Początek choroby i przebieg
60-70% zachorowań następuje przed 30 r.ż. Objawy narastać mogą szybko (przez kilka, kilkanaście dni) albo miesiącami a nawet latami. Jednak u 2/3 chorych od momentu ujawniania się pierwszych objawów do ich pełnego rozwinięcia upływa nie więcej niż pół roku. Rozwijanie się objawów może być trudne do dostrzeżenia dla chorego i jego rodziny. Obliczono, że średni czas, jaki upływa do podjęcia leczenia, to dwa lata. Może on oczywiście bardzo się indywidualnie różnić. Rola rodziny i otoczenia chorego bywa tu ogromna.
Przebieg choroby jest bardzo różny. Cześć osób choruje epizodycznie, między okresami choroby objawy ustępują całkowicie lub w znacznym stopniu. U innych choroba przebiega w sposób bardziej przewlekły i postępujący, z okresowymi zaostrzeniami. W wieloletnich badaniach stwierdzono, że pierwsze 5 lat choroby ma, u większości chorych, przebieg bardziej burzliwy i w konsekwencji związane są z nimi największe trudności i straty społeczne. Później stan zdrowia ulega pewnej stabilizacji. W drugiej i trzeciej dekadzie trwania choroby nierzadkie jest złagodzenie jej przebiegu, dotyczy ono ok. 1/4 chorych.
Przebieg choroby wyraźnie zależy też od rodzaju podjętego leczenia, współpracy chorego i stosunku do niego jego otoczenia i rodziny.
Objawy choroby
Niezmiernie trudno opisać i sklasyfikować objawy schizofrenii z powodu ich bogactwa. Mogą dotyczyć wielu funkcji psychicznych i różnych przejawów ludzkiego życia:
urojenia - występują niemal u wszystkich chorych. Najczęściej są to urojenia prześladowcze, które są jednak mało swoiste (występują także w innych chorobach). Charakterystycznymi są natomiast urojenia oddziaływania (zewnętrznego wpływu na chorego, jego ciało, psychikę, myśli lub, przeciwnie, wpływu chorego na jego otoczenie, psychikę i myśli innych ludzi itp.). Do typowych należą też urojenia ksobne, tj. dopatrywanie się związku między neutralnymi faktami i wydarzeniami a osobą chorego. Charakterystyczne są też urojenia polegające na nieprawidłowym odczytywaniu tożsamości innych osób lub poczuciu zmiany tożsamości własnej. Treść urojeń może być jednak niezmiernie bogata, nie ma właściwie tematu, który nie mógłby być treścią sądu urojeniowego. Urojenia schizofreniczne mają pewną strukturę nazywaną paranoidalną, tj. są słabo ze sobą powiązane logicznie i towarzyszy im aura poczucia zasadniczej zmiany świata i tajemniczości.
omamy - występują u około połowy chorych. Najczęściej są to omamy słuchowe, „głosy” komentujące zachowanie chorego lub mówiące do niego, czasem rozkazujące. Mogą to być jednak dźwięki proste, piski, szumy itp. Innego rodzaju omamami są węchowe, smakowe, dotykowe (cenestetyczne). Omamy wzrokowe należą do rzadkości, a ich występowanie w schizofrenii bywa nawet kwestionowane.
objawy katatoniczne - szczególne zaburzenia ruchu i napędu polegające na zahamowaniu albo pobudzeniu z cechami chaotyczności, niedostosowania do sytuacji, często ruch podlegający niespodziewanym zatrzymaniom, „schodkowany” albo płynnym zmianom tempa ruchu. Zaburzenia te sugerują pojawienie się chorobliwej autonomii procesów ruchowych, w wypadku ich nasilenia, zwłaszcza pobudzenia katatonicznego, mogą być uważane za jawny obraz dezintegracji psychiczno-ruchowej.
