Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej Białystok 24.04.2008

Akademii Medycznej w Białymstoku

Asystent: dr Cybulski

Studenci: Katarzyna Lewandowska

Karolina Szczesna

Andrzej Sawicki

Marianna Rajkowska

Piotr Mierzejewski

HISTORIA CHOROBY

Imię i nazwisko pacjenta: K.J

Miejsce i data urodzenia: Wizno, 1938-01-04

Miejsce zamieszkania: Wizno

Zawód wyuczony / wykonywany: rolnik / emeryta

Data przyjęcia do kliniki: 31.03.2008r.

Rozpoznanie: TU pulmonis dextri

Badanie podmiotowe

1. Główne dolegliwości.

70-letni pacjent przyjęty do Kliniki celem dalszej diagnostyki raka płuca prawego.

2. Dotychczasowy przebieg choroby.

Pacjent zgłosił do szpitala w Łomży z powodu bulów w prawym boku,które nasilały sie.Zostało wykonane zdjęcie RTG klatki piersiowej i TK. Na zdjęciu klatki piersiowej wykazano obecność zacienienia w płacie górnym płuca prawego.W póżniejszym okresie pacjent zgłaszał bóle w klatce piersiowej ze stanami podgorączkowymi i odpluwaniem wydzieliny,a także suchy kaszel.

2008-04-22 został wykonany zabieg usunięcia guza.

3. Dolegliwości ze strony innych narządów.

Nie zgłasza.

4. Przebyte choroby i urazy.

Około 40 lat temu pacjent przebył zabieg operacyjny przepuklinu pachwinowej.

5. Wywiad socjalno-bytowy.

Mieszka na wsi, dom jednorodzinny drewniany, zamieszkany przez 3 osoby.

Papierosy: palił przez ponad 30 lat 3 paczki dziennie. Alkohol - okazyjnie. Inne używki - brak.

6. Wywiad rodzinny.

Ojciec i Matka nie żyją.

Rodzeństwo: brat,żyje.

Badanie przedmiotowe

1. Stan ogólny dobry, ułożenie ciała swobodne, budowa ciała i stan odżywienia prawidłowe. Skóra o prawidłowym zabarwieniu i uciepleniu, zmniejszonej wilgotności, sprężystości i elastyczności. Tkanka podskórna słabo rozwinięta, węzły chłonne obwodowe niemacalne.

2. Głowa i szyja. Głowa prawidłowego kształtu, niebolesna opukowo i uciskowo. Gałki oczne osadzone prawidłowo, źrenice równe, okrągłe, symetryczne, o prawidłowych reakcjach na światło, zbieżność i nastawienie, spojówki różowe. Objawy oczne ujemne. Nos obustronnie drożny. Słuch prawidłowy. Jama ustna: śluzówki różowe. Gardło: migdałki prawidłowe. Szyja symetryczna o prawidłowej ruchomości.

3. Klatka piersiowa prawidłowej budowy. Tor oddychania brzuszny, liczba oddechów 16/min. Przytłumienie odgłosu opukowego nad płucem prawym, nad polem płucnym lewym szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, zaostrzony szmer pęcherzykowy nad polami płuca prawego. Drżenie piersiowe niesymetryczne. Dolne granice płuc: po stronie lewej: w linii środkowo-obojczykowej - 4 mż., w linii pachowej - 7 mż., w linii łopatkowej - 10 mż., po stronie prawej: w linii środkowo-obojczykowej - 6 mż., w linii pachowej - 7 mż., w linii łopatkowej - 10 mż. Serce: czynność miarowa o częstości 88/min, tony serca ciche o prawidłowej akcentacji. Szmerów dodatkowych brak.

4. Jama brzuszna wysklepiona poniżej poziomu klatki piersiowej, napięcie powłok prawidłowe. Wątroba i śledziona niepowiększone, objaw Chełmońskiego ujemny. Oporów patologicznych nie stwierdza się.

5. Układ moczowo-płciowy prawidłowy. Objaw Goldflama obustronnie ujemny.

6. Układ ruchu. Ruchy czynne i bierne zachowane.

7. Układ nerwowy. Odruchy ścięgniste symetryczne, prawidłowe.

Stan psychiczny dobry, pacjent zorientowany w czasie i przestrzeni.

Badania dodatkowe

RTG

Zaobserwowano zacienienie zlokalizowane w płacie górnym płuca prawego.

TK

Zaobserwowano ognisko w płacie górnym płuca prawego.

Spirometria

Umiarkowana obturacja.

