Ewolucja myślenia o nawrocie - nawrót i „zapicie” nie oznaczają tego samego.
Aby rozpoznać nawrót choroby, pacjent musi podjąć świadomą próbę njepicia oraz zmienił zasadniczo poziom swojego funkcjonowania psychologicznego.
Natychmiastowe „zapicie” po ukończeniu terapii jest na ogół wskaźnikiem niskiej jakości pracy pacjenta w czasie terapii oraz permanentnej obecności głodu alkoholowego.
Konieczność zróżnicowania pracy z osobami z nawrotem z uwzględnieniem siły aktualnie działających mechanizmów uzależnienia.
Nauka radzenia sobie ze stresem obejmuje - radzenie sobie z napięciem emocjonalnym - szukanie sposobów rozwiązywania problemów - odwoływania się do wartości pacjenta
Dopóki pacjent opowiada o przeżywanym konflikcie, istnieje szansa na skuteczna pomoc.
Objawy nawrotu: - silny głód - zmiany w myśleniu - załamanie zdolności dokonywania wyborów
Strategia pracy z osobami w nawrocie: - przeżywanie emocji - udzielanie wsparcia - niepresonifikowanie konfliktów - niekonfrontowanie - zwiększenie częstotliwości spotkań - tworzenie planu radzenia sobie z głodem
Praca z pacjentem po nawrocie: - analiza zdarzeń życiowych - analiza zjawisk psychologicznych towarzyszących nawrotowi - analiza trudności pacjenta
- uczenie pacjenta rozpoznawania czynników wyzwalających
- nakłanianie do zmiany stylu życia
- uczenie zdolności do samoobserwacji
- uczenie rozwiązywania sytuacji trudnych
- wzmacnianie struktury Ja
- rozpoznawanie nałogowych schematów
- tworzenie planu zapobiegania nawrotom
Praca z nawrotami u osób z dłuższą abstynencją
- nawrót - sygnał głębszych problemów
- analiza negatywnej roli krzywd i urazów z dzieciństwa
- odróżnianie destruktywnych doświadczeń od działania mechanizmów uzależnienia
|
|
Strategia pracy z nawrotem w uzależnieniach
Wszystko, co dotyczy pracy z uzależnieniem w jakiś sposób dotyczy również zapobieganiu nawrotom. W całej wielkiej strategii pracy terapeutycznej, której zadaniem jest między innymi zapobieganie nawrotom, ze względu na ich wagę, pojawiają się specjalne procedury, które dotyczą ściśle zapobieganiu nawrotom.
Dotychczasowe myślenie o nawrocie ewoluuje. Osoby pracujące z uzależnionymi od ponad 10 lat zauważają, że kiedyś używano słowa „wpadka”. Wtedy jeszcze nie mówiło się o nawrotach. Obecnie nie stosuje się tego słowa w terapii, tak ze względu na nieprofesjonalny charakter, jak i mylną interpretację zjawiska nawrotu. Trzeba jednak przyznać, że słowo „wpadka” należy wciąż do żargonu terapeutycznego.
Kiedyś rozumiano nawrót jako ponowne picie lub zażywanie. Dziś wiadomo, że nawrót choroby nie musi zakończyć się piciem. Stąd wniosek, że nawrót choroby i ponowne picie nie oznacza tego samego. Picie jest końcową, ale niekonieczną częścią całego procesu nawrotu. Różnica w myśleniu o nawrocie polega więc na myśleniu o nim jako o procesie, który jest dosyć skomplikowany i rozłożony w czasie. Kiedy się jeszcze uwzględni rolę psychologicznych mechanizmów uzależnienia, to pojęcie nawrotu robi się głębsze i bardziej skomplikowane, a tym samym wyznacza bardziej skomplikowaną formę pracę nad nawrotami.
Okresy nawrotów mogą różnić się od siebie objawami, a zasadniczą rolę odgrywają w nim psychologiczne mechanizmy uzależnienia. Nawrót jest procesem, a nie objawem.
Diagnoza nawrotu
Istnieje dość duży odsetek alkoholików pijących prawie codziennie, choć większa część tak nie pije. Gdyby założyć, że nawrót oznacza rozpoczęcie picia po jakimś okresie, to oznaczałoby, że u danego pacjenta przeplatają się okresy picia i nawroty (ktoś pije tylko w weekendy, lub po wypłacie, itp.). Czasami zdarza się też, że pacjenci mogą nie pić jakiś czas, np. miesiąc, a potem znów piją. Ale nie jest to nawrót. Jest to jedynie specyficzny dla danego pacjenta sposób picia.