formalne zaburzenia myślenia - „formalne” tzn. związane z samą strukturą procesu myślenia. Mogą być spostrzeżone i analizowane niezależnie od wypowiadanych przez osobę chorą treści. Należy tu zwłaszcza rozkojarzenie - szczególnego rodzaju niespójność wypowiedzi, ześlizgiwanie się wątków i podążanie za niespodziewanymi dla słuchacza skojarzeniami, a nawet większego stopnia dezintegracja myślenia, bałagan wątków i myśli, zahamowania. Charakterystyczne jest także odsuwanie się w rozważaniach i wypowiedziach od realnych aspektów świata (dereizm) oraz mniejsza efektywność myślenia. Zaburzenia formalne występują u większości chorych.
zmniejszenie aktywności (abulia).
mniejsza reaktywność emocjonalna (anhedonia), ograniczenie ilości kontaktów z ludźmi.
objawy zaburzeń afektywnych - dysforii, depresji, manii.
Podtypy choroby
Tradycyjnie wyróżnia się kilka podtypów schizofrenii, jednak postaci te nie są całkowicie odrębne, różnią się bowiem tylko przewagą pewnych grup objawów. W ciągu wieloletniego chorowania postaci te mogą przechodzić ponadto jedna w drugą. Oto one:
schizofrenia paranoidalna - postać z przewagą urojeń i omamów (w Polsce 65% rozpoznań).
schizofrenia katatoniczna - głównie z zaburzeniami ruchu jak pobudzenie, osłupienie (w Polsce ok. 2% rozpoznań).
schizofrenia hebefreniczna - dominuje silna dezorganizacja myślenia i mowy, chaotyczność, zmienność emocjonalna i zachowań z niewielką tylko obecnością urojeń i omamów (w Polsce 0.5% rozpoznań).
schizofrenia niezróżnicowana - gdy nie można rozpoznać żadnego z powyższych typów ze względu na brak przewagi charakterystycznych objawów zespołu (w Polsce 1.3%).
schizofrenia rezydualna - nowe stosunkowo pojęcie. Objawy choroby są tu stabilne, o niewielkim nasileniu, nawet szczątkowe (w Polsce 18% rozpoznań).
schizofrenia prosta - pojęcie pochodzące jeszcze od E. Bleulera, kontrowersyjne. Ma oznaczać taki przebieg choroby, w którym nie ujawniają się objawy wytwórcze (omamy i urojenia). Istotą ma być postępujący, bardzo powolny proces „obniżania się linii życiowej”, wycofywania się, izolacji, utraty celów i dziwacznych zachowań. Mają tu więc występować jedynie te objawy, które bywają nazywane negatywnymi czy osiowymi. Rozpoznanie takiego typu choroby jest rzadkie (w Polsce 1%), a jego rzeczywiste występowanie jest podawane w wątpliwość.
Do oceny stanu chorego na schizofrenię w okresie hospitalizacji używamy skali Winga- 16 kategorii zachowań, jest ocenianych za pomocą trójstopniowej skali od 0 do 2 punktów
Leczenie
Pomoc i leczenie powinny mieć charakter kompleksowy, dostosowany do potrzeb danej chorej osoby oraz jej rodziny. W okresie zwiastunów choroby odgrywają istotną rolę poradnictwo i edukacja, pierwszy, oby pozytywnie odebrany, kontakt z lekarzem. W tym okresie porady często potrzebuje rodzina obserwująca rozwijające się objawy choroby i nie wiedząca, w jaki sposób postępować wobec bliskiej osoby. Ważne jest przezwyciężenie często pojawiającego się poczucia bezradności i lęku, czasem poczucia winy i wytrwanie przy zmieniającej się psychicznie chorej osobie z propozycją pomocy i rady. Leczenie farmakologiczne powinno się zacząć jak najwcześniej, gdy nie ma już wątpliwości, że sprawa ma charakter choroby. Wczesne rozpoczęcie leczenia skraca czas trwania pierwszego epizodu choroby, poprawia odległe rokowanie, a ponadto często zapobiega leczeniu szpitalnemu.
