

Leczenie profilaktyczne

Pacjent z rozpoznaną chorobą → podanie kontaktów seksualnych w ciągu 3 ostatnich dób → gdy u partnera bark zmian to albo:

Gruźlica skóry (Tuberculosis)

około 16 tys. nowych przypadków co rok.

Czynnik etiologiczny

Taksonomia Mycobacterium w zależności od długości hodowli

wolnorosnące - patogenne (4-6 tyg.)

szybkorosnace - saprofityczne (1-2 tyg.)

wymagające do hodowli specjalnych warunków - Mycobacterium leprae

30% społeczeństwa jest zakażonych prątkiem a u 7% rozwija się choroba (spowodowane spadkiem odporności organizmu)

Patogeneza

Źródłem zakażenia - nosiciel (prątkujący) lub chory.

Droga zakażenia - pośrednia - powietrzna

- kropelkowa (kaszel, śmiech, pocałunek)

Wrota zakażenia - błony śluzowe - droga inhalacyjna

→ na błony śluzowe jamy ustnej → pęcherzyk płucny → interakcja z makrofagiem płucnym (7 dni) i dochodzi do sfagocytowania prątka albo do rozwoju choroby (7% w przpadku masywnej inwazji bądź osłabienia ustroju) → prątek wewnątrz kk. Fagocytujących → zakażenie nastepnych makrofagów → prątki dostają się do krwi → przeniesienie na inne narządy

Przebieg - 2 rodzaje

zakażenie zlokalizowane - płuca. Powstaje ognisko pierwotne w najlepiej upowietrznionych częściach płuc (podstawa) skaładające się z ziarniny gruźliczej + odczynu ze strony najbliższych węzłów chłonnych.

prosówka gruźlicza - poprzez naczynia krwionośne może dochodzić do przeniesienia prątków na inne narządy (przy spadku odporności organizmu)

W ognisku pierwotnym prątki mogą przetrwać nawet kilkanaście lat → osłabienie sił obronnych → ponowne namnażanie → choroba

Postulaty Kocha

Bakterioskopia → pobieramy wydzielinę → preparat bezpośredni → oglądanie (kwasooporny - nie odbarwia się prątek). W gruźlicy skóry ta metoda nie jest przydatna - prątki w skórze nie występują,nie mają warunków do życia, ponieważ:

Hodowla na podłożu. W zależności od czasu hodowli podział na patogenne i niepatogenne. Wygląd hodowli jest charakterystyczny:

Praktycznie nie wykożystywane.

Próba biologicznego zakażenia świnki morskiej. Prątek rozwijając się w skórze traci swoją zjadliwość.

Pobranie do badania histopatologicznego wycinka skóry → ziarnina (też w sarkoidozie, kile, grzybicach głębokich), o wyglądzie klasycznych gruzełków z martwicą serowaciejącą w środku (z rozpadających się makrofagów) - typ martwicy skrzepowej. Dookoła komórki olbrzymie Langhansa (przekształcone makrofagi), komórki nabłonkowate i nieswoiste komórki zapalne: limfocyty, makrofagi. Na obwodzie włókna tkanki łącznej. W preparacie skóry szukamy komórek nabłonkowatych.

Odczyn tuberkulinowy - podanie 2 j.m. oczyszczonych frakcji antygenowych prątka śródskórnie. Po 72 godzinach odczytanie próby → po średnicy nacieku.

Nie wyklucza ona gruźlicy

Odczyn upodobnienia - zamiast nacieku gruźliczego zmiana skórna przypominająca zmianę gruźliczą

Odczyn ogniskowy - po 1, 2 dobach zmiany skórne ulegają pogorszeniu (zaczerwienienie, powiększenie)

Gruźlica pierwotna skóry

Organizm nie miał wcześniej kontaktu z gruźlicą. Występuje głównie u małych dzieci niezaszczepione → zakażenie prątkami → wtarcie w skórę → naciek → rozpad → owrzodzenie → objaw z najbliższych węzłów chłonnych. Obecnie występuje bardzo rzadko.

Gruźlica popierwotna skóry

Jako reaktywacja zakażenia wewnątrzpochodnego lub reinfekcja zakażenia zewnątrzpochodnego.

