LECZENIE I PIELĘGNACJA RAN

Rana - vulnus:

Raną określa się przerwanie ciągłości powłok zewnętrznych. Zostaje wówczas naruszona całość skóry i utworzona droga między światłem zewnętrznym a tkankami położonymi głębiej. Powstają wrota, przez które może dojść do wtargnięcia bakterii chorobotwórczych do organizmu.Opisując rany zwraca się uwagę na jej umiejscowienie, wielkość, kształt oraz na jej brzegi i dno:

• brzegi mogą być gładkie, ostro cięte, nie postrzępione lub nierówne, poszarpane, stłuczone,

• dno rany może być równe, bez zachyłków i kieszeni, lub też może być nierówne, poszarpane z zachyłkami i kieszeniami,

Rany powstają na skutek działania czynników:

- mechanicznych, które przyczyniają się do powstania ran ciętych, rąbanych, kłutych, tłuczonych, postrzałowych;

- termicznych, które wywołują oparzenia i odmrożenia;

- chemicznych, które są powodem oparzeń chemicznych, martwicy lub rozpuszczenia tkanek;

- elektrycznych, które wywołują oparzenia i zwęglenie tkanek.

Omówienie rodzajów ran.

Rodzaje ran:

Otarcie naskórka:

• powstaje najczęściej wskutek działania na skórę twardego, tępego narzędzia, upadku lub uderzenia o twarde chropowate podłoże, uszkodzeniu ulega tylko powierzchowna warstwa skóry,

Rana cięta:

• powstaje w następstwie działania ostrego narzędzia( nóż, szkło), brzegi rany są gładkie i równe, krwawienie z takiej rany jest zazwyczaj obfite, gdyż przecięte, nie zgniecione naczynia zieją, krew wypływająca z rany mechanicznie usuwa zanieczyszczenia, co zmniejsza ryzyko zakażenia,

Rana kłuta:

• powstaje w wyniku zranienia ostrym, długim przedmiotem, którego powierzchnia tnąca jest bardzo mała np.: gwóźdź, sztylet, zewnętrzny otwór jest mały natomiast kanał drążący może być głęboki, co może być przyczyną krwotoku wewnętrznego, ponadto gromadząca się wewnątrz wydzielina przyranna, nie mająca dostatecznego odpływu usposabia do rozwoju zakażenia, szczególnie groźne są rany klute klatki piersiowej oraz brzucha ze względu na możliwość uszkodzenia serca, płuc, jelit oraz dużych naczyń krwionośnych.

Rana tłuczona:

• powstaje w wyniku uderzenia tępym narzędziem( kamień, młotek), brzegi rany są zgniecione, dno jest nierówne, ma uchyłki i kieszenie, krwawienie jest skąpe ze względu na zgniecione naczynia krwionośne, stłuczone tkanki łatwo obumierają, powstaje martwica, która przyczynia się do rozwoju zakażenia.

Rana miażdżona:

• powstaje wówczas, gdy zgniecenie tkanek jest bardzo rozległe i głębokie( przysypanie węglem, ziemią po wybuchu miny, przejechanie) dochodzi wówczas do zmiażdżenia tkanek, ciężkim obrażeniom miejscowym towarzyszą często ciężkie zmiany ogólne w postaci wstrząsu urazowego, zostaje także stworzony podatny grunt dla rozwoju najcięższych zakażeń przyrannych jak np.: zgorzel gazowa.

Rana szarpana:

• powstaje przy gwałtownym wyszarpnięciu wbitego zakrzywionego przedmiotu np.: haka, brzegi rany są nierówne, poszarpane, w dnie rany widoczna jest tkanka mięśniowa i tłuszczowa, często występuje ubytek skóry i głębszych tkanek.

Rana kąsana:

• jest to rana zadana zębami ludzi lub zwierząt, istnieje tu duże niebezpieczeństwo zakażenia, ze względu na florę bakteryjną znajdującą się w jamie ustnej, szczególnie niebezpieczny jest wirus wścieklizny, który wraz ze śliną zwierząt wnika przez najdrobniejsze otarcia naskórka, nawet wtedy, gdy ukąszenie nastąpiło przez ubranie.

Rana postrzałowa:

• jest podobna do ran szarpanych i tłuczonych, jednak ze względu na współdziałanie energii kinetycznej oraz ze względu na ich wielkie znaczenie zalicza się je do odrębnej grupy, w zależności od rodzaju pocisku wywołującego ranę wyróżnia się:

-rany postrzałowe wywołane kulą karabinową, zalicza się tutaj rany od kul karabinu ręcznego, maszynowego, pistoletu;

- rany postrzałowe wywołane pociskami wybuchającymi (odłamki granatów ręcznych, pocisków artyleryjskich).

Pocisk lub odłamek może pozostać w tkankach (rana ślepa) lub przebić je na wylot (rana przestrzałowa). Rana wlotowa pocisku jest mała i gładka, natomiast rana wylotowa jest większa o postrzępionych brzegach.

• w czasie zabiegu operacyjnego powstają rany cięte, a wskutek użycia noża elektrycznego promieni laserowych także rany oparzeniowe.

W zależności od stopnia uszkodzenia i następstw dla ustroju rany dzieli się na:

• proste- uszkodzenie obejmuje wyłącznie powłoki zewnętrzne (skóra, błony śluzowe),

• powikłane- przebiegające z uszkodzeniem głębiej położonych tkanek i narządów (mięśnie, nerwy, kości),

• przenikające- drążące do stawów lub do jednej z jam ciała.

Omówienie miejscowych i ogólnych objawów ran.

Objawy miejscowe:

• ból - powstaje z powodu podrażnienia zakończeń nerwów czuciowych, natężenie bólu zależy od unerwienia okolicy zranionej i wrażliwości osobniczej chorego, ból zwykle nie trwa długo i mija po zaopatrzeniu rany odpowiednim opatrunkiem,

• krwawienie z rany - powstaje wskutek uszkodzenia naczyń. Natężenie i sposób krwawienia zależy od wielkości i rodzaju naczynia:

- krew z naczyń włosowatych sączy się powoli, i krwawienie takie daje się łatwo opanować przez nałożenie zwykłego opatrunku,

- krew z żył wydobywa się równomiernym strumieniem i ma ciemne zabarwienie (krwawienie żylne), opanowujemy je przez nałożenie opatrunku uciskającego i - jeśli to możliwe - uniesienie krwawiącego miejsca.

- krew z tętnic (krwawienie tętnicze) należy zawsze do krwawień obfitych, stanowiących zagrożenie dla życia wskutek szybkiego i masywnego upływu krwi, krew tętnicza ma zabarwienie jasnoczerwone, wydobywa się rytmicznie, odpowiednio do skurczów serca,

- krwawienie miąższowe z narządów miąższowych (wątroba, śledziona) jest odmianą krwawienia włosowatego, krwawienie to jest trudne w opanowaniu i wymaga opanowania specjalnej techniki,

• zianie ran - (rozejście się brzegów ran) powstaje wskutek przecięcia napiętych elementów sprężystych tkanek , których rozerwanie i kurczenie się powoduje rozstęp brzegów rany.

Objawy ogólne:

• omdlenie - to krótkotrwała utrata przytomności, czucia i zdolności wykonywania ruchów w następstwie niedotlenienia mózgu, przyczyną są czynniki nerwowo - psychiczne: lęk, widok krwi, ból i obawa przed bólem, które działając na ośrodki naczyniowo - ruchowe powodują min skurcz naczyń i niedokrwienie mózgu. Omdleniu często towarzyszą zwiastuny: twarz blada, pokryta potem, duszność, zaburzenia widzenia (mroczki, ciemno przed oczami itp.),

chory traci przytomność, tętno jest jednak dobrze wyczuwalne, oddech prawidłowy, ale nieco powierzchowny, objawy te szybko mijają (od kilku do kilkunastu sekund). Większe niebezpieczeństwo może spowodować upadek związany z utratą przytomności,

• wstrząs urazowy - ogólnoustrojowa reakcja na uraz, którego siła przekracza zdolności wyrównawcze ustroju, nadmierna liczba silnych bodźców przekazywana jest z miejsca zranienia do mózgu i wywołuje zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, w wyniku tego z kory mózgowej wysyłane są patologicznie bodźce, które powodują poważne zaburzenia hemodynamiczne - min zmniejszenie ilości krwi krążącej, wskutek utraty krwi na zewnątrz dochodzi do wstrząsu krwotocznego (oligowolemicznego),

• gojenie się ran - jest procesem polegającym na wypełnieniu ubytku przez tkankę łączną, proces gojenia jest rodzajem odczynu zapalnego, przebiegającego we wszystkich tkankach podobnie, może być opisywany jako zjawisko morfologiczno - biologiczne dającymi się wyróżnić z trzema fazami (okresami):

I - okres wysiękowy - charakteryzujący się przekrwieniem tkanek, wysiękiem i eliminacją martwych tkanek;

II - okres proliferacyjny - w którym ubytek zostaje wypełniony przez fibroblasty;

III - okres regeneracji - w którym pojawiają się włókna kolagenowe i tkanka łączna - tworzy się blizna.