Dwa kryteria nawrotu
Pierwsze kryterium polega na tym, że pacjent musiał podjąć, czasem nieudaną, ale świadomą próbę abstynencji. Kiedy nie ma takiej próby („jakoś” mu się udaje nie pić, a potem „jakoś” nie pije), to nie mówi się o nawrocie, ale o jego sposobie picia. Ważne jest, że pacjent coś w tej sprawie świadomie zrobił, chciał, próbował, choć mu nie wyszło. Czasem jednak pacjenci uczestniczący w terapii, mówią, że chcą nie pić, chcą się leczyć, ale im to nie wychodzi (np. zapijają w weekend). Wygląda to na ustawiczny nawrót.
Drugim kryterium jest jakiś okres remisji i znaczącej poprawy. Nie chodzi tylko o abstynencję, ale również poziom funkcjonowania psychologicznego (funkcjonowanie nie tylko pod wpływem mechanizmów uzależnienia). Chodzi o taki okres, w którym pacjent nie reguluje w sposób nałogowy swoich emocji, konstruktywnie stara się radzić sobie z różnymi problemami, widzi siebie w miarę realistycznie, zajmuje się w życiu czymś innym, niż tylko impulsami i modyfikowaniem napięcia.
Kiedy przyjmie się taką perspektywę, to staje się jasne, że znaczącą poprawę można osiągnąć dopiero wtedy, kiedy pacjent przepracuje swoje mechanizmy uzależnienia. Dopóki tego nie uczyni, to nie można mówić o nawrocie, a najwyżej o odczuwaniu głodu alkoholowego, czasem słabszego, a czasem silniejszego.
Choć czasem przy wyjściu pacjenta z oddziału obserwujemy znaczącą zmianę, to czasami pacjenci po opuszczeniu oddziału pierwsze kroki kierują w stronę alkoholu. Trudno wtedy powiedzieć, że mają oni nawrót. Prawdopodobnie przez te sześć lub osiem tygodni po prostu niewiele pracowali i niewiele się zmieniło w funkcjonowaniu ich mechanizmów i cały czas odczuwali głód alkoholu oraz napięcie. Niewiele zmieniło się też ich myślenie. Nie było zmian, była najwyżej abstynencja. Kryterium czasu abstynencji bywa więc mylące. Dlatego zamiast tego kryterium, lepiej zastosować kryterium zmiany poziomu funkcjonowania.
Czy można pracować na oddziale nad zapobieganiem nawrotom, skoro znaczna część pacjentów nie ma jeszcze okresu remisji? Inaczej pracuje się z pacjentami, którzy doświadczyli tego, jak mogą funkcjonować, kiedy nie są pod silnym działaniem psychologicznych mechanizmów uzależnienia i mają pracować nad tym, aby ten stan utrzymać i nie wrócić do tego stanu, kiedy mechanizmy człowiekiem kierują. Inna sytuacja jest u pacjenta, który cały czas jest pod wpływem działania tych mechanizmów. Trudność polega tu na tym, że to, czemu on ma zapobiegać, on wciąż przeżywa.
Czasami pacjenci mówią, że nawrót przyszedł raptownie, nagle, a oni nawet jej nie zauważyli. To jest chora wizja pacjenta, chyba że ktoś cierpi na jeszcze jakąś chorobę psychiczną. Dlatego należy się zastanowić, co uaktywnia u danego pacjenta mechanizmy uzależnienia.
Pamiętając, że nawrót jest procesem, da się w nim wyróżnić jakieś elementy:
osobowościowe reakcje na stres oraz uaktywnienie mechanizmów uzależnienia
Radzenie sobie ze stresem
Każdy człowiek jakoś na stres reaguje. Można założyć, że stres wywołuje wzrost napięcia emocjonalnego. Zatem osobowościowe reakcje na stres będą polegać na uaktywnieniu sposobów radzenia sobie z emocjami. Ludzie bardzo się pod tym względem różnią. Wypływa na to m.in. z ich wcześniejszych doświadczeń w radzeniu sobie ze stresem, które zgromadzili zanim zaczęli pić. Ponieważ pacjenci w czasie terapii uczą się też nowych i konstruktywnych sposobów radzenia sobie z własnymi emocjami, to mają możliwość reagowania w nowy sposób. W sferze emocjonalnej pojawią się nowe reakcje na nowe zdarzenia. W sferze intelektualnej pojawi się analiza sposobów rozwiązywania problemu. Trudna sytuacja powoduje jej analizę w celu znalezienia rozwiązania. Również i tu pacjenci bardzo się różnią między sobą. Następują też zmiany w strukturze Ja, prowadzące do wyboru danego zachowania. To, co zostanie wybrane będzie zależeć od sytemu wartości pacjenta, np. przydatne może być dokonanie bilansu zysków i strat (korzyści z utrzymywania abstynencji) i tym pacjent będzie się kierować przy wyborze dalszego postępowania.