Podział gruźlic skóry

gruźlice właściwe skóry

tuberkuloid

Gruźlica toczniowa (Tuberculosis luposa)

Guzek brunatny o miękkiej spoistości, daje objaw diaskopii - nacisk szkiełkiem podstawowym na gruzełek zmienia jego kolor na kolor palonego cukru (wyciśnięcie naczyń) - podobnie w sarkoidozie. Normalnie barwa guzka zmieniona w stosunku do barwy tkanki otaczającej - w gruzełku brak naczyń.

Gruźlica toczniowa płaska (Tuberculosis luposa plana)

Występują liczne drobne guzki, zlewające się w ogniska, serowaciejące, a w środku wygojenie i powstawanie blizny nieostatecznej - na bliźnie mogą tworzyć się nowe gruzełki. Różnicować należy z toczniem

Gruźlica toczniowa brodawkująca (Tuberculosis luposa verrucosa)

Powierzchnia guzka ulega hiperkeratotycznemu przerostowi, a ze szczelin sączy się treść ropna - guzki zlewają się.

Gruźlica toczniowa wrzodziejąca przerostowa (Tuberculosis luposa hypertrophica et exulcerans)

Guzki ulegają przerostowi i rozpadowi. Zmiany gruźlicze nie bolą.

Gruźlica toczniowa zniekształcająca

Prowadzi do niszczenia tkanek. Różnicujemy z sarkoidozą i DLE.

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych (Lymphademitis tuberculosa)

Najczęściej zapaleniu ulegają węzły podżuchwowe, gdyż często prątki dostają się na migdałki (poprzez picie mleka zakażonego). Węzły miękkie → zlewanie → zrastanie się ze skórą → przetoki. Przebieg przewlekły z zaostrzeniem wiosna, jesień. Stan kliniczny dobry. Występuje u osób ze zwiększoną odpornością.

Gruźlica rozpływna (Tuberculosis colliquativa)

Współistnieje z innymi postaciami gruźlicy. Powstaje w okolicy przetoki. Guzek → przekształcenie w naciek → rozpad → gojenie się z pozostawieniem beleczkowatych, pozaciąganych blizn.

Gruźlica wrzodziejąca właściwa (Tuberculosis ulcerosa propria)

Wspólistnieje z ciężkimi postaciami narządowymi, a lokalizacja uzależniona od pierwotnego usytuowania zmian. Cechy odrębne:

Różnicowanie

Stan chorego ciężki.

Gruźlica brodawkująca (Tuberculosis verrucosa)

Najłagodniejsza z gruźlic skóry. Zakażenie zewnątrzpochodne występuje u osób chodzących boso poprzez skórę stóp. Grudka (nie guzek) położona na twardym podłożu → ustępowanie → blizna ostateczna. Nie towarzyszy gruźlica narządowa.

Tuberkulidy

Spowodowana wtórną alergizacją, hiperergicznym alergicznym odczynem na prątek. W wywiadzie przebyta gruźlica dobrze leczona. Dodatni objaw diaskopii i próba tuberkulinowa.

Podział

tuberkuloid guzkowo-zgorzelinowy

rumień stwardniały

tuberkuloid rozsiany prosówkowy twarzy

tuberkuloid liszajowaty

Tuberkuloid guzkowo-zgorzelinowy (Tuberculoid papullo-necrotisans)

Guzek, czasem guz w tkance podskórnej o gładkiej powierzchni. Dosyć liczne, nie ulegające zlewaniu się. W centrum rozpad → martwica → owrzodzenie → biała blizna. Występuje:

Częściej chorują mężczyźni. Przebieg nawrotowy (nasilenie wiosna, jesień). Stan chorego dobry. Różnicowanie:

Rumień stwardniały (Erytrema induratum)

Guz w tkance podskórnej. Skóra czerwona. Może dojść do wchłonięcia guza lub rozpadu i powstania owrzodzenia (podział na postać wrzodziejącą i niewrzodziejącą). Lokalizacja na zgięciowych powierzchniach kończyn. Częściej u chorują kobiety. Stan chorego dobry. (+) próba tuberkulinowa

Lupoid rozsiany prosówkowy twarzy (Lupoid miliaris disseminatus)

Zmiany na skórze twarzy → drobne guzki, rozsiane, b. liczne (podobny wygląd trądzika zwykłego i różowatego).

Towarzyszy ciężkim postaciom narządowym → uwolnienia prątka do krwi → występują zmiany powierzchniowe. Może występować (-) próba tuberkulinowa.

Tuberkuloid liszajowaty

Towarzyszy ciężkim postaciom gruźlicy u dziecka. Grudki występują na przedniej powierzchni klatki piersiowej. Obecnie rzadko występuje.