Sposoby gojenia ran.

Klinicznie wyróżnia się 3 sposoby gojenia ran:

• gojenie się doraźne - przez rychłozrost (per primam): brzegi rany sklejają się, odtwarza się ciągłość skóry, powstaje linijna blizna, jest to najbardziej korzystny sposób gojenia. odbywa się ono bez widocznych objawów zapalenia; per primam najczęściej goją się rany cięte, operacyjne,

• gojenie się opóźnione - przez ziarninowanie (per secundam): jeśli brzegi rany są rozchylone lub powstał ubytek tkanki albo rana uległa zakażeniu wówczas w przebiegu gojenia się w dnie rany pojawia się młoda tkanka tzw. tkanka ziarninowa (ona żywoczerwona, bardzo łatwo krwawi), zmiany zapalne mają tu duże nasilenie, w pierwszym okresie, kiedy odbywa się wydalanie zniszczonych tkanek, pojawia się płyn wysiękowy barwy żółtozielonej nazywany ropą, następnie pojawia się ziarnina, która przeistacza się później w tkankę bliznowatą i pokrywa się naskórkiem, ostatecznie powstaje blizna, która zawsze jest szersza niż w gojeniu doraźnym,

• gojenie się pod strupem: zdarza się wtedy, gdy początkowy skrzep ulegnie wyschnięciu, tworząc strup, pod nim odbywa się ziarninowanie i regeneracja naskórka, po pewnym czasie strup odpada i ukazuje się blizna (cicatrix ); początkowo jest ona twarda, sino czerwona, później staje się miękka i blada, zwykle okres utrwalenia czy „zestarzenia” się blizny wynosi 6-12 miesięcy.

Blizny przerosłe, grube, wyniosłe ponad powierzchnię skóry to bliznowce (keloidy).Występują one w bliznach po poparzeniach, podczas szycia i zakładania szwów pod zbyt dużym napięciem. Istnieje osobnicza skłonność do przerastania blizn.

Omówienie czynników wpływających na szybkość gojenia się ran.

Czynniki wpływające na szybkość gojenia się ran:

• umiejscowienie,

• ukrwienie- dobre ukrwienie przyspiesza gojenie się ran,

• napinanie blizny- rana umiejscowiona w okolicy stawu goi się dłużej,

• technika zamknięcia rany- delikatne obchodzenie się z tkankami,

• konfiguracja rany- czyste, zabrudzone,

• czynnik raniący- rany cięte goją się lepiej od miażdżonych,

• zwłoka w opracowaniu rany- potencjalna przyczyna zakażeń,

• czynniki natury ogólnej: odżywianie, wiek, cukrzyca, terapia steroidowa, leczenie promieniami i cytostatykami.

Omówienie klasyfikacji według Batchlera.

Klasyfikacja ran wg Batchelera:

Rany czyste:

• cięte, niezakażone, przed upływem 6 godzin, spowodowane niewielkim urazem.

Rany zabrudzone:

• o poszarpanych brzegach, zakażone, powyżej 12 godzin, spowodowane dużym urazem, zmiażdżenie tkanek, oparzenie.

Kategorie ran chirurgicznych wg Cruse:

• rany czyste - to rany operacyjne, które nie mają kontaktu ze światłem przewodu pokarmowego, układu oddechowego i układu moczowo-płciowego. Nie ma kontaktu z miejscowymi lub odległymi ogniskami zakażenia. Rany czyste zwykle są zamykane pierwotnie i nie wymagają drenażu. Do tej grupy należą m.in. zabiegi ortopedyczne, naczyniowe, kardiochirurgiczne. Częstość zakażeń w tej klasie ran występuje w około 1-2% przypadków. Ważnym elementem profilaktyki jest prawidłowa technika chirurgiczna oraz przestrzeganie zasad aseptyki [2, 3, 10, 11].  

• rany czyste, skażone - mają kontakt ze światłem przewodu pokarmowego, układu oddechowego i układu moczowo-płciowego, połączone z otwarciem trzewi (żołądka, pęcherzyka żółciowego, jelit), częstość zakażeń ran wynosi od 2-4%. Do tych zabiegów zaliczamy usunięcie wyrostka robaczkowego, zabiegi na drogach moczowo-płciowych przy braku zakażenia w układzie moczowym, zabiegi na drogach żółciowych bez cech zakażenia dróg żółciowych, zabiegi w obrębie żołądka, histerektomię czy zabiegi prowadzone w obrębie jamy nosowo-gardłowej. Odpowiedni wybór antybiotyku do profilaktyki okołooperacyjnej znacznie zmniejsza częstość wystąpienia ZMO, poprzez obniżenie liczby mikroorganizmów pochodzących ze źródeł endogennych do poziomu uniemożliwiającego rozwój zakażenia.

• rany skażone - są to zwykle świeże rany urazowe, rany podczas operacji, w czasie których nie zachowuje się zasad jałowości i dochodzi do wycieku treści przewodu pokarmowego lub zabieg ma miejsce na układzie z aktywnym stanem zapalnym (np. wycięcie zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego bez perforacji, wycięcie zapalnie zmienionego woreczka żółciowego). Częstość zakażeń miejsca operowanego jest wyższa w porównaniu do ran czystych - skażonych i wynosi 10-17% .

• rany brudne, zakażone - do tej klasy zaliczmay stare rany pourazowe z obecnością tkanek martwiczych, mające styczność z aktywnym stanem zapalnym, ropą. Występuje stały kontakt pola operacyjnego ze źródłem zakażenia. Przykładami takich ran są rany po operacjach na jelicie grubym i stare, zanieczyszczone rany pourazowe. W takich ranach docelowe miejsce operacji jest już pierwotnie zanieczyszczone, należy więc prowadzić antybiotykoterapię. Częstość zakażeń w tego typu ranach wynosi od 10 do 40%.

Omówienie sposobów gojenia się ran.

W zależności od stopnia zakażenia wyróżnia się:

rany czyste: w których nie stwierdza się drobnoustrojów lub liczba ich jest nieznaczna np.: rany pooperacyjne po zabiegach w polu niezakażonym, rany takie goją się przez rychłozrost.

rany skażone: do których przeniknęło wiele drobnoustrojów lub powstałe po operacjach w polu zakażonym np.: z powodu ropnego zapalenia otrzewnej, rany skażone mogą się goić przez rychłozrost, często jednak goją się przez ziarninowanie,

rany zakażone: wykazują one wyraźne objawy zapalenia, należą tu rany powypadkowe, szarpane ze zmiażdżeniem tkanek, u pacjentów późno zgłaszających się do leczenia, rany po nacięciu ropnia, rany mogą być zakażone pierwotnie i wtórnie:

- zakażenie pierwotne: jednocześnie z wywołaniem obrażenia pocisk czy jakieś narzędzie wprowadza się w głąb rany bakterie.

- zakażenie wtórne: dotykanie rany palcami, nieprzestrzeganie zasad aseptyki.

Ewenteracja

jest to rozejście się brzegów rany lub wytrzewienie; jeżeli pacjentka skarży się na uczucie rozpierania, rozchodzenia się rany lub na przeciek w okolicy rany to ranę należy skontrolować; jeżeli rozejście się rany jest wyraźnie widoczne, położna powinna zmniejszyć napięcie w ranie poprzez odpowiednie ułożenie pacjentki; w tym celu pacjentka z raną brzuszną powinna leżeć na wznak, ze zgiętymi kolanami; położna powinna położyć jałowy opatrunek na ranę i ucisnąć , aby zapobiec wytrzewieniu, pomocne w tym może być założenie szerokiej opaski uciskowej na brzuch; jeżeli u pacjentki dokonało się już wytrzewienie, natychmiast należy pacjentkę położyć na wznak ze zgiętymi kolanami, przykrywając wypadnięte trzewia jałowym opatrunkiem zmoczonym jałowym fizjologicznym roztworem NaCl, należy natychmiast powiadomić lekarza.

Operacje ginekologiczne

Otwieranie jamy brzusznej w operacjach ginekologicznych z dostępu brzusznego wykonuje się stosując 3 rodzaje cięć:

• poprzeczne nadłonowe (sposobem Pfannenstiela),

• podłużne w linii środkowej ciała (klasyczne),

• podłużne w linii przyśrodkowej ciała (rzadko stosowane).

Większość ran w przypadku brzusznych operacji ginekologicznych to rany czyste, zamknięte. Goją się zwykle szybko przez rychłozrost, pozostawiając niewielką, wąską bliznę. Po zszyciu rany dochodzi do szybkiego zrostu brzegów nacięcia poprzez włóknik i cienką warstwę skrzepłej krwi. Na powierzchnię rany sączy się osocze wytwarzając ochronny, suchy strup.

Od 3 do 6 doby po operacji rana jest najsłabsza. Po tym okresie głębsze warstwy powłok brzusznych są zwykle zespolone na skutek połączenia rozrastających się elementów tkanki łącznej oraz odkładania się kolagenu . Zespolenie rany wzmacnia się między 6 a 14 dobą. W tym okresie szwy tak silnie zbliżają brzegi rany, że wytrzymują ruch związany z codzienną aktywnością (poruszanie się, kaszel, kichanie, napinanie powłok brzusznych). Należy o tym poinformować pacjentkę, aby z obawy przed rozejściem się rany nie zaniechała wszelkich czynności ruchowych.