To się dzieje w osobowości pacjenta. Ale na osobowość ma także wpływ choroba i mechanizmy uzależnienia. Wzrasta napięcie, a reakcje osoby jeszcze bardziej to napięcie potęgują. Pojawiają się myśli uzasadniające powrót do picia, pokazują bezsens utrzymywania trzeźwości, rozwiązywania problemów na trzeźwo i zostaje osłabiona zdolność do kierowania się systemem wartości. Kierownicza rola struktury Ja ulega zdecydowanemu osłabieniu.
Istotą nawrotu jest walka tocząca się między dwiema sferami osobowości. Człowiek przeżywa jakiś konflikt (czasami pacjenci wręcz to mówią). Jeżeli pacjent to mówi, to znaczy, że „ciągnie” go w stronę picia, ale również w stronę abstynencji. Póki ta walka trwa, istnieje szansa pomocy. Kiedy jednak pacjent z różnych powodów z tej walki zrezygnuje, to pojawią się już nie sygnały, ale objawy nawrotu. Jeżeli chodzi o emocje, to będzie to silny głód alkoholowy (sny, smak, napięcie, trudności w znalezieniu sobie miejsca, itp.), zmiany w myśleniu (myśli obsesyjne o piciu, uldze, napięciu), a w osobowości nastąpi załamanie zdolności do utrzymywania abstynencji, czyli realizacji świadomych decyzji i wyborów. Na końcu pojawiają się zachowania, które zmierzają do picia, choć nie zawsze muszą się piciem zakończyć. Widać stąd, że nawrót ma wiele etapów.
To, co można zaoferować pacjentom w treningach radzenia sobie z nawrotami powinno być nakierowane na każdy z tych czynników. Można zrobić coś w sprawie czynników wyzwalających, konstruktywnego radzenia sobie, mechanizmów uzależnienia, silnych objawów, ale niewiele z zachowaniami. Budując strategię radzenia sobie z nawrotem należy uwzględniać wszystkie te elementy.
Dwa rodzaje strategii pracy nad nawrotami
Pierwszy to strategia pracy z osobami, u których już wystąpił nawrót. One są już w nawrocie, więc nie jest to zapobieganie. Drugi dotyczy zapobiegania nawrotom. Łatwiej pracować, kiedy nawrót dopiero się zaczyna, kiedy pacjenci nie mają jeszcze takich silnych objawów. Im silniejsze jest działanie mechanizmów, tym gorsze rokowania. Dlatego warto uczyć pacjenta wczesnego rozpoznawania sygnałów, że coś jest z nim nie tak. Nawet nadmiarowo.
Zasady pracy z pacjentem będącym w nawrocie
Jeżeli pacjent jest już w nawrocie, to pierwszym krokiem jest zmniejszenie intensywności objawów, ponieważ poziom napięcia jest za duży, by posuwać się w pracy dalej. Różne są na to sposoby: „dzielenie się”, mówienie o tym grupie, czasem włączanie metod relaksacyjnych, ale trzeba uważać zwłaszcza z treningiem Schulza i doznaniem utraty kontroli. Lepsze rezultaty przynosi trening Jacobsona. Uczy się też pacjenta w bezpiecznych warunkach poddania się emocjom, pozwolenia sobie na ich odczuwanie, przeżywanie szczytu napięcia w grupie (opowiadanie). To oznacza danie mu pozwolenia odkrycie falowej natury emocji. Nie należy konfrontować pacjenta i prowokować odreagowywania, bo to jest nakłanianie pacjenta do nałogowego odreagowywania napięć. Nie należy również sprowadzać tego do konfliktów interpersonalnych (np. złość na żonę jako powód nawrotu), bo tu działa mechanizm iluzji i zaprzeczenia. Terapeuta nie może dać się nabrać na to. W kwestii struktury Ja najważniejsze jest wsparcie, jakie daje terapeuta i grupa oraz podkreślanie, że pacjent ma wciąż wybór, że od niego zależy, jak postąpi. Póki o tym mówi, to ma jeszcze szansę. Te działania mają zadanie obniżyć intensywność objawów nawrotu. Warto też, żeby pacjent wyszedł z poradni, mając jakieś plany na to, co ma zrobić, żeby się nie napić alkoholu do następnego spotkania. Warto w tym czasie zaoferować pacjentowi częstsze spotkania. Czyli ta strategia zaczyna się od obniżenia objawów. Zakładając, że pacjent przetrwał tydzień i objawy się obniżyły, można pozwolić sobie na drugą część pracy.- analizę nawrotu i jego okoliczności.