Leczenie

Gruźlicę skóry leczy się tak samo jak gruźlicą narządową.

Zasady leczenia

leczenie swoiste - stosujemy leki przeciw prątkowe

leczymy conajmniej 2 lekami w tym jednym bakteriobójczym

musi być zachowany odpowiednio długi czas leczenia

Intensywne leczenie - 2 miesiące

Leczenie wyjaławiające - 4-6 miesięcy 2 lekami

Leczenie testowe

Ryfamiazyd → 2 miesiące → zmiany ustępują (świadczy o zakażeniu gruźlicą) → wprowadzamy następne dwa leki

Wyjątek gruźlica brodawkująca → wprowadzamy od razu 2 leki

W tuberkulidzie też 2 leki (gdy nie ma aktualnej gruźlicy) 4-6m.

Kryteria wyleczenia

Gruźlica a HIV

Wirusy atakując komórki obronne (limf. T, monocyty..) → osłabiona możliwość odpowiedzi na przeciwciało

Leczenie: 5 leków - 1/2 roku

RZEŻĄCZKA (GONORRHOEA)

Ostra choroba zakaźna wywołana przez Gram (-) dwoinkę - Neisseria gonorrhoeae, dotycząca nabłonka walcowatego cewki moczowej, macicy, odbytnicy, gardła, oczu. Może przebiegać z bakteriemią i powikłaniami. Szerzy się zwykle przez kontakt płciowy. Może mieć przebieg przewlekły lub bezobjawowy. Można podzielić na postać ostrą i przewlekła oraz powikłaną i niepowikłaną.

Lokalizacja zakażenia

Materiał dlatego musi być pobierany z różnych miejsc.

Sposoby zakażenia

Pomimo, że rzeżączka jest chorobą zakaźna, nie pozostawia ona odporności - mogą występować zakażenia wielokrotne. Zakaźność u partnerów wysoka ok. 80% (kiła 60%)

Klinika

postać ostra - u mężczyzn

postać bezobjawowa - brak objawów a badania wykazują zakażenie

postać utajona - brak objawów i badanie labolatoryjn nie wykazuje zakażenia. Występuje wtedy, gdy zakażenie występuje w okolicy gruczołów okołocewkowych w postaci cyst.

Postać utajona i bezobjawowa ma duże znaczenie epidemiologiczne ponieważ stanowi źródło zakażeń nieświadomych.

Brak leczenia może doprowadzić do poważnych powikłań.

Rzeżączka u mężczyzn

Czynniki sprzyjające szerzeniu zakażenia

Rzeżączka niepowikłana

Zapalenie cewki moczowej (Uretritis gonorrhoica)

zapalenie tylnego odcinka cewki moczowej

Po inkubacji (3 dni) pojawiają się objawy zakażenia (okres inkubacji może się wydłużyć gdy pacjent przyjmuje antybiotyk z innego powodu). Początek ma charakter ostry z nasilonymi objawami:

Gdy zmiany nie są leczone dochodzi do zajęcia dalszych odcinków dróg moczowo-płciowych

Najpoważniejsze powikłania u mężczyzn

1. Rzeżączkowe zapalenie najądrzy (Epididymitis gonorrhoica)

Przed wprowadzeniem do leczenia penicyliny była najczęstszą przyczyną niepłodności u mężczyzn). Leczenie szpitalne.

Obraz kliniczny:

2. Rzeżączkowe zapalenie gruczołu krokowego (Prostatis gonorrhoica)

3. Ropień gruczołów okołocewkowych

Może dojść do przebicia do światła cewki moczowej. Powikłaniem mogąbyć zrosty zapalnew obrębie błon śluzowych.

4. Zapalenie napletka i żołędzi

Do stanu zapalnego dochodzi wtórnie → poprzez drażniące działanie ropy z cewki moczowej → zapalenie → obrzęk → niemożność odprowadzenia napletka

Zakażenie gruczołów napletkowych Tysona

Zakażenie worka napletkowego

Zakażenie gruczołów Littrego

Zapalenie gruczołów okołocewkowych

Powikłania poza układem moczowo-płciowym

Zapalenie rzeżączkowe stawów (Artritis gonorrhoica)

Dotyczy zwykle jednego dużego stawu. Ma charakter zapalenia wysiękowego

Tam gdzie wykluczono inne czynniki należy brać pod uwagę zapalenie rzeżączkowe stawów. Gonokoki występują w płynie maziowym a w surowicy przeciwciała przeciwko antygenom gonokoków.