Rany w obrębie powłok brzusznych u pacjentek położniczo- ginekologicznych to:

• rana po cięciu cesarskim,

• rana po laparotomii,

• nacięcia po laparoskopii diagnostycznej lub operacyjnej.

Postępowanie pielęgnacyjne nie odbiega od pielęgnowania ran po operacjach brzusznych. W przypadku cesarskiego cięcia należy dodatkowo obserwować obkurczanie się mięśnia macicy i występowanie odchodów połogowych.

Omówienie celów założenia i zmiany opatrunku.

Celem założenia opatrunku jest:ochrona rany przed urazami, ochrona rany przed wniknięciem drobnoustrojów chorobotwórczych, unieruchomienie rany, absorpcja wydzieliny z rany, względy psychologiczne ( pacjentka może źle reagować na widok rany).

Pierwsza zmiana opatrunku na ranie pooperacyjnej następuje zazwyczaj po 24 - 48 godzinach.

Wcześniejsza kontrola rany potrzebna jest w razie:

• nasiąknięcia opatrunku wydzieliną z rany,

• dotkliwego bólu rany,

• wzrostu temperatury ciała,

• krwawienia z rany.

Celem zmiany opatrunku na ranie pooperacyjnej jest:

• wykonanie toalety rany ( wyczyszczenie rany),

• zbadanie rany ( zabarwienie, obrzęk, napięcie, bolesność uciskowa),

• usunięcie drenów,

• usunięcie szwów, klamerek,

• leczenie rany w przypadku zakażenia,

• dbanie o dobre samopoczucie chorego, pielęgnacja skóry wokół rany.

Omówienie zasad obowiązujących przy zmianie opatrunku.

Zasady obowiązujące przy zmianie opatrunku:

• wykonywanie zabiegu z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki.

• informowanie pacjenta o celu i przebiegu wykonywanych czynności.

• zachowanie intymności pacjenta w czasie zmiany opatrunku.

• wykonywanie opatrunków w prawidłowej kolejności najpierw „czyste”, potem „brudne”.

• ułożenie pacjentki w wygodnej pozycji, z podparciem części ciała, na której wykonywany jest opatrunek.

• zmywanie okolicy rany czystej od środka na zewnątrz, a rany brudnej odwrotnie.

Omówienie techniki zmiany opatrunku.

Technika zmiany opatrunku:

• sprawdzić zlecenie lekarskie,

• przygotować pacjentkę,

• przygotować stolik opatrunkowy,

• higienicznie umyć ręce,

• w okolicy rany umieścić miskę nerkowatą na odpady,

• usunąć opatrunek używając jałowej pęsety lub ręką w jałowej rękawiczce, wyrzucić go wraz z rękawiczką do pojemnika na odpady medyczne, pęsetę włożyć do pojemnika płynem dezynfekcyjnym,

• nałożyć jałowe rękawiczki i korzystając z następnego, jałowego narzędzia oraz gazika odkazić okolicę rany środkiem antyseptycznym( ranę niezainfekowaną obmywa się w kierunku od rany) czynność powtórzyć 2-3 krotnie, zmieniając za każdym razem gazik, Oddzielnym gazikiem obmyć ranę ruchami maczającymi w kierunku od góry do dołu,

• obejrzenie rany, ocena zaczerwienienia, obrzęku, wydzieliny i bolesności,

• w razie dużego zabrudzenia rany np.: ropą w pierwszej kolejności usunąć wydzielinę,

• jeżeli z rany wydostaje się wydzielina należy bezwzględnie poinformować lekarza,

• jeżeli z rany wydostaje się wydzielina należy przepłukać np.: H₂O_2,

• ranę septyczną oczyścić do miejsca zmienionego i od miejsca zmienionego i od miejsca zmienionego tak, aby nie rozprowadzić wydzieliny,

• odkazi ranę septyczną od zewnątrz w kierunku brzegów rany,

• opatrunek wewnętrzny nałożyć na ranę sterylnym narzędziem i umocować sterylnymi rękawiczkami,

• uporządkować zestaw,

• zdezynfekować i umyć ręce.

• udokumentować wykonanie zabiegu.

Powikłania gojenia się ran pooperacyjnych.

Powikłania pooperacyjne:

• krwiak: jest powikłaniem ujawniającym się najczęściej w pierwszej dobie po operacji, jego przyczyną bywają: niedokładna hemostaza bądź zaburzenia w krzepnięciu krwi, krwiak w ranie upośledza jej prawidłowe gojenie i jest doskonałą pożywką dla bakterii, stąd konieczność jego jak najwcześniejszego ewakuowania w warunkach pełnej jałowości,

• wyciek surowiczy: jest spowodowany niedokładnym zszyciem rany, nadmiar wydzieliny surowiczej grozi zakażeniem rany, wymaga więc opróżnienia w warunkach jałowych,

• zakażenie rany: na rozwinięcie się tego powikłania mają wpływ min. stan ogólny chorego, miejscowy stan rany i jej bezpośredniej okolicy np.: niedokrwienie, rodzaj i zjadliwość oraz ilość drobnoustrojów, które dostały się do rany.

Zakażenie miejsca operowanego (ZMO).

Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) jest jednym z najczęstszych powikłań współczesnej chirurgii. ZMO jest przyczyną wzrostu zachorowalności i śmiertelności wśród pacjentów oraz wydłuża czas pobytu chorego w szpitalu, przez co znacznie wzrastają koszty leczenia. Zakażenia miejsca operowanego stanowią około 25% wszystkich zakażeń na oddziale chirurgicznym, zajmują tym samym drugie miejsce tuż po zakażeniach dróg moczowych (40%). W zależności od dziedziny chirurgii częstość zakażeń miejsca operowanego może wahać się od 2,6% do 38%. Najczęściej do ZMO dochodzi po operacjach prowadzonych w obrębie przewodu pokarmowego (jelito cienkie i jelito grube) oraz po zabiegach ortopedycznych połączonych z wszczepieniem implantu. Pojęcie zakażenia miejsca operowanego do medycyny zostało wprowadzone w 1992 roku przez Horan i wsp. i zastąpiło używany poprzednio termin zakażenie rany operacyjnej. Zakażenie miejsca operowanego dotyczy rany powstałej w następstwie cięcia chirurgicznego, która obejmuje nie tylko okolicę nacięcia, ale również narząd lub przestrzeń - jamę ciała, które zostały naruszone w trakcie zabiegu operacyjnego. 

Klinicznie ZMO rozpoznaje się, gdy dochodzi do rozejścia się brzegów rany i wycieku z niej treści ropnej. Dodatkowo obserwuje się miejscowe objawy zakażenia, takie jak: ból, tkliwość palpacyjna, obrzęk, zaczerwienienie wokół rany, nadmierne ucieplenie tkanek oraz uogólnione w postaci gorączki, leukocytozy, wysokiego stężenia białka C-reaktywnego (CRP). Bardzo ważne jest pobranie materiału do badania mikrobiologicznego celem potwierdzenia zakażenia poprzez identyfikację czynnika etiologicznego oraz określenia profilu jego lekowrażliwości. 

Powstanie zakażenia miejsca operowanego zależy od wielu czynników ryzyka zakażenia, tj. od miejscowego stanu tkanek i ogólnego stanu organizmu w chwili kontaminacji rany chirurgicznej przez drobnoustroje; liczby, różnorodności i zjadliwości drobnoustrojów obecnych w ranie w czasie zabiegu chirurgicznego; rodzaju, rozległości i czasu trwania operacji; czasu pobytu pacjenta w szpitalu po operacji i opieki pooperacyjnej; obecności w ranie ciał obcych i drenów oraz skuteczności przedoperacyjnej profilaktyki antybiotykowej. Wśród czynników ryzyka zakażenia miejsca operowanego związanych ze stanem pacjenta wyróżniamy czynniki modyfikowalne i niemodyfikowalne. Czynniki modyfikowalne to takie, które można zmieniać, na przykład używki (palenie tytoniu), dieta, nosicielstwo drobnoustrojów, czas pobytu pacjenta w szpitalu przed operacją. Z kolei czynniki niemodyfikowalne to takie, które nie poddają się żadnym wpływom (np. wiek, płeć, współistnienie chorób). 

POSTACIE ZAKAŻEŃ MIEJSCA OPEROWANEGO 

Obecnie zgodnie z wytycznymi CDC NNISS (United States Centers for Disease Control National Nosocomial Infections Surveillance System) obowiązuje ujednolicone i wystandaryzowane mianownictwo określające ZMO. Na podstawie tego zakażenia miejsca operowanego dzielimy na powierzchniowe, głębokie oraz narządowe (odległe od miejsca operacji). 

Zakażenie powierzchniowe miejsca operowanego (superfical incisional surgical site infections) rozwija się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego, stan zapalny obejmuje tylko skórę lub tkankę podskórną w miejscu nacięcia.