Analiza nawrotu
Chociaż na początku pacjent może nie być tego świadom, jego nawrót coś spowodowało. Nawet, jeżeli pacjent mówi, że nie było żadnych kłopotów, to należy rozpocząć analizę ostatniego tygodnia lub dwóch pod kątem tego, co faktycznie się działo w życiu pacjenta i czynników wyzwalających. Analizy nawrotu nie można robić za wcześnie. Kiedy pacjent odczuwa silny głód, jest w fatalnym nastroju, to nie prosi się go o przypominanie sobie tego, co było w zeszłym tygodniu. Kiedy pacjent jest w lepszym stanie, to można zacząć analizę tego, co spowodowało, że nawrót się tak rozwinął. Ogląda się te czynniki wyzwalające.
Następnym krokiem w pracy z niektórymi pacjentami jest analiza nawrotu od strony zjawisk psychologicznych, jakie wystąpiły u pacjenta (jakie emocje w nim się pojawiły, jakie myśli, jak on ze sobą walczył. itd.). Warto sprawdzić, z czym pacjent sobie nie radzi i na czym polega główna jego trudność. Ta jego trudność będzie zadaniem do pracy, kiedy już nie będzie w nawrocie. Podobnie pracuje się z pacjentem, u którego nawrót zakończył się piciem i on wrócił bezpośrednio po piciu.
Najpierw stabilizuje się jego stan, potem przeprowadza analizę nawrotu, a następnie przechodzi do drugiego rodzaju strategii - zapobiegania nawrotom.
Zapobieganie nawrotom
Zapobieganie nawrotom jest pracą z pacjentami, którzy nie są w nawrocie. Polega ona na tym, żeby zapobiec czemuś, czego jeszcze nie ma. I tutaj można posłużyć się myśleniem o procesie. Zależy to od tego, na ile świadomy jest pacjent i na ile można pracować z nim w ten sposób. Prawie każdego pacjenta można nauczyć rozpoznawania czynników wyzwalających. To akurat jest najłatwiejsze. Po pierwsze uczy się go rozpoznawać je, a po drugie stosować proste sposoby behawioralne unikania tych czynników.
Czasami proponuje się pacjentowi zmianę stylu życia, bo styl życia, jaki prowadzi jest nieustannym mnożeniem sytuacji ryzykownych i narażaniem się na stres. Podstawową umiejętnością jakiej pacjent powinien się nauczyć, to zdolność prowadzenia obserwacji swojego życia pod tym kątem (wyrobienie nawyku samoobserwacji), tak jak musi to robić osoba chora na cukrzycę. Osoba uzależniona musi się nauczyć obserwować siebie. Można też pokierować pacjentem, aby zadbał o swoje zdrowie i dać jakieś wskazówki. Kiedyś dość rygorystycznie wymagano od pacjenta, aby radykalnie zmienił swój styl życia (np. unikał sytuacji, gdzie jest alkohol. nie chodził w tamte miejsca, itp.). Ale tak nie da się postępować całe życie. To można robić przez jakiś czas, na początku.
Drugim kierunkiem w strategii jest rozwijanie sposobów radzenia sobie. Uczy się pacjenta radzić sobie w konstruktywny sposób, rozwiązywać swoje problemy życiowe. Stwarza się również okazję do wzmacniania struktury Ja (uczenie się planowania, wytrwałości, organizacji celów, wykonywania zadań). OPT temu służy. Tam bardziej intensywnie jest robiona praca nad mechanizmami uzależnienia.