Różnicowanie

	Badanie podmiotowe	Badanie przedmiotowe	Badania dodatkowe
Rak płuca	objawy płucne: kaszel (jego cha-rakter),obecność wydzieliny (nitki krwi), krwioplucie, częste nawra-cające stany zapalne ból w klatce piersiowej objawy ogólne: zmęczenie, stan podgorączkowy, chudnięcie, sen-ność, znużenie zaburzenia kostno-stawowe, neu-ropatia, encefalopatia, chrypka zaburzenia połykania etiologia: zawód, występowanie nowotworów w rodzinie, palenie tytoniu	świsty, furczenia nad polami płuc-nymi, ściszenie szmeru pęcherzy-kowego (cechy niedodmy) odgłos opukowy stłumiony drżenie piersiowe wzmożone palce pałeczkowate guz szczytu płuc (naciekanie splotu ramiennego): bóle ramienia i łopat-ki + zespół Hornera (zwężenie źre-nicy, zapadnięcie gałki ocznej, wydzielanie potu), naciekanie I lub II żebra, zespół żyły głównej górnej: obrzęk i sinica twarzy, szyi i kończyn gór-nych zmiany stawowe limfadenopatia hepatomegalia	RTG: niehomogenny cień z pozio-mem płynu, przesunięcie śródpier-sia, niedodma miąższu płucnego TK: topografia guza, stosunek do innych struktur klatki piersiowej, ocena węzłów chłonnych bronchoskopia wideotorakoskopia: ocena guzów ob.wodowych mediastinoskopia: pobranie węz-łów chłonnych przytchawiczych badanie cytologiczne plwociny: ko-mórki nowotworowe biopsja cienkoigłowa badanie histopatologiczne
Guzy śródpiersia	bóle związane z naciekaniem na-rządów, umiejscowiony zamost-kowo duszność (ucisk na oskrzela, miąższ płuca) zaburzenia połykania (nawet cał-kowita afagia) chrypka (ucisk na nerw krtaniowy wsteczny) wymioty, zaparcia (ucisk na nerw przeponowy) kolka nerkowa, kolka wątrobowa wysokie ustawienie przepony (ucisk nerwu przeponowego) krwawienia z nosa, zaburzenia wzroku, zawroty głowy	bradykardia zespół Hornera zaczerwienie połowy twarzy nierówność twarzy ucisk na nerwy międzyżebrowe, bóle opasujące klatkę piersiową, nadbrzusza, podbrzusza sinica niedodma przekrwienie żylne powiększenie obwodów kończyn powiększenie węzłów chłonnych	RTG zdjęcie boczne: umiejscowie-nie raczej ku tyłowi, wielkość, kształt, stosunki anatomiczne guza TK: obrysy guza flebografia (sąsiedztwo dużych na-czyń żylnych) aortografia rezonans magnetyczny scyntygrafia (do różnicowania z wolem zamostkowym tarczycy) mediastinoskopia biopsja cienkoigłowa badanie krwi i szpiku badanie histopatologiczne
Aspergilloza	krwioplucie ból w klatce piersiowej nawracające wtórne zakażenia bakteryjne, częste zapalenia płuc gorączka, dreszcze dotyczy osób mieszkających na wsi, mających kontakt z zarodni-kami, hodowców ptaków, osób mieszkających w zawilgoconych mieszkaniach	trzeszczenia, szmer oskrzelowy nad polami płucnymi drżenie piersiowe wzmożone odgłos opukowy przytłumiony	RTG: okrągły lub nieregularny cień z rąbkiem powietrznym mię-dzy kropidlakiem a jamą płucną, lokalizacja głównie w górnych płatach badanie plwociny: strzępki grzyba badania immunoenzymatyczne
Ropień płuca	gorączka z dreszczami („zęby pi-ły”) ból w klatce piersiowej wykrztuszanie dużej ilości ropnej, cuchnącej wydzieliny, czasem pe-łnymi ustami i w określonej po-zycji ciała, etiologia: pierwotny (zachłystowe zapalenie płuc) lub przerzutowy (powikłanie raka obwodowego)	w rzucie ropnia na ścianę klatki piersiowej objawy charakterystycz-ne dla dużej jamy: odgłos bębenko-wy, rzężenia drobnobańkowe i szmer oskrzelowy, HR, temperatury, zły stan ogólny,	RTG: cień lity, po kilku tygod-niach - jama z poziomem płynu + obwałowanie zapalne bronchoskopia (do ustalenia etio-logii) badanie plwociny: strzępki tkanki płucnej morfologia: leukocytoza, niedo-krwistość, OB

Leczenie

Flegamina; Nawodnienie 0,9% NaCl, Paracetamol.

Epikryza

70-letni pacjent został przyjęty do Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej celem leczenia operacyjnego guza płuca prawego. W dniu przyjęcia w stanie ogólnym dobrym, tętno 80 / min, RR 120/80 mmHg. Wykonane badania wykazały obecność dużego tworu guzowego w górnym płacie prawego płuca.Pacjenta zakwalifikowano do operacyjnego usunięcia guza płuca prawego.

Zalecenia:

Systematyczne badania kontrolne:

• I - po 1 miesiącu

• kolejne co 3 miesiące w ciągu pierwszych 2 lat

• następnie co 4-6 miesięcy.

- 4 -

- 3 -

---