Ponadto powinno być spełnione przynajmniej jedno z poniższych kryteriów:

• występuje ropny wyciek z miejsca nacięcia,

• wyizolowano drobnoustrój z miejsca nacięcia w posiewie płynu lub tkanki pobranej w warunkach aseptycznych,

• obecny jest co najmniej jeden z objawów klinicznych stanu zapalnego w okolicy rany: ból, tkliwość uciskowa, obrzęk, zaczerwienienie, zwiększone ucieplenie.

Czasami zakażenie może penetrować głębiej obejmując mięśnie i powięzi. 

Zakażenie głębokie miejsca operowanego (deep incisional surgical site infections) rozwija się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego - jeśli nie stosowano implantów, lub w okresie do 1 roku - jeśli podczas zabiegu wszczepiono implant i wszczep jest nadal utrzymywany, a stan zapalny dotyczy głębiej położonych tkanek miękkich w okolicy nacięcia (powięzi i mięśni) oraz spełniony jest przynajmniej jeden z poniższych warunków:

• występuje ropny wyciek z głębokich warstw w okolicach nacięcia,

• w badaniu przedmiotowym albo podczas reoperacji albo badaniu histopatologicznym lub badaniu radiologicznym stwierdza się obecność ropnia,

• obecny jest co najmniej jeden z objawów klinicznych infekcji: gorączka, miejscowy ból i obrzęk.

Ta postać zakażenia często prowadzi do poważnych powikłań septycznych, z wystąpieniem bakteriemii lub posocznicy oraz powstaniem odległych ognisk przerzutowych np. ropni wewnątrzbrzusznych po operacjach na przewodzie pokarmowym. 

Zakażenie narządowe, odległe od miejsca operacji (organ/space surgical site infections) rozwija się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego - jeśli nie zastosowano implantów, lub w okresie 1 roku - jeżeli podczas zabiegu wszczepiono implant. Proces zapalny może dotyczyć każdego miejsca anatomicznego w ustroju niż miejsce operowane lub otwierane podczas pierwotnego zabiegu chirurgicznego z wykluczeniem skóry, tkanki podskórnej, powięzi i mięśni w okolicy nacięcia. 

Ponadto powinno być spełnione przynajmniej jedno z poniższych kryteriów:

• występuje ropny wyciek z drenu umieszczonego w narządzie lub jamie poprzez niezależny kanał,

• wyizolowano drobnoustrój z posiewu płynu lub tkanki, pobranych w warunkach aseptycznych bezpośrednio z narządu lub jamy,

• stwierdza się obecność ropnia lub innych objawów stanu zapalnego w badaniu przedmiotowym lub podczas reoperacji lub badaniu histopatologicznym lub radiologicznym.  

PODZIAŁ CZYSTOŚCI POLA OPERACYJNEGO

Oczywistym jest, że prawdopodobieństwo zakażenia miejsca operowanego jest tym większe, im więcej bakterii będzie obecne w miejscu cięcia. Z tego powodu zaistniała konieczność wprowadzenia klasyfikacji ran chirurgicznych, która uwzględnia stopień zanieczyszczenia pola operacyjnego oraz częstość występowania zakażeń.

ŹRÓDŁA I DROGI TRANSMISJI DROBNOUSTROJÓW ODPOWIEDZIALNYCH ZA ZMO

Większość zakażeń miejsca operowanego powstaje podczas zabiegu chirurgicznego a czynnikami zakażającymi są drobnoustroje tworzące fizjologiczną florę skóry i błon śluzowych górnych dróg oddechowych, przewodu pokarmowego oraz układu moczowo-płciowego, bowiem chirurgicznemu otwarciu tkanek sprzyja translokacja drobnoustrojów z pierwotnego miejsca ich występowania do miejsc poddawanych operacji.

Wykazano, że po 48 godzinach pobytu chorego w szpitalu dochodzi do kolonizacji powierzchni skóry i błon śluzowych przez drobnoustroje szpitalne, charakteryzujące się często większą zjadliwością i opornością na antybiotyki. W znacznie mniejszym stopniu odgrywają rolę egzogenne źródła mikroorganizmów, tj. flora zespołu operującego, środowiska sali operacyjnej, powietrza, narzędzi, instrumentów i materiałów wprowadzonych w obręb jałowego pola operacyjnego podczas trwania zabiegu.

Podstawowym wektorem transmisji zakażeń są ręce personelu medycznego. Przenoszenie drobnoustrojów odbywa się podczas wykonywania przy chorym podstawowych zabiegów diagnostycznych, leczniczych i pielęgnacyjnych. W skład flory bakteryjnej dłoni wchodzi: flora stała (tzw. stali rezydenci) cechująca się niską chorobotwórczością, ale u pacjentów z obniżoną odpornością może stać się przyczyną poważnych zakażeń zagrażających życiu, oraz flora przejściowa, bytująca na skórze zwykle przez krótki czas, mikroorganizmy pochodzą ze środowiska, w którym przebywa człowiek. 

Zakażenia mogą szerzyć się drogą powietrzną, którą przenoszone są mikroorganizmy ze skóry personelu, w kroplach śluzu z górnych dróg oddechowych oraz w cząsteczkach kurzu. Ilość drobnoustrojów rozsiewanych z układu oddechowego przez personel na bloku operacyjnym zwiększa się podczas kichania, kaszlu czy rozmowy. 

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZMO

Z danych CDC NNIS wynika, że profil drobnoustrojów izolowanych z ZMO w ostatnich latach nie zmienia się i są to najczęściej: Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazo-ujemne, bakterie z rodzaju Enterococcus (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae (Escherichia coli) oraz pałeczki niefermentujące (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.). Obecnie obserwuje się wzrost udziału w ZMO patogenów wieloopornych oraz grzybów z rodzaju Candida (głównie Candida albicans). 

ZMO w ginekologii i położnictwie są zazwyczaj spowodowane florą endogenną, wnikającą do tkanek podczas nacięcia. W przypadku operacji drogą laparotomii zakażenia związane są z wprowadzeniem typowych bakterii bytujących na skórze, tj. gronkowców koagulazo-ujemnych (S. epidermidis), rzadziej bakterii beztlenowych. Zabiegi prowadzone drogą przezpochwową obarczone są dużym ryzykiem wystąpienia zakażeń o charakterze mieszanym (bakterie tlenowe i beztlenowe). 
   
Rozwój ZMO jest wynikiem złożonych wzajemnych oddziaływań między miejscowymi i ogólnoustrojowymi mechanizmami obronnymi makroorganizmu a mikroorganizmami kolonizującymi ranę. 

Jednym z istotnych aspektów jest kontaminacja miejsca chirurgicznego mikroorganizmami. Zanieczyszczenie rany drobnoustrojami nie przesądza jednak o rozwoju zakażenia, ponieważ istotna jest liczba wnikających do rany mikroorganizmów, ich zjadliwość oraz stan ogólnej i miejscowej odporności gospodarza. Według Mertz i Ovington ryzyko zakażenia miejsca operowanego określa się jako prostą zależność. Uważa się, że jeśli w miejscu cięcia jest więcej niż 105 komórek drobnoustrojów na gram tkanki, to wtedy z pewnością dojdzie do zakażenia miejsca operowanego. Liczba mikroorganizmów kontaminujących pole operacyjne może być mniejsza, wtedy w patogenezie ZMO ważną rolę spełnia rodzaj drobnoustroju i jego czynniki zjadliwości umożliwiające: adhezje, wnikanie w głąb tkanek (czynniki inwazyjności), uszkodzenie struktury i funkcji komórek gospodarza, przeżywanie na powierzchni lub w obrębie tkanek oraz oporność na antybiotyki i chemioterapeutyki. 

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO WYSTĄPIENIA ZAKAŻENIA MIEJSCA OPEROWANEGO 

Powstanie zakażenia miejsca operowanego zależy od wielu czynników przedoperacyjnych, śródoperacyjnych i pooperacyjnych. Częstość zakażeń ran chirurgicznych wynosi od 1,5% przy braku czynników ryzyka, do 13% u chorych z trzema czynnikami ryzyka. Ich znajomość jest bardzo przydatna, gdyż umożliwia stratyfikowanie operacji, tym samym pozwala to na podjęcie celowanych działań zapobiegawczych. 

Czynniki przedoperacyjne

• wiek chorego - na zakażenia w szczególności podatne są noworodki i osoby powyżej 65. roku życia. Z wiekiem wiele procesów fizjologicznych ulega spowolnieniu, zmniejszają się zdolności adaptacyjne zaburzeń wewnętrznej homeostazy, dochodzi do zmniejszenia syntezy białek odpornościowych oraz czynników uczestniczących w procesie proliferacji i gojenia rany. Długo trwający proces zamykania rany w dużym stopniu zwiększa możliwość kontaminacji uszkodzonych tkanek, a niedostateczna odpowiedź immunologiczna ułatwia drobnoustrojom kolonizację i rozwój zakażenia.

• stan odżywienia: niedożywienie, otyłość. Szczególnie typowe dla podeszłego wieku niedożywienie białkowo-energetyczne spowalnia syntezę kolagenu oraz immunoglobulin układu odpornościowego.  