Zapalenie rzeżączkowe wsierdzia

Zapalenie rzeżączkowe opon mózgowo-rdzeniowych

Posocznica - stwierdza się gonokoki w posiewie krwi

Rzeżączka u kobiet

Tendencja do skąpo lub bezobjawowego przebiegu (u około 60% zakażonych). Powikłania szerzą się w kierunku górnych odcinków narządu rodnego.

Czynniki sprzyjające zakażeniu

zabiegi inwazyjne na narządzie rodnym

Rzeżączka niepowikłana

1. Zakażenie szyjki macicy

2. Zakażenie cewki moczowej - niezbyt nasilone objawy zakażenia pęcherza

Najpoważniejsze powikłania u kobiet

1. Rzeżączkowe zapalenie narządów miednicy mniejszej

2. Zapalenie tkanki okołowątrobowej (Perihepatitis) - zespół Fitz-Hugh-Curtisa

Zmianom tym towarzyszy silny ból w prawym podżebrzu promieniujący do prawej łopatki.

Najpoważniejsze powikłania występujące u kobiet i mężczyzn

zapalenie odbytnicy - kobiety, homoseksualni mężczyźni

zapalenia błony śluzowej gardła i migdałków - kontakty orogenitalne

zapalenie sromu i pochwy - dziewczynki przed pokwitaniem, gdyż występuje tam jeszcze nabłonek walcowaty

zapalenie spojówek - dorośli lub noworodki i może dotyczyć rogówki bądż całej gałki ocznej

U noworodków dochodzi do zakażenia spojówek okołoporodowego - kontakt z drogami rodnymi zakażonej matki

U kobiety w ciąży należy 2x przeprowadzić badania w kierunku rzeżączki.

Zabieg Crebego - wkroplenie do worka spojówkowego roztworu azotanu srebra

Diagnostyka

Materiał do badania pobieramy z:

Leczenie

Badanie kontrolne

NIERZEŻĄCZKOWE ZAKAŻENIA NARZĄDÓW MOCZOWO-PŁCIOWYCH

Większy obecnie problem niż rzeżączka - 2-3 razy częściej w krajach Europy Zachodniej

Etiologia

Chlamydia tracheomatis

Zakakażenie niepowikłane

Kryteria diagnostyczne NGU

Klinika NGU

Objawy różniące NGU od rzeżączki

Kryteria diagnostyczne NGC

Powikłana zakażenia u kobiet

powikłania komórkowe

zapalenie

wpływ na przebieg ciąży

FOTODERMATOZY

Warunkowane genetycznie

wielopostaciowe

odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne

Pokrzywka świetlna (Urticaria solaris)

Powstaje na skutek szkodliwego działania promieni słonecznych. Wykwitem pierwotnym jest bąbel pokrzywkowy. Zmiany występują na częściach odsłoniętych.

Klinika

Bąbel:

Różnicowanie

Leczenie

Wyprysk słoneczny (Eczema solares)

Przewlekła nawrotowa dermatoza świądowa o etiologii wieloważnej, cechująca się wielopostaciowością wykwitów, oparta o mechanizm alergii późnej (komórkowej). Histologicznie objawiająca się stanem gąbczastym warstwy brodawkowatej naskórka.

Zmiany występują na skórze odsłoniętej i zlewają się ze skórą zdrową.

Klinika

Wykwit pierwotny pod wpływem zadziałania czynnika → rumień (plama o powierzchni złuszczającej się pośrednia pomiędzy plamą a grudką) - stadium erytrematosum → działanie czynnika → dalsze etapy rozwoju choroby → z wykwitów pierwotnych (grudki lub pęcherzyki w warstwie kolczystej naskórka → oddzielanie desmosomów → pęcherzyki (papullo vesiculosum) - drugie stadium → ekspozycja → zaostrzenie stanu zapalnego, zwiększenie dolegliwości → stadium vesiculosum - stadium najbardziej nasilone → nadżerki na pęcherzykach → strupy stadium crustosum → ustępowanie stanu zapalnego → złuszczanie stadium squamosum

Leczenie

Skóra a narządy wewnętrzne

Objawy skórne towarzyszące zmianom w narządach wewnętrznych

skórne zespoły paraneoplastyczne

Dermatologia Prelekcje 1996/97

- 11 -


Wyszukiwarka