Pierwszoplanowa rola w leczeniu farmakologicznym przypada neuroleptykom. Leczenie tymi lekami prowadzi się długo, w przypadku pierwszego epizodu choroby przez 1-2 lata, przy kolejnych nawrotach 3-5 lat. U wielu chorych istnieje potrzeba przewlekłego przyjmowania neuroleptyków, które co prawda nie zapobiegają całkowicie nawrotom choroby, ale bardzo wyraźnie zmniejszają natężenie objawów kolejnego epizodu, zmniejszają ilość hospitalizacji i poprawiają ogólny stan zdrowia w okresie między zaostrzeniami (nawrotami).
Jeżeli objawy są burzliwe, chorzy są pobudzeni i zagrażają zdrowiu oraz życiu innych osób, a także własnemu życiu (autoagresja). decydujemy się na leczenie szpitalne, niekiedy wbrew woli chorego. Leczenie od samego początku powinno być kompleksowe, tj. obejmujące psychofarmakoterapię i psychoterapię z elementami socjoterapii.
Wybór leku nie jest sprawą prostą. Na rynku jest wiele leków o różnym profilu i sile działania. W paranoidalnej psychozie włączamy leki o silnym wpływie przeciwwytwórczym.
W warunkach polskich najczęściej stosuje się pochodne fenotiazyny (chlorpromazyna, perfenazyna, pernazyna). Jeżeli leki z tej grupy zawodzą, możnawłączyć leki nowszej generacji, np. klozapinę. risperidon. U chorych pobudzonych stosuje się pochodne butyrofenu (np. haloperidol), ale także pochodne tioksantenowe, np. klopentiksol. Dostępne są leki z tej grupy o przedłużonym działaniu (Clopixol acuphase — amp. 0,05 co 3 dni domięśniowo).
U pacjentów zahamowanych (katatonia hipokineryczna) i u tych, u których górują objawy negatywne (osiowe), dobry efekt uzyskujemy stosując pochodne benzamidu i (Sulpiryd), zaś z pochodnych fenotiazyny małe dawki flufenazyny lub pipotiazyny.|
Jeżeli w obrazie klinicznym stwierdza się obniżenie nastroju, można zastosować z grupy fenotiazynowej tiorydazynę, lewopromazynę, a z grupy tioksantenowej |flupentiksol (Fluanxol).
Z nowszych leków zachęcające wyniki leczenia uzyskuje się po risperidonie (Rispolept), który działa zarówno na recepty D2, (w układzie dopaminergicznym), jak i na receptory 5-HT2A (w układzie serotoninergicznym)
Chorych włączamy w szpitalu do społeczności leczniczej, stosujemy terapię grupową, terapię zajęciową, a niekiedy psychoterapię indywidualną.
W pomocy osobom ze schizofrenią znajduje też swoje miejsce psychoterapia. Nie może zastąpić co prawda leczenia farmakologicznego, ale sprzyja lepszym wynikom całego leczenia. Terapia tego rodzaju zazwyczaj nie ma na celu poznania głębokich nieuświadomionych mechanizmów osobowościowych i konfliktów (jak to ma często miejsce w nerwicy), gdyż brak danych za tym, żeby takie mechanizmy były istotne w etiologii tej choroby.