• choroby współistniejące: cukrzyca, niewydolność narządowa, nowotwory dodatkowo osłabiają odporność gospodarza, zmniejszają perfuzję tkankową, modyfikują procesy zapalne, wpływają na odżywienie i nawodnienie komórek w okolicy rany  

• palenie tytoniu

• pierwotne i wtórne zaburzenia immunologiczne

• długi czas hospitalizacji przed operacją - kolonizacja szczepami szpitalnymi

• współistniejące zakażenie w miejscu odległym od rany operacyjnej stanowi potencjalne źródło zakażenia rany operacyjnej

• nosicielstwo drobnoustrojów, szczególnie S. aureus. Ocenia się, że w warunkach zdrowia około 20-30% populacji jest nosicielami gronkowca złocistego w jamie nosowo-gardłowej. Wśród personelu medycznego nosicielstwo jest znacznie wyższe i wynosi 60% .

Czynniki okołooperacyjne

• zaniechanie prysznica przed operacją - przedoperacyjny prysznic lub kąpiel z użyciem preparatów antyseptycznych są ważnym elementem prewencji ZMO

• mechaniczne usuwanie owłosienia przed operacją prowadzi do powstania mikrouszkodzeń - wrót zakażenia, przez które wnikają drobnoustroje ze skóry pacjenta, rąk personelu medycznego oraz niejałowego sprzętu medycznego. Zalecanym sposobem usuwania owłosienia w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia ZMO jest depilacja chemiczna.

• zaniechanie antyseptyki skóry

• zbyt krótki czas trwania mycia chirurgicznego

• nieprawidłowa wentylacja sali operacyjnej

• nieprawidłowa sterylizacja narzędzi chirurgicznych

• nieprawidłowa okołooperacyjna profilaktyka przeciwbakteryjna

• długi czas trwania operacji, powyżej 4 godzin - znaczny wzrost ryzyka zakażenia związany z dłuższą ekspozycją rany operacyjnej na kontakt z drobnoustrojami

• stopień skażenia pola operacyjnego (czyste, czyste - skażone, skażone, brudne)

• utrata krwi - ciężki krwotok - 100% zakażeń

• technika operacyjna: nieprawidłowa homeostaza, pozostawienie tkanek martwiczych, które stanowią doskonałą pożywkę dla rozwoju bakterii beztlenowych

• hipertermia w czasie operacji prowadzi do upośledzenia krążenia włośniczkowego, czego następstwem jest miejscowe niedotlenienie oraz spadek liczby neutrofili w ranie.

Czynniki pooperacyjne

• zastosowanie drenów

• nieprawidłowy nadzór nad raną operacyjną.

ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM MIEJSCA OPEROWANEGO 

Standardy dotyczące zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego zostały opracowane przez CDC NNIS na postawie prospektywnych badań oraz aktualnych i wiarygodnych publikacji z zakresu ZMO. Obejmują one m.in. zasady przygotowania pacjenta do operacji, zasady antyseptycznego przygotowania skóry rąk i przedramion członków zespołu chirurgicznego, postępowanie w przypadku stwierdzenia zakażenia lub kolonizacji wśród członków zespołu operacyjnego, okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową, postępowanie aseptyczne i aspekty techniki operacyjnej, pooperacyjną opiekę oraz zasady monitorowania zakażeń na oddziale chirurgicznym. 

Obecnie duże znaczenie w zapobieganiu ZMO ma okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (OPA), która polega na podaniu choremu antybiotyku przed operacją w celu obniżenia śródoperacyjnej kontaminacji drobnoustrojami pochodzącymi ze środowiska lub własnej flory. OPA powinna być stosowana tylko u chorych z podwyższonym ryzykiem zakażeń związanym z rodzajem operacji - czystością pola operacyjnego oraz stanem klinicznym pacjenta. Jest ona skuteczna w operacjach czystych - skażonych i skażonych, natomiast w operacjach brudnych antybiotyki stosuje się leczniczo celem ograniczenia już istniejącego zakażenia.  

Antybiotyk stosowany profilaktycznie swoim spektrum działania powinien obejmować typowe drobnoustroje kontaminujące miejsce zabiegu, a potencjalnie mogące wywołać zakażenie; powinien łatwo przenikać do krwi i tkanek oraz charakteryzować się niską toksycznością. 

Dla uzyskania maksymalnego efektu profilaktycznego antybiotyk powinien znajdować się w tkance w momencie jej kontaminacji przez drobnoustroje. Praktycznie oznacza to dożylne podanie leku około 30 minut przed indukcją znieczulenia, nie wcześniej niż 1,5-2 godziny przed wykonaniem cięcia chirurgicznego. Również istotne jest utrzymanie efektywnego stężenia antybiotyku w surowicy i tkankach przez cały czas trwania operacji. Przyjmuje się dawkowanie w odstępach odpowiadających podwojeniu okresowi biologicznego półtrwania antybiotyku. Przeważnie jedna dawka przedoperacyjna zapewnia odpowiedni poziom leku przez całą operację. Tylko wyjątkowo, w przypadku przedłużania się operacji czy krwotoku dawkę należy powtórzyć. 

Najczęściej stosowaną grupą antybiotyków w okołooperacyjnej profilaktyce antybiotykowej są cefalosporyny I i II generacji, a także penicyliny półsyntetyczne, antybiotyki aminoglikozydowe oraz metronidazol. W większości zabiegów skuteczne jest zastosowanie jednego antybiotyku. Jednak, gdy jest ryzyko zakażenia florą mieszaną należy zastosować profilaktykę skojarzoną. Powszechnie uważa się, że antybiotyki zalecane w profilaktyce powinny być inne niż stosowane w lecznictwie na danym oddziale. 

Zapobieganie zakażeniu rany:

Leczenie ran

Zakażenie jest jednym z podstawowych czynników opóźniających proces gojenia się rany, zależnym zarówno od drobnoustrojów (nadmierna kolonizacja rany przez bakterie), jak i stanu odporności pacjenta. Największym problemem terapeutycznym są rany przewlekłe; często­ wiąże się to z obecnością biofilmu - wyspecjalizowanej formy adaptacji bakterii do zasiedlania środowiska rany. Jednym ze sposobów leczenia ran jest ich przemywanie. Lavaseptyka włączona do schematu TIME mogłaby zastąpić metody prowadzące do nadużywania antybiotyków i takich antyseptyków, które wprawdzie skutecznie redukują populację bakteryjną w ranie, ale jednocześnie oddziaływują negatywnie na tkanki gospodarza.

1. Właściwe przygotowanie łożyska rany. Schemat TIME

• Proces gojenia się rany ulega zaburzeniu nie tylko z powodu obecności drobnoustrojów, ale również wskutek np. wysuszenia rany i powstania tkanki martwiczej, znacznie opóźniających ziarni­nowanie i tworzenie się nowego nabłonka [10, 11]. W 2004 roku został opracowany przez Międzynarodowy Komitet Doradczy ds. Przygotowania Łożyska Rany (International Wound Bed Preperation Advisory Board) oraz Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran (EWMA - European Wound Management Association) zbiór elementów, które należy wziąć pod uwagę przy leczeniu ran, ze szczególnym uwzględnieniem ran przewlekłych. Schemat postępowania określano skrótem TIME. Akronim ten utworzono od pierwszych liter angielskich określeń oznaczających różne zjawiska patofizjologiczne w ranach:

• T - tissue, non-viable or deficient, tkanka niezdolna do przeżycia lub ubytek tkanki; I - infection or inflammation, infekcja lub zapalenie; M - moisture imbalance, naruszenie równowagi nawilżenia; E - edge of wound, non-advancing or undermined, brzegi rany niezrastające się lub uszkodzone. Każdy z elementów zawiera wytyczne określające­ właściwe postępowanie z raną w danym zakresie: (1) dokładne usunięcie uszkodzonych lub martwi­czych tkanek (w przypadku trudno gojących się ran w procesie leczenia chirurgiczne opracowanie rany, z ang. debridement, w razie potrzeby przepro­wadza się kilkakrotnie); (2) kontrolowanie stanu zapalnego i przebiegu infekcji; (3) odpowied­nie nawilżenie rany; (4) ułatwienie zbliżania się brze­gów ran i powstawania nowego nabłonka.

2. Lavaseptyka. Technika przemywania ran

• Drobnoustroje obecne w ranie przylegają do tkanki dzięki różnym mechanizmom adhezyjnym, do których Madden i wsp. zaliczyli siły: kapilarne, molekularne i elektrostatyczne. W eliminacji drobnoustrojów z rany zastosowanie znalazły takie metody, jak: usuwanie mechaniczne, inercja oraz siły hydrodynamiczne, których zastosowanie daje najlepszy rezultat.