Szczególnie istotne w pracy nad nawrotami jest, aby pacjent nauczył się rozpoznawać swoje nałogowe schematy (kiedy to się u niego zaczyna, „nakręca” manipulowanie emocjami, „nakręca” napięcie, myślenie obsesyjnie), żeby się nauczył dość wcześnie z tego wycofywać: rozpoznawać to i zmieniać. Te mechanizmy, jakkolwiek chorobowe, nie cechują się utratą zdolności do ich rozpoznawania. Pacjent jest w stanie o zrobić. Im wcześnie to u siebie rozpozna, tym wcześniej podejmie decyzję, że chce to zatrzymać i zacząć inaczej funkcjonować.
Czasem też uczymy pacjenta prostych sposobów postępowania, kiedy pojawia się głód alkoholowy i sygnałów ostrzegawczych, które wyzwalają głód alkoholowy. Owocuje to zrobieniem i zastosowaniem planu zapobiegania nawrotom.
Jakkolwiek plan radzenia sobie z nawrotem musi być prosty w zastosowaniu (pacjent będzie stosował go sam), nie można jednak całkowicie zdać się na pacjenta. Ponieważ pacjenci są wciąż pod wpływem działania mechanizmów uzależnienia, iluzji i zaprzeczania, to mogą sobie zrobić taki plan, który wcale nie będzie przyczyniał się do zapobiegania nawrotom (np. jeden pacjent zaplanował, że w razie głodu, będzie biegał wzdłuż morza, ale „zapił”, ponieważ trasa jego biegu prowadziła wokół knajp z piwem na deptaku). Kiedy pacjent podsuwa terapeucie z dużą łatwością jakiś pomysł, to bywa to podejrzane.
Specyficzną grupa pacjentów są osoby w pogłębionej fazie terapii, mający już długą abstynencję, którzy oczywiście też mają nawroty. Należy zwrócić uwagę zwłaszcza na tych pacjentów, którzy mają dobry plan zapobiegania nawrotom i różne konstruktywne umiejętności, a mimo to nawroty przeżywają bardzo silnie. Często są to pacjenci, którzy mają różnego rodzaju głębsze problemy, które nie są związane bezpośrednio z uzależnieniem (często były już wcześniej zanim powstało uzależnienie), ale przez wiele lat uzależnienia problemy te zostały wciągnięte w strukturę uzależnienia. Istotą działania mechanizmów uzależnienia jest przetwarzanie myśli i uczuć, i wzmacnianie uzależnienia. Urazy, negatywne przekonania, mechanizmy obronne, pretensje wobec zdarzeń np. z dzieciństwa służą wzmocnieniu uzależnienia i angażują coraz większą część osobowości. Wszystko, co jest źródłem przykrych emocji, zostaje w to uzależnienie wciągnięte (pacjent w dzieciństwie skrzywdzony ma trwałe przekonanie o sobie, jako osobie skrzywdzonej). Takie osoby mają dodatkowy czynnik, który wyzwala w nich nawroty (rany, przekonania z dzieciństwa). Kontakt z tymi uczuciami obecnie sprawia, że osoba taka czuje się dużo gorzej, niż gdyby nie miała takich doświadczeń. Krytyka takiej osoby przez kogoś uruchamia potężną falę cierpienia. Wzrasta w nim fala przykrego uczucia, włączają się mechanizmy uzależnienia i dochodzi do nawrotu. Poczucie skrzywdzenia służy do usprawiedliwiania picia (muszę pić, bo inaczej sobie nie poradzę, tylko przez alkohol potrafię się obronić w sytuacji, kiedy inni mnie krzywdzą). Zadaniem terapeuty jest to wykryć. Wykryć, jak to jest powiązane i oddzielić, co jest doświadczeniem z dzieciństwa, a co „pijanym myśleniem” na ten temat. W czasie terapii pogłębionej (lub DDA) są możliwości przepracowania takich kwestii. Jednak pacjent powinien wyjść z takim przekonaniem, że owszem może go poruszyć widok alkoholu, ale ma w sobie również dużo cierpienia i różne rzeczy mogą wywoływać i uaktywniać i to na dodatek może spowodować nawrót. Dołącza się nałogowa struktura, która wykorzystuje cierpienie pacjenta w taką stronę, żeby wzmocnić nałóg. Zadaniem terapeuty jest wskazanie tego pacjentowi i uczenie pacjenta, jak sobie z tym radzić.
|
169
Studium Terapii Uzależnień
Warszawa 2003