Zestawienie problemów pielęgnacyjnych:
PROBLEM PIELĘGNACYJNY |
CEL |
DZIAŁANIE |
Tendencje samobójcze spowodowane urojeniowymi myślami depresyjnymi, niską samooceną |
wyeliminowanie myśli samobójczych |
- wnikliwa, stała obserwacja chorego - stała obecność przy pacjencie, nie pozostawianie go ani na chwilę samego - wspieranie psychiczne, motywowanie do życia - eliminowanie niebezpiecznych, ostrych przedmiotów, narzędzi - przystosowanie oddziału do uniemożliwienia pacjentowi dokonania zamachu na swoje życie ( zamykać strychy, piwnice, kuchnie, kraty w oknach, łazienki bez możliwości zamykania sie od wewnątrz, dyskretne oświetlenie łóżka chorego) - wzmożona obserwacja i mierzenie czasu pobytu chorego w łazience, ubikacji - czuwanie nad bezpieczeństwem pacjenta podczas kąpieli, kąpiel w małej ilości wody - zamykanie sali i szafki gdzie przechowywane są leki - dokładne sprawdzanie czy pacjent spożył leki - dokładna i dyskretna kontrola łóżka, ubrania i stolika - unikanie angażowania chorego w zajęcia poza oddziałem - obecność przy chorym dwóch osób - zapewnienie warunków bezpieczeństwa podczas przemieszczania się po schodach czy oddziale (pielęgniarka idzie od strony poręczy, bądź okien)
|
Możliwość wystąpienia agresji wobec siebie i otoczenia spowodowane przeżyciami psychotycznymi którym towarzyszy poczucie zagrożenia, lęk, chęć obrony |
zmniejszenie agresji i autoagresji, zapewnienie bezpieczeństwa choremu i innym pacjentom |
- eliminacja bodźców zewnętrznych wywołujących złość i agresję - eliminacja z otoczenia chorego przedmiotów niebezpiecznych - stała, dyskretna obserwacja chorego i jego zachowania - podjęcie prób nawiązania kontaktu z chorym - podjęcie prób zdobycia zaufania chorego - zapewnienie warunków do odpoczynku (ciszy, spokoju) - ewentualne zastosowanie przymusu bezpośredniego bądz zwiększenia dawki leków na zlecenie lekarza - izolowanie chorego od innych pacjentów
|
Odmawianie przyjmowania posiłków spowodowane urojeniami prześladowczymi trucia |
zapewnienie prawidłowego odżywienia pacjenta, dostarczenie wszystkich niezbędnych składników |
- umożliwienie choremu umycia rąk przed posiłkiem - umożliwienie choremu towarzyszenia przy przygotowywaniu posiłków - podawanie posiłków urozmaiconych, w sposób estetyczny - spróbowanie tej samej potrawy na oczach pacjenta - podejmowanie prób rozmów z pacjentem na temat konieczności przyjmowania posiłków
|
Występowanie objawów psychotycznych (omamów i urojeń) wynikających z istoty choroby |
złagodzenie objawów psychotycznych |
- obserwacja pacjenta w kierunku objawów psychotycznych, ich rodzaju i nasilenia - podejmowanie prób nawiązania kontaktu z pacjentem - uważne słuchanie pacjenta mówiącego o jego urojeniach i omamach, - okazywanie troski i zrozumienia - koncentracja na uczuciach pacjenta, a nie na autentyczności doznawanych przeżyć - odwracanie uwagi od przeżyć urojeniowych poprzez włączanie pacjenta w życie oddziału stosownie do jego możliwości - nie negowanie ani potwierdzanie urojeń i omamów, unikanie rozmów na ich temat - nauczenie pacjenta jak radzić sobie z objawami psychotycznymi: przeniesienie uwagi, ignorowanie objawów, zaakceptowanie objawów których nie można zredukować, pozytywne mówienie do siebie, zachęcanie do udziału w rozmowach towarzyskich, słuchanie muzyki, ćwiczenia relaksacyjne
|
Możliwość wystąpienia pobudzenie psychoruchowego wynikające z istoty choroby |
zminimalizowanie lub eliminacja pobudzenia |