• Wprowadzony w ostatnim czasie termin lavaseptyka oznacza przemywanie rany roztworem łagodnego detergentu w wodzie. Według Rybaka w obecnie publikowanych rekomendacjach za mało uwagi poświęca się temu zabiegowi, który obok oczyszczania rany z użyciem narzędzi chirurgicznych i środków chemicznych ma szczególnie istotne znaczenie w procesie gojenia się ran. Dla podkreślenia roli lavaseptyki w leczeniu ran Rybak postuluje włączenie jej do schematu TIME (LAV-TIME). W anglojęzycznej literaturze dotyczącej postępowania z ranami używane jest określenie cleansing - czyszczenie za pomocą płynu, a zatem przemywanie, którego zadaniem jest usunięcie strzępów tkanek luźno związanych z powierzchnią rany, ciał obcych i patogenów znajdujących się w wysięku rany, a także pozostałości z aplikowanych powierzchniowo środków leczenia ran. Różne czynności i techniki związane z przemywaniem ran określa się także jako wound irrigation bądź wound lavage.

• Siła mechaniczna przy przemywaniu ran może zostać wytworzona przez delikatne przyciskanie do rany gazy lub gąbki bądź też za pomocą irygacji mechanicznej. Powszechnie stosowane metody przemywania ran uwzględniają użycie pojemników lub butelek, z których płyn wylewany jest bezpośrednio na ranę (pour bottle) lub wyciskany z butelki (squee­ze bottle), strzykawek - rozpylaczy z gumowym balonikiem (bulg syringe), strzykawek tłokowych (piston syringe) z igłą o dużej średnicy, tłokowych systemów irygacyjnych (piston irrigation systems) czy za pomocą wstrząsania wirowego (whirlpool agitation). Metody te mają pewne ogra­niczenia, np. ciśnienie strumienia płynu z butelek jest niewystarczające do usunięcia bakterii z powierzchni rany, a strzykawki wymagają dość częstego napełniania. Niejednokrotnie efektywność metody zależy od typu rany, np. wstrząsanie wirowe nie spełnia swojej roli w przypadku oparzeń, ponieważ zanurzenie w płynie może spowodować macerację tkanki wokół rany, obrzęk lub zakażenie florą kolonizującą skórę.

• Jedną z metod eliminacji drobnoustrojów z rany jest przemywanie pulsacyjne (pulsed lavage). Polega ono na stosowaniu płynu irygacyjnego pod ciśnieniem wytwarzanym przez urządzenie elektryczne. Ciśnienie dostarczanego płynu nie może być ani za małe, ponieważ nie usunie się patogenów, ani zbyt duże, gdyż może to spowodować dalsze urazy i przemieszczenie się bakterii w głąb tkanki. Metoda irygacji pulsacyjnej solą fizjologiczną pod ciśnieniem niższym niż 15 psi, zastosowana u pacjentów w zabiegach brzusznych przed zamknięciem rany, znacznie ograniczyła występowanie zakażeń miejsca operowanego.

3. Wybór płynu do lavaseptyki

• Niezwykle ważny jest wybór właściwego płynu do przemywania ran. Powszechnie stosowane metody profilaktyki i leczenia zakażonych ran obejmują stosowanie antyseptyków lub antybiotyków miejscowo na skórę. Antyseptyki wydają się jednak lepszym wyborem, między innymi ze względu na niższy stopień indukcji oporności szczepów i ograniczone skutki uboczne. Antyseptyki wpływają korzystnie na skażoną ranę tylko wtedy, gdy są zdolne do stymulacji i zachowania naturalnych mechanizmów obronnych organizmu, stąd przy ocenie efektywności działania antyseptyku równie ważne jest badanie jego wpływu na tkanki gospodarza jak i na mikroorganizmy.

• Przydatność środków antyseptycznych do odkażania nieuszkodzonej skóry jest powszechnie akceptowana przed wykonaniem zabiegów in­wazyjnych (przygotowanie pola operacyjnego, iniekcje). Stosowanie antyseptyków jako profilaktycznych środków zapobiegających infekcjom w ranach otwartych, takich jak: rany szarpane, otarcia, oparzenia oraz przewlekłe owrzodzenia, wywołuje kontrowersję. Przykładem może tu być jodopowidon, który zgodnie z amerykańską federalną agencją ds. dopuszczania do obrotu nowych produktów żywnościowych i leków (FDA - Food and Drug Administration) może być stosowany do ran powierzchniowych i świeżych. Natomiast w przypadku ran przewlekłych, np. owrzodzeń odleżynowych, US Department of Health and Human Services zaleca użycie roztworu soli fizjologicznej. Stosowanie antyseptyków w leczeniu rozległych ran pourazowych może niekiedy sprzyjać wystąpieniu martwicy tkanek.

• Idealny środek stosowany w lavaseptyce ran powinien skutecznie zmniejszać liczbę ­bakterii na gram zmienionej chorobowo tkanki oraz wykazywać minimalny efekt cytotoksyczny. Przy poszukiwaniu takiego środka może być pomocny wskaźnik biokompatybilności (BI - biocompa­tibility index), stosowany w prak­tyce klinicznej do ocen porównawczych antyseptyków; został on wprowadzony przez Müllera i Kramera. BI jest jednostką bezwymiarową i informuje zarówno o cytotoksyczności antyseptyków in vitro, jak i efekcie bakteriobójczym. Wartość BI większa od jedności charakteryzuje najlepsze antyseptyki, które wykazują się dobrą aktywnością przeciwbakteryjną i względnie małą toksycznością w stosunku do tkanek. Natomiast wartość BI mniejsza od jedności wskazuje na wysoką cytotok­syczność substancji. W swoich doświadczeniach Müller i Kramer testowali aktyw­ność antybakteryjną m.in.: chlorku benzalkonium, chlorheksydyny, oktenidyny, poliheksanidyny oraz jodopowidonu wobec wzorcowych szczepów Escherichia coli i S. aureus oraz ich oddziaływanie na fibroblasty z hodowli mysiej. Najbardziej korzystną wartość wskaźnika uzyskały oktenidyna i pelikheksanidyna (BI > 1).

Omówienie i przedstawienie sposobów zszywania ran i rodzaju zakładanych szwów.

• Szew oznacza odcinek nici nawleczony na igłę chirurgiczną, który łączy ze sobą brzegi rany.

• Rodzaje szwów:

• szew ciągły: wykonuje się go długą nicią, którą wiąże się po pierwszym i ostatnim wkłuciu,

• szew pojedynczy: wykonuje się go za pomocą kilku krótkich, oddzielonych odcinków materiału szewnego nawlekanych każdorazowo na igłę lub tzw. szwem z igłą atraumatyczną (nić połączona na stałe z igłą), każdy szew wykonuje się oddzielnie i zawiązuje,

• szew kapciuchowy: jest to szew ciągły, zakładany wokół otworu, oba końce nici po założeniu szwu ściąga się,

• szew zabezpieczający przed napięciem: tzw. szwy przez wszystkie warstwy, to szwy pojedyncze, zazwyczaj z grubego materiału, przed zawiązaniem końców nici przewleka się jeden z nich przez rurkę plastikową, która zapobiega przecięciu skóry przez nitkę, szwy tego typu zakłada się w celu zmniejszenia napięcia brzegów rany i u ludzi otyłych oraz w przypadku zszywania tkanek skażonych,

• szew mocujący: stosuje się go w celu umocowania wyprowadzonego drenu do powierzchni skóry, używa się w tym celu materiału niewchłanianego,

• szew podkłuwający: szew tego typu zakłada się, aby zapobiec ześlizgnięciu się podwiązki z naczynia lub tkanki, często służy do zatrzymania krwawienia z niewielkich naczyń w głębi rany pooperacyjnej,

• szew podciągający: używa się go w celu odciągnięcia tkanki od narządu.

Omówienie pielęgnowania ran pooperacyjnych.

Znajomość zasad i technik obowiązujących przy pielęgnowaniu ran należą do podstawowych umiejętności zawodowych wymagających od położnej. W okresie pooperacyjnym położna zwraca szczególną uwagę na okolice rany pooperacyjnej. W procesie pielęgnowania ran należy uwzględnić:

• rodzaj rany,

• gojenie się rany,

• stosowane leczenie,

• występowanie powikłań.

Pacjentka powracająca z sali operacyjnej ma zwykle ranę pooperacyjną zabezpieczoną jałowym opatrunkiem. Często spod opatrunku wychodzą dreny, które operator pozostawi w ranie.

Położna przejmująca opiekę nad pacjentką powinna być:

• poinformowana o rodzaju i rozległości zabiegu operacyjnego,

• rodzaju i miejscu drenaży,

• przewidywanej zmianie opatrunku w warunkach pełnej jałowości,

• częstość zmiany opatrunku uzależniona jest od ilości przesięku wydzielin ustrojowych( krew, ropa).

Miejscowa pielęgnacja rany polega na:

• codziennej ocenie zewnętrznego opatrunku,

• dbałości o utrzymanie podciśnienia w przypadku czynnego drenażu,

• zmianie opatrunku na zlecenie lekarza „ zazwyczaj” w 3 lub 4 dniu po operacji( wcześniejsza zmiana opatrunku konieczna w razie bólu, wzrostu temperatury ciała, krwawienia, nasiąknięcia opatrunku wydzieliną z rany),

• usunięciu szwów skórnych,

• usunięciu drenów i sączków w odpowiednim czasie,

• postępowaniu leczniczym w razie klinicznych objawów zakażenia rany.

Czynności te może wykonywać położna posiadająca specjalizację.

Drenaż ran

W czasie niektórych operacji zakładane są dreny do jamy brzusznej w celu umożliwienia odpływu przesączu lub krwi z operowanego miejsca i tym samym uniknięcia głębokich zakażeń rany. Stosuje się 2 rodzaje drenów:

• ssące: tzw.: dreny Redona, przez które wydzielina wydostaje się pod wpływem zastosowania podciśnienia zewnętrznego,

• zwykłe: odprowadzają one treść z pola operacyjnego siłą ciężkości oraz dzięki ciśnieniu wytworzonemu przez nagromadzenie się płynu i napinanie tkanek,

Dreny mogą wychodzić bezpośrednio z rany jamy brzusznej lub przez pochwę. Dreny stosuje się we wszystkich operacjach, w czasie których powstają duże krwawiące powierzchnie.

Dreny mogą być wyprowadzane bezpośrednio przez ranę lub przez niewielkie cięcie dodatkowe. Dla rany pooperacyjnej korzystniejsze jest wyprowadzenie drenu z osobnego cięcia.

Dreny wykorzystywane do drenowania ran i jam ciała:

• mogą być wykonane z gumy, lateksu, tworzyw sztucznych,

• muszą być miękkie i sprężyste ( dren powinien być miękki, ale jednocześnie na tyle sztywny i sprężysty aby po założeniu jego ściany nie zapadały się , aby nie dochodziło do zamknięcia światła drenu, co może utrudnić lub całkowicie uniemożliwić odpływ wydzielin, dren nie może również ulec załamaniu,

• mogą być wykorzystane tylko jeden raz ( dren wyjęty pacjentowi nie może by myty, dezynfekowany i ponownie używany.

Wyróżniamy:

• drenaż stały,

• drenaż wspomagany odsysaniem,

• drenaż samoistny.

Drenaż stały:

• stałe drenowanie rany odbywa się w ten sposób, że w jałowej butelce plastikowej, szklanej czy miękkim worku z tworzywa sztucznego wytworzona jest próżnia, po szczelnym połączeniu drenu wyprowadzonego od pacjentki zestawem odsysającym po otwarciu zestawu próżniowego dochodzi do wyrównania ciśnień, do butelki, worka bądź plastikowego pojemnika , w którym panuje ujemne ciśnienie, zasysane jest powietrze i wydzieliny z rany pooperacyjnej,

po połączeniu zestawu ssącego do drenu od pacjentki nie można dopuścić do samoistnego czy przypadkowego odłączenia się pojemnika z próżnią; jeżeli dojdzie do rozłączenia systemu ssącego i drenu wówczas nie można połączyć tego samego worka, do drenu należy podłączyć nowy zestaw ssący.

Drenaż wspomagany odsysaniem:

• zapewnia system złożony z pojemnika, do którego gromadzi się zawartość rany i pompki - urządzenia, dzięki któremu można wytworzyć próżnię i mechanicznie odsysać zawartość rany pooperacyjnej.

Drenaż samoistny:

• opróżnienie rany pooperacyjnej polega na drenowaniu i samoistnym spływaniu wydzieliny z rany do jałowego woreczka, który można po wypełnieniu opróżnić.

Zmiana zbiornika w drenach typu Redona:

• częstość wymiany zbiornika zależy od zlecenia lekarskiego, potrzeby oraz siły ssania,

• jeśli w okolicy rany znajdują się inne dreny to w momencie zmiany zbiornika należy je zamknąć,

• wymianę zbiornika należy zawsze przeprowadzać z zachowaniem zasad aseptyki.

Zestaw do drenażu:

• jałowy zbiornik próżniowy,

• 2 zaciski,

• środek dezynfekcyjny ,

• jałowe rękawiczki.

Technika wykonania:

• umyć i zdezynfekować ręce,

• nałożyć rękawiczki,

• zamknąć zacisk na rurce łączącej zbiornik z pacjentem,

• usunąć zbiornik,

• zdezynfekować zakończenie rurki łączącej dren z nowym zbiornikiem,

• połączyć nowy zbiornik próżniowy,

• otworzyć zacisk na rurce łączącej,

• odczytać ilość wydzieliny,

• usunąć zbiornik do odpadów zakaźnych,

• udokumentować wykonanie czynności: ilość wydzieliny, wymiana zbiornika.

Omówienie stopni pęknięć krocza.

Klasyfikacja pęknięć krocza obejmuje skalę trzy-, cztero-, a nawet pięciostopniową.

• Skala 3-stopniowa (Pschyrembel) - najczęściej stosowana w Polsce:

• I ^o- dotyczy wędzidełka, skóry krocza i błony śluzowej pochwy. Może również dojśc do pęknięć w okolicy cewki moczowej.

• II ^o- obejmuje skórę, błonę śluzową, powięzie i mięśnie krocza.

• III ^o- obejmuje skórę, błonę śluzową, krocze i zwieracz odbytu, a nawet uszkodzenie odbytnicy.

• Skala 4-stopniowa (NICE 2007:36) - skala amerykańska, rzadko stosowana w Polsce:

• I ^o- dotyczy wędzidełka, skóry krocza i błony śluzowej pochwy. Może również dojśc do pęknięć w okolicy cewki moczowej.

• II ^o- obejmuje skórę, błonę śluzową, powięzie i mięśnie krocza.

• III ^o- obejmuje skórę, błonę śluzową, krocze i zwieracz odbytu.

• IV ^{o -} uszkodzenie odbytnicy.

• Skala 5-stopniowa (Fernano R.J., Sultan A.H. (2002) Risk factors and management of obstetric perineal injury. Current Obstetrics and Gynaecology 14: 320-6), jest modyfikacją skali 4-stopniowej, gdzie V^o obejmuje przerwanie śluzówki odbytu, podczas gdy zwieracz odbytu pozostaje nieuszkodzony.

Omówienie pielęgnacji krocza po nacięciu i pęknięciu.

Nacięcie krocza to perinetomia. Można je wykonać pośrodkowo, lub bocznie. Szycia krocza dokonuje się po urodzeniu popłodu. Szycie polega na warstwowym zbliżeniu tkanek. W niepowikłanym nacięciu najpierw szyje się błonę śluzową pochwy- szwem ciągłym. Po dojściu do strzępów błony dziewiczej, w linii pośrodkowej zbliża się do siebie mięśnie opuszkowo- jamiste. Tu kończy się szew ciągły, a mięśnie i powięzie krocza szyje się szwami pojedynczymi.

Pielęgnacja:

• prawidłowa higiena,

• regularne wypróżnienia,

• w początkowym okresie ostrożne wstawanie, aby nie przeciążać mięśni krocza,

• zmiana wkładek,

• odpowiednia bielizna.

Zdjęcie szwów z rany krocza:

• usunięcie szwów należy poprzedzić jałowym myciem krocza, w trakcie zabiegu ocenić stan gojenia się rany krocza, technika zdjęcia szwów jest identyczna jak z powłok brzusznych, ale kolejność usuwania nici jest odwrotna tzn.: pierwszy szew usuwa się z pośladka, a później kolejne kończąc na wędzidełku tylnym.

Omówienie techniki zdjęcia szwów z rany pooperacyjnej.

Zadania i kompetencje położnej:

Położna wykonuje zabieg na zlecenie lekarza, jeśli posiada zaświadczenie o ukończeniu kursu specjalistycznego. Jest odpowiedzialna za:

• przygotowanie pacjentki,

• przygotowanie narzędzi i materiału opatrunkowego niezbędnych do zdjęcia szwów z rany pooperacyjnej i z rany krocza,

• zabezpieczenie materiału i narzędzi po zabiegu,

• wykonanie zabiegu,

• opieka nad pacjentką w trakcie i po wykonaniu zabiegu,

• udokumentowanie wykonania zabiegu.

Szwy skórne usuwa się z powłok brzusznych około 7-10 doby:

• przy cięciu poprzecznym na granicy owłosienia spojenia łonowego szew ciągły w 6 dobie,

• przy cięciu w linii środkowej ciała od pępka do spojenia łonowego w 7 dobie zdejmuje się co 2 szew pojedynczy, a pozostałe w 9 dobie.

Zestaw do zdjęcia szwów :

• jałowe gaziki,

• jałowe pęsety( chirurgiczne do zdjęcia szwów, anatomiczne do zdjęcia opatrunku, przemywania rany,

• jałowe narzędzie z zamkiem,

• sterylne nożyczki do zdjęcia szwów lub skalpel,

• 2 miski nerkowate na narzędzia i materiał opatrunkowy,

• nożyczki do plastra,

• plaster,

• leki i środki do przemywania ran (woda utleniona, octanisept, rivanol, antybiotyki i inne wg zlecenia lekarza,

• strzykawki jednorazowego użytku,

• sączki,

• transpokulty do pobierania wymazów,

• okulary,

• maska,

• fartuch ochronny.

Zabieg może wykonywać 1 lub 2 położne.