- usunięcie bodźców wywołujących pobudzenie z otoczenia chorego (kofeina, czynniki środowiskowe: jasne światło, muzyka zabawy) - odwrócenie uwagi chorego od przedmiotu, osoby która go drażni - zapewnienie warunków do wypoczynku i snu (sala z małą ilością łóżek, z dala od hałasów) - zapewnienie potrzeby ruchu - podejmowanie prób nawiązania rozmowy z pacjentem i szukanie z nim porozumienia - zapewnienie bezpieczeństwa poprzez stałą dyskretną obserwację chorego, niwelowanie niebezpiecznych bodźców, przedmiotów
|
Obecność lęku i niepokoju spowodowanych występowaniem urojeń prześladowczych |
eliminowanie lub zminimalizowanie lęku i niepokoju |
- zapewnienie poczucia bezpieczeństwa poprzez stałą obecność przy chorym - uważne słuchanie opisu przeżyć chorego, co je powoduje - unikanie wydawania sądów i prób wyperswadowania mu jego przekonań - okazanie troski, szacunku i zrozumienia, - zaproponowanie pomocy - nie okazywanie pomocy 'na siłę' - zachęcanie do wykonywania ćwiczeń relaksacyjnych - należy jasno opisywać procedury i interwencje jakim pacjent jest poddawany, uprzedzać o zamiarze wykonania zabiegów - wyposażenie pacjenta w wiedzę na temat zabezpieczenia przed nawrotami choroby (np. wyjaśnienie konieczności regularnego przyjmowania leków) - zachęcanie do stopniowego oswajania się z sytuacjami powodującymi lęk
|
Występowanie zaburzeń snu spowodowane urojeniami prześladowczymi lub poczuciem zagrożenia |
ułatwienie utrzymania odpowiedniej higieny snu |
- ustalenie przyczyn zaburzeń snu - przeprowadzenie z pacjentem rozmowy w celu odreagowania napięcia emocjonalnego (związanego z bezsennością) - ograniczenie spożycia kawy i mocnej herbaty w godzinach popołudniowych - zalecanie regularnego udawania sie na odpoczynek i poranne wstawanie o określonej porze, unikanie snu w ciągu dnia - doradzenie spożywania lekkostrawnej kolacji, zmniejszenie palenia papierosów wieczorem (o tu odnalazłam powód swojej bezsenności:) - dbanie o odpowiedni mikroklimat sali (przewietrzanie sali przed snem) - obecność pielęgniarki przy chorym, posiedzenie przy nim przed zaśnięciem - dyskretnie oświetlona sala (aby przedmioty nie rzucały cienia na ścianę) - podanie leków nasennych na zlecenie lekarza
|
Obniżenie poziomu funkcjonowania społecznego (izolowanie społeczne) wynikające z braku poczucia bezpieczeństwa i pewności siebie |
ułatwienie choremu nawiązywania kontaktów społecznych |
- rozpoznanie przyczyn trudności w podejmowaniu samodzielnie i aktywnie czynności życiowych - podejmowanie rozmów na temat trudności w aktywnym podejmowaniu czynności życiowych oraz na temat znaczenia poszczególnych umiejętności społecznych, - ustalenie z pacjentem możliwości spędzania wolnego czasu - stworzenie warunków sprzyjających utrzymaniu równowagi kontaktów społecznych - zachęcanie do udziału w zajęciach organizowanych na oddziale - ułatwienie kontaktów emocjonalnych przez codzienne odwiedziny rodziny i przyjaciół - zapewnienie wsparcia ułatwiającego pacjentowi realizację ról społecznych - ułatwienie nawiązania kontaktu z innymi pacjentami ( zapoznanie z nimi)
|
Lęk związany z obawą o przyszłość spowodowany brakiem nadziej na poprawę zdrowia i losu |
zminimalizowanie poczucia lęku |
- rozpoznanie potrzeb pacjenta których samodzielne zaspokojenie wzmaga lęk (przygotowanie posiłków, zakupy, higiena osobista, zarządzanie finansami) - przygotowanie wspólnie z pacjentem planu zaspokojenia potrzeb, umożliwiających uzyskanie niezależności pacjenta - poszukiwanie wspólnie z pacjentem możliwych rozwiązań
|
Literatura:
1.Ugniewska C.: Pielęgniarstwo psychiatryczne i neurologiczne, PZWL, Warszawa 1996
2.Bilikiewicz A.: Psychiatria podręcznik dla studentów medycyny, PZWL, Warszawa 2004
3.Kępiński A.: Schizofrenia, Wydawnictwo Literackie, Warszawa 2001
9