Technika wykonania zabiegu:

• higieniczne mycie rąk,

• zabezpieczenie własnej odzieży przez założenie jednorazowego fartucha,

• nałożenie rękawic,

• zdjęcie opatrunku z rany pooperacyjnej pęsetą anatomiczną,

• tą samą pęsetą należy zmyć okolicę rany pooperacyjnej w kolejności strona dalsza, strona bliższa i odrzucić ją do naczynia z płynem dezynfekcyjnym,

• drugą pęsetą anatomiczną należy zmyć ranę pooperacyjną z zachowaniem kierunku,

• przystąpić do zdjęcia szwów.

Technika usuwania szwu:

W przypadku szwu ciągłego:

• odnaleźć początek i koniec szwu, jeden supełek odciąć, a drugi koniec szwu okręcić wokół narzędzia z „zamkiem” (np. kocher) - przytrzymując jednocześnie ranę przez jałowy opatrunek, lekko i płynnie pociągnąć.

W przypadku szwu śródskórnego:

• odnaleźć początek i koniec szwu i odciąć poniżej supełków.

Technika zdjęcia szwów ”co drugi”:

• Zawsze zostawiamy pierwszy i ostatni szew,

• czystą pęsetą chirurgiczną chwycić za węzełek szwu, lekko go pociągając ku górze i obluzowując, przesunąć w prawo i w lewo w celu uwidocznienia luki przy supełku, wprowadzić w nią ostro zakończoną część ostrza nożyczek i przeciąć nić, zdecydowanym i delikatnym ruchem wyciągnąć nić , sprawdzić czy usunięty szew ma trzy końce i w taki sam sposób postąpić z kolejnymi, ocenić stan gojenia się rany , przemyć ranę czystą pęsetą i założyć jałowy opatrunek.

Omówienie opatrunku nowej generacji.

Opatrunki nowej generacji to:

• opatrunek zawierający superchłonny poliakrylan - przed nałożeniem go na ranę należy go aktywować roztworem Ringera, w konsekwencji uruchamia się swego rodzaju proces wypłukiwania i wchłaniania, przez 12 godz. roztwór Ringera wydziela się nieustannie z opatrunku do rany, umożliwia to zmiękczenie i odwarstwienie się tkanki martwiczej od zdrowego podłoża, jednocześnie wydzielina z rany wraz ze znajdującymi się w niej drobnoustrojami i szczątkami martwych komórek zostaje wchłonięta i bezpiecznie zamknięta w warstwie chłonnej opatrunku, w ten sposób zarazki tracą podłoże do rozwoju, aktywny proces oczyszczania pobudza ziarninowanie, naczynia regenerują się i odbudowuje się nowa tkanka,

• opatrunek z miękkich włókien alginianów wapnia-w zetknięciu z wydobywającą się z rany wydzieliną, włókna opatrunku przekształcają się w wilgotny żel; ppatrunek szybko wchłania wydzielinę i zawarte w niej drobnoustroje, zamykając je w strukturze żelu, zapewnia on bardzo skuteczne oczyszczanie, opatrunek ten należy zmieniać po całkowitym przekształceniu się jego włókien w żel,

• antybakteryjny jałowy opatrunek ze srebrem - pod wpływem wydzieliny z rany, z opatrunku uwalniają się jony srebra o bakteriobójczym działaniu, zawarta w opatrunku maść pielęgnuje brzegi rany dzięki czemu jego zmiany przebiegają bezboleśnie, wydzielina wraz z martwymi bakteriami nieco jest zatrzymywana w strukturze opatrunku, lecz zostaje przepuszczona do wtórnego opatrunku chłonnego; opatrunek zawierający jony srebra może pozostawać na obszarze rany około 7 dniach,

• hydroaktywny opatrunek z pianki poliuretanowej - posiada specjalną strukturę porów umożliwiającą szybką i optymalną eliminację wydobywających się z ran wysięków i fragmentów komórek, zmiany opatrunku przebiegają bezboleśnie, może on pozostawać na obszarze rany do 4 dni;

• opatrunki hydrokoloidowe - pod wpływem wydzieliny z rany wchłanianej przez cząsteczki hydrokoloidu, dochodzi do wytworzenia żelu, który wypełnia ranę, stwarzając w niej wilgotny mikroklimat, nawet przy niewielkim wysięku nie istnieje niebezpieczeństwo wysychania rany, wilgotne środowisko pobudza czynność fibroblastów, uczestniczących w procesie tworzenia nowej tkanki, zmiany opatrunku są bezbolesne, warstwa wierzchnia stanowi barierę dla bakterii, brudu i wilgoci, można więc brać prysznic w nałożonym opatrunku, opatrunek ten należy zmienić jeżeli jego powierzchnia ulegnie wyraźnemu zabarwieniu i wytworzy się na niej pęcherz o wielkości odpowiadającej prawie wielkości rany,

• opatrunki hydrożelowe - dzięki dużej zawartości wody w jego strukturze już od momentu nałożenia na ranę stwarza wilgotne środowisko, które stymuluje budowę nowej tkanki oraz tworzenie się i migrację komórek naskórka, zatrzymuje drobnoustroje w strukturze żelu, zapobiegając zakażeniom wtórnym, chroni ziarninę oraz świeżo utworzony naskórek przed urazami mechanicznymi, jest przezroczysty, co pozwala na kontrolę stanu rany w dowolnym momencie bez konieczności zmiany opatrunku, może on pozostać na ranie do 7 dni, zmiany opatrunku są niebolesne,

• hydroaktywny opatrunek z siatki poliamidowej - jest impregnowany maścią na bazie trójglicerydów, zawierającą cząsteczki hydrokoloidowe, w połączeniu z wysiękiem z rany impregnacja opatrunku przekształca się w emulsję żelową, która tworzy wilgotne środowisko, maść zawarta w opatrunku pielęgnuje brzegi rany, zapobiegając ich maceracji, opatrunek niebezpieczeństwo przywiera do rany dzięki czemu jego zmiany nie są bolesne, może on pozostawać na ranie 3 dni;

• opatrunki z maścią-są to opatrunki z siatki bawełnianej, impregnowanej neutralną maścią, nie przykleja się do rany ,chroni przed jej wysychaniem, zapobiega kurczeniu się blizny, zapewnia dobrą wentylację i utlenienie rany, polecane są do ran silnie sączących,

• terapia kompresyjna - jest to system uciskowy składający się z dwóch podkolanówek (spodniej i wierzchniej), które uzupełniają się w działaniu dla zapewnienia wymaganego terapeutycznie stopnia kompresji (40mmHg), system zapewnia pełną ruchomość w obrębie stopy i stawu skokowego, stosuje się go w leczeniu żylnych owrzodzeń podudzi i zmian skórnych, zapobieganie nawrotom po wygojeniu owrzodzenia, zapobieganie powstaniu owrzodzenia z istniejących już zmian skórnych,

• opaski podtrzymujące i rękawy opatrunkowe-służą do mocowania opatrunku, dobrze przylegają i nie zsuwają się nawet przy dłuższym chodzeniu.

Przedstawienie przygotowania pacjentki i położnej do zmiany opatrunku.

Przygotowanie pacjentki:

• poinformowanie pacjentki o celu i przebiegu zabiegu- uzyskanie zgody,

• poproszenie o zdjęcie lub pomoc w zdjęciu ubrania, które utrudnia zmianę opatrunku,

• ułożenie pacjentki w pozycji dogodnej do wykonania zabiegu.

Przygotowanie położnej:

• posiadanie wiedzy merytorycznej i umiejętności do zmiany opatrunku,

• higieniczne umycie rąk,

• przygotowanie zestawu.

Literatura

1. Baston H, Hall J: Poród.Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011.

2. Bogusz J.(pod red): Chirurgia dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa,1986.

3. Caus - Wozniak I.: Podstawy pielęgniarstwa w ginekologii i położnictwie. ŚAM, Katowice, 2007.

4. Ciechaniewicz W.(pod red.).: Pielęgniarstwo-ćwiczenia. PZWL, Warszawa, 2001.

5. Dison N.: Technika zabiegów pielęgniarskich. PZWL, Warszawa, 1998.

6. Kirschnik O.: Pielęgniarstwo. Urban & Partner, Wrocław, 1997.

7. Pschyrembel W, Dudenhausen J: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL, Warszawa 2009.

8. Rosołowska H, Rusiecka-Ziółkowska J, Fleischer M: Lavasepsis and its significance in wound-healing process, Zakażenia, 2012: 4

9. Sikora A, Kozioł-Montewka M: Zakażenie miejsca operowanego. Aspekty kliniczne i mikrobiologiczne. Wiadomości lekarskie, 2010,LXIII,3; 221-229.

10. Sobolewska E.: Opatrunki. Urban & Partner, Wrocław, 1999.

11. Ślusarska B. (pod red): Podstawy pielęgniarstwa, Czelej Wydawnictwo, Lublin, 2004.

12. Zahradniczek K.(pod red.): Pielęgniarstwo, PZWL, Warszawa, 2004.

Podstawy Opieki Położniczej

Ćwiczenia 6b Leczenie ran 2012-2013

Prowadzenie ćwiczeń - Zakład Propedeutyki Położnictwa

mgr Barbara Kotlarz KZK WOZ SUM w Katowicach

1

---